慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制及治療課件

慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制內(nèi)容介紹

心功能不全的病因、誘因慢性心力衰竭的代償機(jī)制慢性心力衰竭的失代償機(jī)制定義心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注缺乏，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和〔或〕體循環(huán)淤血的表現(xiàn)心臟收縮能力下降cardiacoutput(CO)↓靜脈淤血灌注缺乏根本病因

心肌負(fù)荷過重

缺血性心肌損害心肌炎或心肌病

心肌代謝障礙性疾病后負(fù)荷過重〔pressureload〕

瓣膜狹窄高血壓等前負(fù)荷過重〔volumeload〕

瓣膜關(guān)閉不全心內(nèi)分流原發(fā)性心肌損害誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房顫最多見治療不當(dāng)：輸液、鹽過多過快高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢、妊娠肺栓塞

換言之，任何可能引起心肌損害或加重心肌負(fù)擔(dān)的因素病理生理一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制〔主要針對前負(fù)荷增加〕2.心肌肥厚〔主要針對后負(fù)荷增加〕3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制〔心臟排血量缺乏，心房壓力增高時〕〔1〕交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)〔2〕腎素－血管緊張素系統(tǒng)〔RAS〕激活可引起心肌重塑Frank-Starling機(jī)制在一定范圍內(nèi)，心肌收縮力與心肌初長成正比增加回心血量心室舒張末期容積↑

心臟前負(fù)荷↑心肌初長度↑心收縮力↑心臟輸出量↑心衰時根本問題是心功能曲線低下，向右下偏移〔二〕心肌肥厚留神臟后負(fù)荷增高時以心肌肥厚為主要代償機(jī)制，此時心肌細(xì)胞數(shù)并不增多，以心肌纖維增多為主，繼續(xù)開展終至心肌細(xì)胞壞死。①心肌收縮力↑，克服后負(fù)荷阻力，在一定時間內(nèi)維持正常心排血量〔可無心衰病癥〕。②心肌順應(yīng)性↓，舒張功能降低，LVEDP↑客觀上已存在心功能障礙表現(xiàn)。正常心臟橫切面向心性肥厚離心性肥厚〔三〕神經(jīng)體液的代償機(jī)制心排血量〔CO〕↓時，機(jī)體神經(jīng)體液代償機(jī)制包括：1.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)心衰時血中去甲腎上腺↑〔1〕作用于心肌β受體→心肌收縮力↑、心率↑，提高心排血量?！?〕周圍血管收縮→心臟后負(fù)荷↑，心率↑→心肌氧耗量↑。2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)〔RAS〕激活當(dāng)CO↓→RAS被激活?！?〕代償作用：①心肌收縮↑，周圍血管收縮維持血壓→以保證心、腦等重要臟器的血液供給。②促進(jìn)醛固酮分泌→水、鈉潴留，總體液量↑→心臟前負(fù)荷↑→對心衰代償作用。RAS激活后心肌重構(gòu)血管緊張素Ⅱ〔ATⅡ〕及相應(yīng)增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生一系列變化，稱之為細(xì)胞和組織的重構(gòu)〔remodelling〕RAS激活后①ATⅡ使新的收縮蛋白合成↑；②細(xì)胞外醛固酮使膠原纖維↑→心肌間質(zhì)變化；③血管平滑肌細(xì)胞增生→管腔變窄，同時一氧化氮分泌↓，血管舒張受影響。這些不利因素的長期作用加重心肌損害，可導(dǎo)致心衰的惡化，促進(jìn)死亡。支持心臟泵血功能的代償機(jī)制神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活心肌肥大心肌收縮能力增強(qiáng)每搏輸出量心輸出量靜脈回心血量增加心率

心力衰竭——神經(jīng)體液的失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供給降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活心衰病癥體征加重心衰會有什么感覺?限制患者日常生活能力…臨床表現(xiàn)左心功能不全病癥：呼吸困難

勞力性呼吸困難急性肺水腫夜間陣發(fā)性呼吸困難

端坐呼吸右心功能不全1.病癥體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫

心功能分級及分期分級功能狀態(tài)分期I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

治療目的緩解病癥----糾正血流動力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水根底治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI〔ARB〕、-阻滯劑三腔起搏器、心臟移植心肌收縮力降低(心腎模式)——40-60年代——洋地黃,利尿劑心室負(fù)荷過重(心循環(huán)模式)——70-80年代——血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)——90年代——ACEI,β-阻滯劑心室重構(gòu),心室擴(kuò)張,肌細(xì)胞凋亡CHF的治療模式1.利尿劑機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的根底〔1〕唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留〔2〕能最快的緩解心衰病癥〔3〕適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的根底，但不能單獨用于心衰的治療原那么：長期小劑量維持不良反響：電解質(zhì)紊亂〔低鉀、低鈉等〕、神經(jīng)內(nèi)分泌激活〔RAAS)、低血壓、氮質(zhì)血癥利尿劑好比減輕貨車上的貨物

藥物起始劑量（日）

最大劑量（日）

作用時間袢利尿劑

丁尿胺

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪類利尿劑

氯噻嗪

氯噻酮

氫氯噻嗪

吲噠帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保鉀利尿劑

阿米洛利

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑摘自?2005年ACC/AHA?成人慢性心力衰竭診斷和治療指南?ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIACEI

激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF2.ACE抑制劑的作用機(jī)制ARB阻斷

AT1、AT2緩激肽-前列腺素-NO通路

激活RAAS通路心肌重構(gòu)無活性肽降解促進(jìn)抑制干咳除非有禁忌，所有收縮性心衰患者必須無限期、終生應(yīng)用，可明顯降低死亡率，改善心功能，小劑量開始，與β-受體阻滯劑合用病癥改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周，即使病癥無改善也可以減少疾病進(jìn)展的危險性副作用：低血壓、高鉀、CRF、咳嗽、禁忌證或慎用：CRF〔肌酐>225μmol/L〕高鉀〔>5.5mmol/L)雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠EF<40%低血壓<80mmHg

指南：ACEI是心衰治療的基石，創(chuàng)立了以抑制神經(jīng)內(nèi)分泌為根底的心衰治療新模式ARB機(jī)制：阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，抑制RAAS系統(tǒng)激活適應(yīng)證：在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，不能耐受咳嗽及有禁忌者ARBs可作為替代使用LVEF<40%、Ccr<30ml/m、BP<80mmHg者高血壓伴心肌肥厚者4.-阻滯劑

機(jī)制：抑制心衰患者交感神經(jīng)過度興奮，減慢心率，降低收縮壓，降低心率-血壓雙乘積，降低心肌耗氧量可減輕心衰病癥，降低住院率，降低死亡率適應(yīng)證：適用于慢性心功能不全，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級，LEVF:35%-40%,病情穩(wěn)定的心衰患者由小劑量開始，逐漸加量，病癥的改善常在2-3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55－60次/分副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化，不能用于急性心衰難治性心衰的治療禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯β受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小5.強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類：

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量增加腎血流量，中等劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓

多巴酚丁胺：作用于受體

米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全。正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)負(fù)性頻率負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常心臟擴(kuò)大伴房顫者最正確可改善病癥，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死緩慢性心律失?！膊B(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯〕二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒地高辛

就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑洋地黃類藥物常用制劑和用法制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時間峰效時間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎應(yīng)用本卷須知：個體化原那么以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌谜约×λ幬?-多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者

受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)

、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體

2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴(kuò)管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時主要用于AHF伴有低血壓、尿少時6.擴(kuò)管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：

擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類

擴(kuò)張動脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑

擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量缺乏，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴(kuò)管劑非藥物治療心臟起搏器再同步化治療：三腔起搏器適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有病癥的心臟不同步患者ＥＦ＜３５％；ＬＶＤ＞５５ｍｍ；ＬＢＢＢ〔QRS間期>120ms〕右房電極右室電極冠狀竇電極再同步治療帶來益處的可能機(jī)制1.改善室內(nèi)同步2.改善房室同步3.改善室間同步心臟再同步恢復(fù)