發(fā)熱待查的臨床診斷

PAGEPAGE5發(fā)熱待查的臨床診斷一、概述：1、發(fā)熱的定義：發(fā)熱（fever,pyrexia）：是指病理性體溫升高，使人體對(duì)于致病因子的一種全身性反應(yīng)。當(dāng)晨起休息時(shí)體溫超過(guò)正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1℃以上時(shí)稱為發(fā)熱。正常人體溫范圍：口腔溫度（舌下測(cè)量）36.3~37.21℃，直腸溫度（肛門(mén)測(cè)量）36.5~37.71℃2、發(fā)熱待查的定義：發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO)。（1）.發(fā)熱持續(xù)2~3周以上;（2）.體溫?cái)?shù)次超過(guò)38.5℃（3）.經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診（1周內(nèi)）。3、國(guó)外對(duì)特殊人群FUO的定義：（1）、HIV抗體陽(yáng)性病人：體溫大于38.3℃（2）、顆粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于500×106/L,體溫大于38.3℃（3）、老年患者：除病者為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO。（4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。目前，國(guó)內(nèi)經(jīng)典的FUO定義仍是最為適用的二、發(fā)熱的機(jī)制：體溫調(diào)節(jié)的調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)：各種病源微生物及其毒素、抗原抗體復(fù)合物、炎癥或某些化學(xué)物質(zhì)等外源性致熱源，通過(guò)作用于體內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱因子，間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，使體溫升高超過(guò)正常范圍。三、發(fā)熱的病因（原因）：（一）、病因分類：根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾?。喊ú《?、細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)等病原微生物感染。2、非感染性疾?。海?）腫瘤性疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤如：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實(shí)體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-結(jié)締組織疾?。撼Ｒ?jiàn)的如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織??；少見(jiàn)的有：皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Wegener肉芽腫等。（3）其他疾?。喝缢幬餆?、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。此外，不能忽視對(duì)個(gè)人既往史（疾病史、手術(shù)史、外傷史、藥物過(guò)敏史、輸血史、預(yù)防接種史等），家族史（家庭成員中有無(wú)類似疾病或特殊疾?。?、個(gè)人生活史（生活和工作的環(huán)境情況、飲食生活習(xí)慣和嗜好、寵物侍養(yǎng)和動(dòng)物接觸情況、傳染病人或類似病人接觸史等）、旅游史和冶游史等的詳細(xì)詢問(wèn)。2、發(fā)熱待查的病史線索：表1發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲(chóng)比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲(chóng)病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲(chóng)病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎3、發(fā)熱相關(guān)因素與疾病病因的關(guān)系：（1）、起病情況：一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染；典型傷寒、結(jié)核等除外。非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢。惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)（2）、熱型：①稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎②弛張熱：傷寒緩解期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱③間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌?、懿顭幔翰剪斁、菹臒幔簲⊙Y⑥馬鞍熱：登革熱⑦回歸熱：回歸熱、何杰金?、嗖灰?guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤（3）、熱程與疾病病因的關(guān)系：一般的規(guī)律是：隨著熱程時(shí)間的延長(zhǎng)，感染性疾病的可能性逐漸減少，而腫瘤性疾病及血管-結(jié)締組織性疾病的比例相對(duì)增加，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，這種趨勢(shì)也愈明顯。（4）、發(fā)熱病因與年齡、性別的關(guān)系：①6歲以下患兒，感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲，結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病開(kāi)始常見(jiàn)；14歲以上成人，感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。②女性患者，泌尿性感染、血管-結(jié)締組織疾病、膽道感染及肺外結(jié)核常見(jiàn)，明顯高于男性；而惡性腫瘤、原發(fā)性肝癌、肺結(jié)核、阿米巴肝膿腫等男性明顯多于女性。4、伴隨癥狀與體征：（1）寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見(jiàn)于多種急性疾病，如反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細(xì)菌感染播散（病原體一時(shí)侵入血流），某種并發(fā)癥的發(fā)展階段（如局限性膿腫侵入血流），寄生蟲(chóng)的自然生物學(xué)周期（如瘧疾）或腫瘤壞死液化吸收等。臨床上以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)；罕見(jiàn)：結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別（2）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。（3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等。幾種特征性皮疹：萊姆病—慢性移行性紅斑皮肌炎—淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎—皮下結(jié)節(jié)（4）淋巴結(jié)腫大：全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染，白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局灶性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等5、體格檢查的幾個(gè)要點(diǎn)和要求：養(yǎng)成全面、系統(tǒng)、反復(fù)地“從頭到腳”細(xì)致地檢查的習(xí)慣。不放過(guò)任何可疑體征；不放過(guò)任何部位；疑是感染性疾病時(shí)應(yīng)注意檢查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、氣道、膽道、尿道和外陰等；④要注意檢查容易被忽視或遺漏的淋巴結(jié)腫大、皮疹和口、咽、甲狀腺、外陰等部位；⑤需要引起重視一些重要的體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等；（二）、選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查：有針對(duì)性地應(yīng)用檢測(cè)手段和準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果有助于疾病的確診。常規(guī)檢查項(xiàng)目：血、尿、便常規(guī)，血生化、胸片、腹部B超。1、疑為感染性疾病：（1）、炎癥標(biāo)志物檢查：白細(xì)胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍(lán)蛋白；（2）、病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)PCR技術(shù)檢測(cè)等。（3）、血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測(cè)。（4）、皮內(nèi)試驗(yàn)：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗(yàn)、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗(yàn)、肺吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)、血吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)和華枝睪吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)。（5）、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線等。2、疑為腫瘤性疾病：（1）、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、X-線、PET、胃腸鋇餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。。（2）、內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等。（3）、腫瘤標(biāo)志物：①甲胎蛋白（AFP）：原發(fā)性肝癌、生殖細(xì)胞癌。②癌胚抗原（CEA）：消化道癌、肺癌、乳腺癌。③糖鏈抗原19-9（CA19-9）：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。糖鏈抗原50(CA50)：胰腺癌、膽管癌、腺化道癌。糖鏈抗原242(CA242)：胰腺癌、膽管癌、結(jié)腸癌。糖鏈抗原125(CA125)：卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、胸腹膜癌。糖鏈抗原15-3(CA15-3)：乳腺癌、卵巢癌。糖鏈抗原72-4(CA72-4)：卵巢癌、胃癌。鱗癌相關(guān)抗原(SCC)：子宮頸癌、非鱗狀上皮癌、食管癌、喉癌。前列腺特異性抗原（PSA）:前列腺癌。（4）、病理組織、細(xì)胞學(xué)檢查：①淋巴、皮膚、骨髓及其他臟器活檢。②免疫組化檢查。3、疑為血管-結(jié)締組織性疾?。海?）、抗核抗體檢查：ANA總抗體檢查①ds-DNA抗體：SLE②抗組蛋白抗體：藥物性SLE、SLE、RA。③抗SM抗體：SLE④抗U1-RNP抗體：MCTD、SLE⑤抗SS-A抗體：SS、SLE⑥抗SS-B抗體：SS、SLE⑦抗SCI-70抗體：PSS⑧抗PM-1抗體：PM、DM⑨抗JO-1抗體：PM、DM（2）、免疫學(xué)檢查：①類風(fēng)濕因子：②抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）：③免疫球蛋白：④蛋白電泳：⑤免疫復(fù)合物：⑥補(bǔ)體：4、外周血“反?！备淖兊呐R床意義：絕大多數(shù)細(xì)菌性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多；病毒性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多減少；而支原體、衣原體、立克次體等感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多正常。但在某些傳染病中外周血象卻“反?！备淖?。（1）外周血白細(xì)胞減少的細(xì)菌性感染：①傷寒；②結(jié)核；③布氏桿菌??；④某些G-桿菌敗血癥；（2）外周血白細(xì)胞增多的病毒性感染：①傳染性單核細(xì)胞增多癥；②流行性出血熱；③傳染性淋巴細(xì)胞增多癥；④流行性乙型腦炎；⑤森林腦炎；⑥狂犬病。外周血異形淋巴細(xì)胞是某些傳染病的特征性改變。外周血異形淋巴細(xì)胞的臨床意義：主要見(jiàn)于：①流行性出血熱；②傳染性單核細(xì)胞增多癥；③病毒性肝炎；④輸血后綜合癥；也可見(jiàn)于①瘧疾；②結(jié)核；③布氏桿菌?。虎軐?duì)氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反應(yīng)。（三）、診斷性治療：某些發(fā)熱待查患者雖然經(jīng)過(guò)反復(fù)考慮、細(xì)致檢查及臨床觀察，但仍不能確診，可根據(jù)最近的擬診。進(jìn)行試驗(yàn)性治療，以期達(dá)到既能驗(yàn)證診斷又能完成治療的目的。這是一種僅被列為特定條件下的一項(xiàng)診斷手段，不能濫用。1、診斷性治療的風(fēng)險(xiǎn)：（1）降低診斷性培養(yǎng)的檢出率；（2）改變感染形式而非治愈；（3）治療副反應(yīng)：激素可降低免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性率，激素可誘發(fā)感染而無(wú)炎癥征象2、診斷性治療的適應(yīng)癥：嚴(yán)格來(lái)說(shuō)診斷性治療一般只限于下列情況：（1）氯喹：用于疑為瘧疾者。（2）甲硝唑或依米?。河糜谝蔀榘⒚装透文撃[者。（3）抗結(jié)核藥：用于疑為結(jié)核病者。（4）水楊酸制劑：用于疑為風(fēng)濕熱者。（5）糖皮質(zhì)激素：用于疑為變應(yīng)性亞敗血癥等變態(tài)反應(yīng)性和膠原性疾病者。（6）萬(wàn)古霉素：用于疑為耐藥G＋球菌感染者。（7）大環(huán)內(nèi)酯類：用于疑為支原體、衣原體感染者。（8）阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）：用于疑為銅綠假單胞菌感染者。（9）鏈霉素、慶大霉素：用于疑為土拉倫斯菌（兔熱病）感染者。3、診斷性治療的原則：（1）疾病的可能性是單一的。藥物治療的機(jī)理和作用環(huán)節(jié)是明確的。所選藥物是特異的。判斷疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)是已知的和客觀的。4、介紹兩個(gè)發(fā)熱待查的診斷試驗(yàn)：萘普生試驗(yàn)：萘普生每日2次口服，每次350mg，連用3天，對(duì)腫瘤性發(fā)熱有退熱作用，并可降至正常以下；對(duì)血管-結(jié)締組織疾病可略退熱，但不能降至正常；對(duì)感染性疾病發(fā)熱無(wú)效。萘普生試驗(yàn)性治療對(duì)鑒別三種發(fā)熱類別有一定的參考意義。功能性低熱試驗(yàn)：先讓病人在發(fā)熱期間（如為午后發(fā)熱則可自14：00~22：00）每半小時(shí)測(cè)量一次體溫，并做好記錄，連續(xù)3天，以判斷其發(fā)熱由何時(shí)開(kāi)始，持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)。自第四天開(kāi)始，與發(fā)熱開(kāi)始前半小時(shí)口服阿司匹林0.5~1.0g或消炎痛25mg，繼續(xù)每半小時(shí)測(cè)量一次體溫，連續(xù)3天，以判定退熱劑有無(wú)退熱作用（使體溫降至37℃七、特別提示1、血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、異型淋巴計(jì)數(shù)等變化。2、血沉檢查特異性不強(qiáng)。3、有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查，或活檢。4、重視病原微生的涂片檢查