意識障礙的評估

意識障礙的評估第二局部第三局部第四局部第五局部第一局部1病例導入第二局部第三局部第四局部第五局部退出第一局部第一局部第二局部第三局部第四局部病史摘要：邱某，男，77歲，神志不清、鼾睡4小時。昨晚20時許病人自述勞累，立即睡下，凌晨0:10保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應，痛覺刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病第五局部病例導入該患者意識狀態(tài)如何？退出2根底回憶第二局部第三局部第四局部第五局部第一局部退出退出根底回憶意識即對環(huán)境的知覺狀態(tài)<正常>意識清晰、反響敏銳準確定向力正常何為意識？意識障礙？第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出退出意識內(nèi)容“開關系統(tǒng)”意識外界剌激大腦皮質(zhì)覺醒狀態(tài)激活維持腦干網(wǎng)狀結(jié)構各種原因〔顱腦疾病、顱外疾病〕意識障礙根底回憶第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出3新知學習第二局部第三局部第四局部第五局部第一局部退出1、意識狀態(tài)評估方法有哪些？2、意識障礙按程度可以分為哪幾種？分別有何特點？觀看思考：新知學習第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出觀察與交談痛覺試驗神經(jīng)反射痛覺試驗神經(jīng)反射觀察與交談觀察與交談新知學習一、意識狀態(tài)評估方法第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出嗜睡持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確答復以下問題和作出各種反響，反響遲鈍新知學習看看學學二、意識障礙的程度及表現(xiàn)第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出對疼痛剌激有反響深、淺反射可存在生命體征平穩(wěn)對任何剌激無反響深、淺反射消失生命體征常改變共同點：持續(xù)意識喪失任何刺激均不能喚醒無自主運動淺昏迷深昏迷新知學習看看學學二、意識障礙的程度及表現(xiàn)第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出意識障礙程度可否喚醒神經(jīng)反射輕度刺激痛覺刺激持續(xù)睡眠，易喚醒，能準確答復保持簡單精神活動，但定向力障礙有痛苦表情、肢體退縮反響強刺激可喚醒，答復不準確刺激無任何反響深、淺反射存在深、淺反射消失持續(xù)意識喪失不能喚醒無自主運動意識障礙按程度可以分為哪幾種？臨床表現(xiàn)分別有何特點？輕重試試，填一填！！昏睡意識模糊嗜睡昏迷淺深意識障礙程度可否喚醒神經(jīng)反射輕度刺激痛覺刺激嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺深持續(xù)睡眠，易喚醒，能準確答復保持簡單精神活動，但定向力障礙有痛苦表情、肢體退縮反響強刺激可喚醒，答復不準確刺激無任何反響深、淺反射存在深、淺反射消失持續(xù)意識喪失不能喚醒無自主運動意識障礙按程度可以分為哪幾種？臨床表現(xiàn)分別有何特點？輕重試試，說一說！！意識障礙程度〔動態(tài)觀察〕相關的疾病史或誘因了解既往病史、發(fā)病前后情況身體反響：測量生命體征及瞳孔變化意識障礙對機體的影響-給予各種剌激，觀察患者反響〔前述〕格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcomascale,GCS)新知學習三、護理評估要點1第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出Glasgow昏迷評分表分測3個工程，求總和，即為意識障礙程度的客觀評分評價標準正常15分-≤7分為淺昏迷；3分為深昏迷

反應得分睜眼反應

有目的和自發(fā)性睜眼聞聲睜眼疼痛剌激睜眼任何剌激無睜眼反應4321最佳運動反應

可按指令動作對疼痛剌激能定位對疼痛剌激有肢體退縮反應疼痛剌激時肢體過屈(去皮質(zhì)強直)疼痛剌激時肢體過伸(去大腦強直)對疼痛剌激無反應654321語言反應

能準確回答時間、地點、人物等定向問題能說話，但不能回答上述問題用字不當，但字意可辨言語模糊不清，字意難辨任何剌激無語言反應54321評分工程實踐GCS評分病例1病例3病例23+6+5=14分1+1+1=3分1+4+1=6分試試，評一評?。∫庾R障礙程度〔動態(tài)觀察〕相關的疾病史或誘因了解既往病史、發(fā)病前后情況身體反響：測量生命體征及瞳孔變化意識障礙對機體的影響-給予各種剌激，觀察患者反響〔前述〕格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcomascale,GCS)新知學習三、護理評估要點2第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食不能控制排便、排尿無自主運動感知能力、環(huán)境識別能力改變意識障礙易受傷害、生活處理能力改變壓瘡，肢體攣縮、畸形口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染家庭壓力相關護理診斷？新知學習三、護理評估要點3對機體的影響有哪些？相關護理診斷？第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出昏迷壓瘡口腔炎肺炎、泌尿感染不能進食，營養(yǎng)不良咳嗽反射消失小便失禁摔傷、燙傷窒息急性意識障礙清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險口腔粘膜改變完全性尿失禁有外傷的危險有誤吸的危險有感染的危險新知學習四、相關護理診斷選一選吧第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出4課堂小結(jié)、檢測第二局部第三局部第四局部第五局部第一局部退出本節(jié)課主要內(nèi)容及教學要求：1、學會意識障礙評估方法2、意識障礙的程度及判斷標準3、理解昏迷患者可能的身體反響并能提出主要相關護理診斷，為今后學習臨床護理學，對昏迷病人實施護理打下根底

課堂小結(jié)課堂檢測第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出課堂小結(jié)課堂檢測填空：1、意識障礙由輕到重可分為〔〕〔〕〔〕〔〕四種。嗜睡意識模糊昏睡昏迷第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出1、以下哪項對區(qū)別昏睡與昏迷最有價值〔〕A.疼痛刺激防御反響B(tài).生命體征C.吞咽反響D.聲、光刺激反響E.是否能被喚醒課堂小結(jié)課堂檢測C第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出2、神志完全喪失，呼之不應，深淺反射均消失，考慮為〔〕A.昏睡 B.意識模糊 C.淺昏迷D.深昏迷E.譫妄課堂小結(jié)課堂檢測D第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部退出病例討論病史摘要：邱某，男，77歲，神志不清、鼾睡4小時。昨晚20時許病人自述勞累，立即睡下，凌晨0:10保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，上月又復發(fā)腦中風，出現(xiàn)偏癱，經(jīng)治療后稍有減輕，生活不能自理。

體格檢查：四肢肌張力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮質(zhì)強直狀態(tài)，雙眼瞼緊閉，雙眼球向右側(cè)斜視，對光反射消失，雙瞳孔擴大，直徑2mm，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴賓斯基征及查多克征均陽性，腦膜刺激征陽性，鼾氏呼吸。頭顱CT示：左基底節(jié)區(qū)腦出血課堂小結(jié)課堂檢測1、該患者目前格拉斯哥昏迷評分為多少分？判斷其意識障礙的程度。