人工血管動靜脈內(nèi)瘺的超聲評估

人工血管動靜脈內(nèi)瘺的超聲評估人工血管動靜脈內(nèi)瘺（AVG）比自體動靜脈內(nèi)瘺更容易出現(xiàn)狹窄和血栓事件，因此更有必要進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容與AVF相似，超聲檢查是其中非常重要的部分。一、評估的頻度、范圍和內(nèi)容與AVF相似，AVG也是一種從心臟搏出、最終流回心臟的環(huán)路，評估也應(yīng)當(dāng)盡可能全面覆蓋環(huán)路的各個部分。上肢AVG超聲詳細(xì)評估的范圍應(yīng)包括AVG的流入動脈、動脈吻合口、人工血管、靜脈吻合口、流出靜脈，包括上肢超聲可探及的所有主要部位。中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)建議每個月進(jìn)行AVG的超聲評估，能做到這個頻度當(dāng)然是最佳的，實際工作中，為了節(jié)約醫(yī)療成本以及便利患者，可考慮酌情適當(dāng)增加評估間隔。本人經(jīng)驗，AVG建立后1月時作第一次超聲評估，隨后一般每3-6個月評估一次，可以考慮個體化的隨訪間隔，主要依據(jù)患者AVG當(dāng)下的情況以及既往發(fā)生事件的情況來制定下一次隨訪的時間，如果AVG情況良好（比如狹窄不明顯或輕微、血流量充足）可適當(dāng)再延長時間間隔（比如4-6個月），如果情況不佳可縮短間隔（比如1-2個月）。AVG超聲評估的內(nèi)容主要包括AVG的形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)，前者主要包括血管的走行、管徑等方面，后者主要包括阻力指數(shù)、血流量等方面。二、動脈的評估1.掃查范圍AVG動脈評估的范圍與AVF相似，一般從腋動脈或者肱動脈上段開始直到動脈吻合口。如果遠(yuǎn)端肢體存在缺血征象，應(yīng)對吻合口遠(yuǎn)端的動脈進(jìn)行評估。如果是簡易評估，至少應(yīng)當(dāng)對動脈吻合口附近的近端動脈進(jìn)行評估。2.掃查方法與AVF相似，掃查從近心側(cè)開始向遠(yuǎn)心側(cè)掃查，即順血流方向掃查，縱切面和橫切面結(jié)合，進(jìn)行多角度觀察，二維與彩色多普勒結(jié)合。3.內(nèi)徑的測量與AVF相似，應(yīng)當(dāng)先動脈的整體進(jìn)行觀察后再選取一定部位進(jìn)行測量。如果AVG的供血動脈為肱動脈，則選取動脈吻合口近心端的肱動脈進(jìn)行測量，如果供血動脈為橈動脈或尺動脈，則需要測量動脈吻合口近心端附近的橈動脈或尺動脈的內(nèi)徑，同時最好也測量肱動脈內(nèi)徑。動脈內(nèi)徑4.動脈壁的評估AVG動脈壁的評估內(nèi)容和方法與AVF相似。5.血流動力學(xué)評估可利用脈沖多普勒(PW)評估動脈吻合口近心端動脈的PSV、RI和血流量，其血流量與AVG的自然血流量相近。6.狹窄的識別和評估AVG動脈狹窄的識別和評估方法與AVF相似。三、動脈吻合口的評估AVG動脈吻合口就是人工血管端口與動脈縫合的部位，由于人工血管壁在超聲上一般呈“明-暗-明”三層結(jié)構(gòu)，較容易識別，且人工血管不會發(fā)育，其與動脈形成的端側(cè)吻合口形態(tài)較為穩(wěn)定，在超聲上較容易識別。動脈吻合口內(nèi)徑-人工血管切面動脈吻合口內(nèi)徑-動脈切面識別動脈吻合口時，可采取動脈縱切面，使吻合口附近的近心端動脈和遠(yuǎn)心端動脈基本處于同一個平面內(nèi)時，調(diào)整切面尋找動脈前壁的缺口以及與之吻合的人工血管端，這就是吻合口部位，找到這個缺口的最大處進(jìn)行測量，將其作為動脈吻合口的內(nèi)徑。也可采取人工血管為主的縱切面，可觀察到人工血管與動脈接合的部位進(jìn)行測量。在測量前需要進(jìn)行彩色血流檢查以觀察實際吻合口的大小，有時由于低回聲的內(nèi)膜增生，二維測量時未能識別，測量的吻合口內(nèi)徑會大于實際口徑。四、人工血管段評估1、人工血管的識別人工血管的識別是基于對人工血管壁的識別，完整的人工血管壁在超聲下呈現(xiàn)“明-暗-明”三層結(jié)構(gòu)，對于含有硅膠夾層的即穿型人工血管，這三層結(jié)構(gòu)更加明顯。2.人工血管壁的評估人工血管壁的評估主要包括人工血管壁的完整性、管壁的厚度、管壁塌陷度。（1）完整性：主要與穿刺有關(guān)，穿刺較多的部位人工血管壁的三層結(jié)構(gòu)會變得不清楚，反復(fù)區(qū)域穿刺后人工血管壁會出現(xiàn)缺損，嚴(yán)重者會出現(xiàn)假性血管瘤，表現(xiàn)為局部具有搏動感的瘤樣隆起，瘤體外側(cè)僅為皮下組織，無人工血管壁結(jié)構(gòu)，彩色多普勒可見內(nèi)部血流信號，有時伴附壁血栓形成。對于假性血管瘤應(yīng)測量血管破口的大小以、瘤體的直徑以及皮下組織的厚度。（2）管壁厚度：人工血管本體的厚度一般是恒定的，所謂壁發(fā)生增厚，主要是人工血管內(nèi)壁附著的“內(nèi)膜”增厚，人工血管壁內(nèi)壁上附著的膜樣結(jié)構(gòu)并非真正的內(nèi)膜，缺乏完整的內(nèi)皮細(xì)胞層附著，可稱之為“假內(nèi)膜”。假內(nèi)膜會出現(xiàn)增厚，尤其是在穿刺部位，偶爾非穿刺部位也會出現(xiàn)。在動、靜脈吻合口部位，血管真性內(nèi)膜會沿人工血管長入數(shù)毫米到一厘米左右的距離，過度增生也會出現(xiàn)管壁增厚。內(nèi)膜或假內(nèi)膜增生表現(xiàn)為人工血管壁上附著中、低回聲信號，以前壁多見，形態(tài)可均質(zhì)呈膜狀，也可不規(guī)則，發(fā)生鈣化時回聲增強(qiáng)，相應(yīng)管腔減小。對于增厚的管壁，應(yīng)當(dāng)測量內(nèi)膜或假內(nèi)膜的厚度以及范圍，有時內(nèi)膜或假內(nèi)膜的回聲較低，應(yīng)調(diào)整增益或結(jié)合彩色多普勒仔細(xì)觀察。人工血管“假內(nèi)膜”增生（3）管壁塌陷度：人工血管壁有一定的支撐力，在血管充盈的狀況下，管腔截面通常近似圓形。在一些因素的影響下，人工血管壁也會出現(xiàn)塌陷，表現(xiàn)為管壁內(nèi)凹，管腔變小。一些可能的因素包括周圍組織的攣縮、外來的壓迫、反復(fù)穿刺導(dǎo)致人工血管薄弱等。超聲下表現(xiàn)為人工血管壁不同程度和范圍的內(nèi)陷，以前壁內(nèi)陷常見。人工血管壁塌陷（4）管壁夾層：對于管壁由多層材料粘合而成的人工血管（比如帶硅膠層的即穿型人工血管），在一定條件下各層材料之間可能出現(xiàn)分層，表現(xiàn)為管壁結(jié)構(gòu)出現(xiàn)解離，管壁內(nèi)出現(xiàn)低回聲或中等回聲的夾層結(jié)構(gòu)，其中可為血液或血凝塊，管壁的管腔面內(nèi)凸，管腔面積減小。3.管腔的評估人工血管管腔的評估是建立在管壁評估的基礎(chǔ)上。（1）正常管腔內(nèi)徑：在不太穿刺的人工血管段選擇管壁光整、假內(nèi)膜增生不明顯的部位進(jìn)行內(nèi)徑測量，測量方法與自體血管相似，需注意應(yīng)選取人工血管內(nèi)壁部位。一般而言，直徑6mm的PTFE人工血管植入體內(nèi)后，內(nèi)徑會略低于6mm，這可能與PTFE在體內(nèi)吸收液體發(fā)生膨脹有關(guān)，本人經(jīng)驗，對于6mm均一口徑的人工血管而言，植入機(jī)體后實際內(nèi)徑在5.0mm以上可以認(rèn)為基本是正常的。對于錐形的人工血管，還需測量動脈吻合口附近這一段錐形部位的內(nèi)徑。人工血管內(nèi)徑（2）狹窄的檢出和測量：管壁增厚、塌陷均可導(dǎo)致管腔減小而形成狹窄。應(yīng)當(dāng)結(jié)合二維和彩色多普勒進(jìn)行狹窄的檢出。二維也需結(jié)合縱、橫切面，因為有時候假內(nèi)膜增生是在側(cè)壁上。使用合適標(biāo)尺的彩色多普勒可以較快速的篩查狹窄，如果發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)局部彩色信號充盈缺損、彩色流體變細(xì)、出現(xiàn)高亮度信號、彩色反轉(zhuǎn)的信號或者五彩相嵌的湍流信號，均可能提示狹窄的存在，然后再進(jìn)行二維的觀察，這是本人常用的掃查模式。狹窄的認(rèn)定一般以2.5mm為界值（參考《2011updateJSDTGuidelinesofVascularAccessConstructionandRepairforChronicHemodialysis》），但低于3mm的內(nèi)徑有時也可能需要處理，尤其是在穿刺部位，這些部位的狹窄隨著反復(fù)穿刺和按壓止血可能在短時間內(nèi)進(jìn)展。狹窄的測量需包括狹窄的內(nèi)徑、長度以及局部內(nèi)膜或假內(nèi)膜的厚度。狹窄部位的描述可以為在那一側(cè)人工血管（動脈側(cè)或靜脈側(cè)、橈側(cè)或尺側(cè)）上、距離動脈或靜脈吻合口多少距離。（3)人工血管-自體靜脈瘺形成：這是AVG少見的并發(fā)癥，形成的主要機(jī)制是在透析穿刺時穿刺針貫穿了相鄰的自體靜脈和人工血管，拔針后兩者之間的破口不能閉合，形成瘺道。五.靜脈吻合口的評估AVG靜脈吻合口就是人工血管端口與自體靜脈縫合的部位，通常是一個與人工血管呈一定角度的楔形平面。吻合平面及兩側(cè)的血管可共同稱之為靜脈吻合口區(qū)域。吻合口的大小：吻合口大小如果能用面積來表示當(dāng)然是最準(zhǔn)確的，但實際工作中并不方便，最常用的還是測量吻合口的長徑，測量方法為縱切面顯示靜脈吻合口的人工血管部分，顯示人工血管吻合時修剪楔形面的近角和遠(yuǎn)角，找到這兩點的最大距離進(jìn)行測量，即為吻合口長徑。靜脈吻合口長徑2.人工血管-自體靜脈接合部大小：人工血管楔形面遠(yuǎn)角是人工血管和自體靜脈連接的移行部位，是人工血管內(nèi)血流流入靜脈流出道的“閘口”部位，也是狹窄較容易發(fā)生的部位，所以可以考慮對這個部位的靜脈內(nèi)徑進(jìn)行關(guān)注和測量。“結(jié)合部”內(nèi)徑（黃虛線）3.吻合口區(qū)域人工血管內(nèi)徑：該部位的人工血管可能會有靜脈內(nèi)膜長入，需注意其管腔大小，應(yīng)結(jié)合彩色多普勒觀察。六、靜脈流出道的評估靜脈流出道是AVG容易出現(xiàn)狹窄的部位，是評估的重點。評估的范圍靜脈流出道指的是AVG靜脈吻合口后直到右心房之間的所有靜脈，超聲應(yīng)盡可能評估上肢可及的部分，根據(jù)吻合靜脈的不同有所差別，對于貴要靜脈或肱靜脈為流出道的要評估到腋靜脈，對于頭靜脈為流出道的需要評估到頭靜脈弓。有條件可評估部分鎖骨下靜脈。對于吻合口遠(yuǎn)心端的靜脈有時也需要評估，尤其是管徑較粗、側(cè)枝回流較豐富時。2、流出道的走行與人工血管連接的靜脈并非都是單一的，有時存在多個流出道，這有助于降低回流阻力，比如吻合在肘部靜脈的AVG，可能有頭靜脈、肘正中靜脈、穿靜脈多個流出道。即使吻合在單一靜脈上，靜脈流出道主干可能通過側(cè)枝與其他靜脈相通，比如上臂貴要靜脈與肱靜脈有側(cè)枝相通。不要忽視吻合口遠(yuǎn)心端的靜脈，有時它存在著向心回流的側(cè)支。橫切面掃查有助于發(fā)現(xiàn)這些走行的存在。3、正常管徑的測量靜脈流出道的內(nèi)徑并非完全均一，可選取較普遍的、有代表性的一個或多個部位進(jìn)行測量，從而在一定程度上反映靜脈流出道的大小。對于一些特殊部位（比如頭靜脈弓）也需要進(jìn)行測量。流出道正常內(nèi)徑4、狹窄的檢出和測量狹窄的檢出和測量方法與AVF相似，需要結(jié)合二維和彩色多普勒進(jìn)行多切面掃查，PSVR也有助于狹窄的診斷。當(dāng)上肢可掃查段靜脈內(nèi)存在高壓表現(xiàn)時，比如擴(kuò)張明顯但不易壓癟、阻力指數(shù)較高而流速較低，應(yīng)懷疑更近心端的靜脈流出道存在問題，應(yīng)考慮進(jìn)行DSA或CTA檢查。靜脈流出道主干內(nèi)徑小于周圍正常血管的50%且有臨床癥狀可考慮為狹窄，絕對內(nèi)徑常小于2.5mm（參考《2011updateJSDTGuidelinesofVascularAccessConstructionandRepairforChronicHemodialysis》）。有的嚴(yán)重狹窄可能發(fā)展為慢性完全閉塞病變（CTO），尤其是失于隨訪患者。的對于狹窄需要描述部位，描述的方法可以參考AVF，可以以靜脈吻合口為參照，確定狹窄與其之間的距離，另外需描述狹窄的內(nèi)徑、長度以及血管壁厚度。5.流出道靜脈的血流阻力評估靜脈流出道的血流阻力主要是為了發(fā)現(xiàn)更加下游或者更靠近中心靜脈部位的狹窄，因為這些部位不易被超聲直接評估。評估時可注意靜脈流出道的擴(kuò)張度、是否易被探頭壓癟以及阻力指數(shù)。提示可能存在下游靜脈狹窄的征象：靜脈擴(kuò)張明顯且搏動感強(qiáng)、不易被探頭壓癟，阻力指數(shù)升高。靜脈流出道阻力指數(shù)目前尚無明確的正常范圍，根據(jù)本人經(jīng)驗，如果其在動態(tài)觀察中明顯升高，對下游狹窄有一定的提示意義。七、AVG內(nèi)瘺血流量的評估AVG血流量評估的意義和方法與AVF相似。測量的位點可以在吻合口近心端的肢體主干動脈，上肢主要為肱動脈；也可以在人工血管