綜述頭暈眩暈的病因診斷

綜述：頭暈（眩暈）的病因診療臨床誤診誤診

-04-23

發(fā)表評(píng)論(11人參加)

分享?頭暈（\o""眩暈）是門(mén)急診患者最常見(jiàn)的主訴。歐洲的一項(xiàng)研究報(bào)道，普通人群中有約30%的人有過(guò)中重度的頭暈癥狀，其中25%為眩暈。我國(guó)的研究報(bào)道，10歲以上人群眩暈癥的總體患病率為4.1%，頭暈（眩暈）是65歲以上人群就診的重要因素。頭暈（眩暈）癥狀含有主觀性和非特異性的特點(diǎn)，患者主觀感覺(jué)體現(xiàn)不一，醫(yī)生很難獲得客觀、有價(jià)值的信息。其病因可能涉及耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普通內(nèi)科、骨科等多學(xué)科?；诜茄C證據(jù)的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，頭暈（眩暈）的重要病由于頸椎病、腦供血局限性，國(guó)外大量有關(guān)頭暈（眩暈）病因的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)上述兩種疾病并不是頭暈（眩暈）的重要病因。造成這種狀況的因素為：大部分臨床醫(yī)生不理解與頭暈（眩暈）有關(guān)的前庭解剖學(xué)及前庭病理生理學(xué)知識(shí)，不理解國(guó)外大量的有關(guān)頭暈（眩暈）病因?qū)W的循證證據(jù)，對(duì)于主訴為頭暈（眩暈）的患者，缺少具體的病史詢(xún)問(wèn)和查體，特別是有關(guān)前庭功效的有關(guān)檢查，而是基于傳統(tǒng)的病因?qū)W觀念，進(jìn)行頸椎影像學(xué)、頭顱影像學(xué)及經(jīng)顱多普勒等血管構(gòu)造學(xué)檢查，并錯(cuò)誤地將醫(yī)技檢查成果與頭暈（眩暈）的病因有關(guān)聯(lián)。本文從循證醫(yī)學(xué)的角度就頭暈（眩暈）的病因診療進(jìn)行綜述。

一、頭暈（眩暈）的概念

1972年，Drachman和Hart將頭暈（眩暈）定義為非特異性的一組癥狀。根據(jù)癥狀性質(zhì)和可能的病因?qū)W線索分為下列4種：①眩暈（vertigo）：患者睜眼感到天旋地轉(zhuǎn)，閉目舒適’常伴惡心及嘔吐，是三維空間的視空間障礙，常見(jiàn)于外周前庭疾病，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病。②失衡（imbalance/disequiliblium/unsteadiness）：患者感到走路不穩(wěn)，感覺(jué)有“踩棉花感”，常于站立和行走時(shí)出現(xiàn)，是平衡障礙，多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)，常見(jiàn)于深感覺(jué)障礙、周邊神經(jīng)疾病、共濟(jì)失調(diào)、視覺(jué)障礙、神經(jīng)變性性疾病、雙側(cè)前庭病變等。③暈厥前（presyncope/nearfaint）：患者感到眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)、要摔倒的感覺(jué)，可伴有出冷汗、心悸，多由心血管疾病引發(fā)，常見(jiàn)于低血壓、嚴(yán)重心律失常、低血糖、貧血等。④非特異性頭重腳輕（light-headness/woozy/giddy）：患者主訴為頭昏或頭沉，常見(jiàn)于精神因素、急性前庭疾病恢復(fù)期、內(nèi)科疾病或藥品有關(guān)。含有上述癥狀的患者都能夠頭暈（眩暈）為主訴，卻可能含有不同的病因。頭暈（眩暈）是一種臨床綜合征而非某一種疾病，1972年的概念分類(lèi)將頭暈（眩暈）按照主訴癥狀的性質(zhì)分為4個(gè)層次，避免了主訴的主觀性和非特異性，提供了病因?qū)W線索，歷經(jīng)40余年，通過(guò)臨床實(shí)踐檢查，被主流學(xué)術(shù)界承認(rèn)。

Barany協(xié)會(huì)提出了首個(gè)前庭癥狀國(guó)際分類(lèi)共識(shí)，該分類(lèi)把前庭癥狀分為頭暈、眩暈、前庭視覺(jué)癥狀和姿勢(shì)性癥狀4類(lèi)。此分類(lèi)屬于單純的前庭癥狀分類(lèi)，非前庭疾病專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生很難鑒別上述癥狀，且此分類(lèi)并不含有病因?qū)W線索，鑒于其專(zhuān)業(yè)的局限性和臨床的不易操作性，此分類(lèi)并未得到非前庭疾病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的承認(rèn)和推廣。對(duì)于主訴為頭暈（眩暈）的患者，在詢(xún)問(wèn)病史的過(guò)程中，首先對(duì)患者進(jìn)行上述癥狀界定，從而獲得病因?qū)W的線索，是明確診療的前提。

二、頭暈（眩暈）的病因

國(guó)外學(xué)者進(jìn)行了諸多有關(guān)頭暈（眩暈）病因的流行病學(xué)研究。1989年125例急診頭暈（眩暈）患者的病因診療分析研究顯示，以頭暈（眩暈）為主訴就診的急診患者前3位的病因分別是前庭周邊疾病、心血管病變和不明因素，分別占43%、21%、10%。200例神經(jīng)內(nèi)科頭暈門(mén)診患者的病因診療分析研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診頭暈患者前3位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、精神因素或心源性因素、偏頭痛，分別占61%、40%、14%。Brandt專(zhuān)家對(duì)神經(jīng)科門(mén)診5353例頭暈患者的病因進(jìn)行診療分析，位于前4位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、驚恐發(fā)作、前庭中樞性眩暈及偏頭痛。我國(guó)學(xué)者戚曉昆專(zhuān)家對(duì)367例神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診頭暈（眩暈）患者的病因進(jìn)行分析，位于前3位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、后循環(huán)缺血及偏頭痛，分別占59.7%、17.7%、8.4%。以上研究提示良性陣發(fā)性位置性眩暈是頭暈（眩暈）患者的重要病因，但患者就診于不同的科室，病因?qū)W研究的成果仍存在差別。

為此國(guó)外學(xué)者對(duì)就診不同單位的患者進(jìn)行了研究。加拿大多倫多大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科-耳鼻咽喉科聯(lián)合頭暈（眩暈）門(mén)診對(duì)812例頭暈（眩暈）患者進(jìn)行研究，周邊性病因、中樞性病因、精神因素、多病因、不明因素分別占64.7%、8.2%、9.0%、4.9%、13.3%，其中周邊性病因中良性陣發(fā)性位置性眩暈約占42%，中樞性病因中血管因素僅占3%。Kroanke等對(duì)Med-line數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)頭暈（眩暈）患者的病因分析的文獻(xiàn)（12篇）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)定，其中涉及全科門(mén)診、專(zhuān)病門(mén)診及急診患者共4536例，成果顯示，前庭周邊性病因、前庭中樞性病因、精神心理因素、其它病因、不明病因分別占44%、11%、16%、26%、13%。在前庭周邊性病因中，良性陣發(fā)性位置性眩暈約占16%，前庭神經(jīng)炎約占9%，梅尼埃病約占5%。對(duì)比全科門(mén)診和專(zhuān)病門(mén)診就診患者的病因，前庭周邊性病因均是最常見(jiàn)的病因，分別占44%和46%；精神心理因素也不少見(jiàn)，分別占21%和20%；前庭中樞性病因最少，分別占9%和7%。作者得出結(jié)論：頭暈（眩暈）病因復(fù)雜，涉及前庭周邊、前庭中樞及精神因素等。其中前庭周邊性病因約占50%，另首先為精神因素，兩者約占頭暈病因的70%；前庭中樞性因素較少見(jiàn)，約占10%；嚴(yán)重的病因相對(duì)少見(jiàn)，其中卒中為6%，心律失常為1.5%，腦腫瘤<1%。此系統(tǒng)評(píng)定與Brandt專(zhuān)家的研究成果相近，這與我國(guó)大部分醫(yī)生經(jīng)常將頭暈（眩暈）的病因歸結(jié)為頸椎病和腦供血局限性的臨床現(xiàn)狀明顯不符。

基于上述大量頭暈（眩暈）病因的流行病學(xué)研究和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)主訴為頭暈的患者約有50%為眩暈。眩暈的重要病由于前庭周邊性疾病，占70%?80%，其中良性陣發(fā)性位置性眩暈約占50%，前庭神經(jīng)炎占15%?25%，梅尼埃病占5%~10%，上述3種疾病是前庭周邊性眩暈的重要病因。前庭中樞性疾病約占眩暈病因的20%~30%，病種較多，每一種疾病所占的比例較少，其中涉及血管性、神經(jīng)系統(tǒng)退行性及變性性疾病，脫髓鞘，腫瘤，感染，外傷等。對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)疾病病史，癥狀發(fā)作不伴有小腦、腦干及其它前庭疾病體現(xiàn)的持續(xù)性頭暈（眩暈）患者，應(yīng)進(jìn)行焦慮和抑郁等有關(guān)精神心理量表評(píng)定。認(rèn)識(shí)頭暈（眩暈）的常見(jiàn)及少見(jiàn)病因，對(duì)于臨床診療非常重要。

三、頭暈（眩暈）與頸椎病的關(guān)系

隨著年紀(jì)的增加，常規(guī)頸椎X線檢查很容易發(fā)現(xiàn)頸椎的退行性病變，大部分醫(yī)生認(rèn)為頸椎的退行性病變壓迫椎動(dòng)脈致頭暈（眩暈），并以此作為診療頸椎病及推測(cè)癥狀病因的根據(jù)。臨床診療頸椎病需同時(shí)含有3個(gè)條件：①椎間盤(pán)和椎間關(guān)節(jié)的退行性變化，這是頸椎病的病變基礎(chǔ)，是診療頸椎病的先決條件，但不能僅憑這一點(diǎn)診療頸椎??；②在椎間盤(pán)和椎間關(guān)節(jié)退行性變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)鄰近組織和構(gòu)造受累，涉及脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)受累；③與上述病理學(xué)變化一致的臨床體現(xiàn)。大多數(shù)臨床醫(yī)師往往重視通過(guò)影像學(xué)尋找退行性病變的證據(jù)，卻極少分析與否存在鄰近組織和構(gòu)造受累，極少分析鄰近組織和構(gòu)造受累與否能夠解釋患者的頭暈（眩暈）癥狀。

從解剖學(xué)角度看，椎動(dòng)脈從頸椎兩側(cè)的橫突孔穿過(guò)，而并非由椎間孔穿過(guò)。頸椎X線檢查不能顯示橫突孔，且椎間孔的退行性病變并不能代表橫突孔的退行性病變。從頸椎應(yīng)力學(xué)的角度看，只有椎間盤(pán)向橫側(cè)嚴(yán)重突出才有可能壓迫椎動(dòng)脈。國(guó)外203例椎動(dòng)脈造影研究只發(fā)現(xiàn)2例骨贅引發(fā)椎動(dòng)脈側(cè)向移位，這類(lèi)狀況的比例<1%。1986年的一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究將平均年紀(jì)為77歲的64例患者平均分為2組，研究組主訴均為頭暈（眩暈）癥狀，對(duì)照組無(wú)癥狀，兩組均行頸椎X線檢查，成果兩組的椎間隙狹窄和骨質(zhì)增生的程度差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者不認(rèn)為頸椎退行性病變?cè)斐闪祟^暈（眩暈）癥狀，不建議將頸椎X線檢查作為常規(guī)檢查。那么轉(zhuǎn)頸與否增加了頸椎壓迫椎動(dòng)脈的概率而造成頭暈（眩暈）癥狀呢？1108例含有心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的老年患者轉(zhuǎn)頸后的血管評(píng)定研究顯示，僅有5例轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)癥狀，并經(jīng)血管評(píng)定提示椎動(dòng)脈受壓，但無(wú)一例體現(xiàn)為頭暈（眩暈）。這項(xiàng)典型的循證研究提示，頸椎退行性病變?cè)斐勺祫?dòng)脈受壓，椎動(dòng)脈供血局限性造成頭暈（眩暈）癥狀并沒(méi)有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。頸椎機(jī)械性壓迫椎動(dòng)脈不是頭暈（眩暈）的重要病因，頭暈（眩暈）與轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無(wú)有關(guān)性，椎動(dòng)脈型頸椎病非常少見(jiàn)。

從解剖學(xué)的角度看，涉及小關(guān)節(jié)囊和椎間組織的頸椎周邊組織含有大量交感末梢，椎體不穩(wěn)易累及交感末梢，過(guò)伸過(guò)屈位的頸椎X線檢查能提供椎體不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù)，為交感型頸椎病提供診療根據(jù)。但診療仍需排除其它有關(guān)疾病，必要時(shí)可行硬膜外或頸交感神經(jīng)節(jié)封閉的診療性治療方法。交感神經(jīng)廣泛分布于血管、內(nèi)臟及腺體，交感神經(jīng)受累含有癥狀多、體征少及非特異性的特點(diǎn)，且現(xiàn)在無(wú)客觀的證據(jù)證明交感鏈的損害，故國(guó)際上無(wú)交感型頸椎病的概念。

四、頭暈（眩暈）與腦血管病的關(guān)系

大部分臨床醫(yī)生認(rèn)為頭暈（眩暈）是缺血性腦血管病的重要體現(xiàn)，從而推測(cè)其為頭暈（眩暈）的常見(jiàn)病因。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記（NEMC-PCR）研究407例后循環(huán)缺血患者，以頭暈（眩暈）為唯一癥狀的僅占局限性1%。這一典型的循證明驗(yàn)證明后循環(huán)缺血以腦干或小腦受累為重要臨床體現(xiàn)（構(gòu)音障礙、復(fù)視、跌倒發(fā)作或共濟(jì)失調(diào)等），而不是單純的頭暈（眩暈），缺血性腦血管病并不是頭暈（眩暈）的重要病因。后循環(huán)缺血性腦血管事件的發(fā)生還取決于顱底動(dòng)脈環(huán)的代償狀況，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作常見(jiàn)于責(zé)任椎動(dòng)脈的對(duì)側(cè)動(dòng)脈存在先天缺如或嚴(yán)重狹窄，從而無(wú)法充足代償，其動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊累及小腦前下動(dòng)脈從而造成后循環(huán)缺血。前庭動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，存在血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，可因近端動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄而出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，或因斑塊的脫落產(chǎn)生腦梗死。

前庭小腦的供血?jiǎng)用}為小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支，小腦后下動(dòng)脈來(lái)源于椎動(dòng)脈。近年有文獻(xiàn)報(bào)道，部分責(zé)任動(dòng)脈為椎動(dòng)脈的短暫性腦缺血發(fā)作（VA-TIA），其臨床癥狀為孤立性眩暈。Braun等報(bào)道了12例以孤立性眩暈為主訴的患者，9例有自發(fā)性眼震，無(wú)其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶樣體征，均被誤診為外周前庭疾病。發(fā)病后7d內(nèi)逐步出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶樣體征，MRI-DWI可見(jiàn)高信號(hào)梗死灶。以眩暈為唯一癥狀的VA-TIA常為后循環(huán)缺血性卒中的前奏，但這類(lèi)患者常含有多重血管病的危險(xiǎn)因素。查體應(yīng)注意有無(wú)平滑追蹤、掃視及前庭眼球反射（VOR）克制異常等前庭中樞體征。眼動(dòng)檢查床邊三步法（HINTS）（甩頭實(shí)驗(yàn)+凝視性眼震+眼偏斜反映）判斷中樞性損害的敏感性為100%，特異性為96%，而48h內(nèi)MRI-DWI的假陰性率為12%。

對(duì)于有多重血管病危險(xiǎn)因素的患者，孤立性眩暈特別是伴腦干、小腦受累體現(xiàn)或查體存在前庭中樞體征的患者應(yīng)行影像學(xué)檢查，避免遺漏后循環(huán)腦卒中。血管評(píng)價(jià)應(yīng)注意顱底動(dòng)脈環(huán)的代償狀況及與否累及小腦前下動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈。

五、頭暈（眩暈）的診療思路

臨床醫(yī)生在面對(duì)主訴為頭暈（眩暈）的患者時(shí)，除了考慮傳統(tǒng)的病因外，還習(xí)慣于首先鑒別癥狀是中樞性還是周邊性。周邊性前庭構(gòu)造涉及半規(guī)管、球囊、橢圓囊、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)節(jié)、前庭神經(jīng)核。前庭沖動(dòng)傳人中樞有5種去向：經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束支配眼動(dòng)肌、皮層、脊髓、延髓及小腦。在臨床實(shí)踐中，僅僅通過(guò)癥狀學(xué)很難明確界定上述解剖部位，從而鑒別頭暈（眩暈）是中樞性還是周邊性，且有些疾病可能同時(shí)累及周邊和中樞前庭構(gòu)造。這種粗略的定位并不含有病因?qū)W意義，反而使臨床醫(yī)生糾結(jié)于此，無(wú)視了臨床體現(xiàn)所含有的病因?qū)W特性，這種傳統(tǒng)的診療思路并不適合頭暈（眩暈）的病因鑒別。

對(duì)于頭暈（眩暈）的診療，在對(duì)的理解其概念、病因?qū)W及誤診因素的同時(shí)，還需掌握簡(jiǎn)潔有效的診療思路和流程。通過(guò)具體的病史詢(xún)問(wèn)、神經(jīng)系統(tǒng)及前庭功效查體獲得疾病的臨床特性，再根據(jù)獲得的疾病線索進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)技檢查，能夠使70%~80%的頭暈（眩暈）患者得到明確診療。

界定前庭癥狀的性質(zhì)是診療的前提，1972年的概念分類(lèi)避免了主訴癥狀的主觀性和非特異性，提供了病因?qū)W線索，詢(xún)問(wèn)病史應(yīng)首先界定前庭癥狀是眩暈、失衡、暈厥前或非特異性的頭昏或頭沉，適宜地采用構(gòu)造性詢(xún)問(wèn)方式可提高癥狀界定的客觀性。不同前庭疾病前庭癥狀的持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、發(fā)作頻率不同，應(yīng)明確是初次發(fā)作還是重復(fù)發(fā)作。既往史的詢(xún)問(wèn)應(yīng)涉及：高血壓、糖尿病等血管病危險(xiǎn)因素，耳部疾病，偏頭痛病史，感染史，用藥史，特別是眩暈發(fā)作與否與用藥史有時(shí)間的有關(guān)性；不同前庭疾病可能含有不同的隨著癥狀，如畏光或畏聲等偏頭痛癥狀、聽(tīng)力減退、耳悶或耳漲感、耳鳴、耳痛等。

具體的體格檢查除神經(jīng)系統(tǒng)查體外，臨床醫(yī)師往往無(wú)視了前庭功效檢查，這對(duì)于懷疑前庭周邊疾病的患者非常重要。簡(jiǎn)潔有效的前庭功效查體涉及前庭眼球反射（甩頭實(shí)驗(yàn)、搖頭實(shí)驗(yàn)）、視動(dòng)反射（掃視、平滑追蹤、V0R克制實(shí)驗(yàn)等）。應(yīng)對(duì)全部含有發(fā)作性前庭癥狀的患者行Dix-Hallpike或Roll實(shí)驗(yàn)（良性陣發(fā)性位置眩暈的誘發(fā)實(shí)驗(yàn)），以快速識(shí)別最常見(jiàn)的眩暈病因。另外，影像學(xué)檢查必須含有針對(duì)性，對(duì)于那些含有血管病危險(xiǎn)因素，且前庭癥狀發(fā)作時(shí)隨著神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的患者推薦影像學(xué)檢查。還應(yīng)理解影像學(xué)檢查的局限性和非特異性，頭顱CT對(duì)后顱窩病變的識(shí)別含有局限性，而影像學(xué)所提示的頸椎退行性病變、陳舊性或靜息梗死灶并不含有特異性。

總而言之，頭暈（眩暈）癥狀含有多病因，涉及多學(xué)科?，F(xiàn)在的首要問(wèn)題是提高臨床醫(yī)師對(duì)頭暈（眩暈）有關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平。近年國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院設(shè)立了頭暈（眩暈）診療中心，這種以專(zhuān)病中心為平臺(tái)、多學(xué)科協(xié)作的模式對(duì)于變化傳統(tǒng)的病因觀念，推動(dòng)頭暈（眩暈）有關(guān)研究的進(jìn)展起到了良好的推動(dòng)作用。戚曉昆：把握頭暈與眩暈的對(duì)的診療眩暈論壇微信

-03-23

發(fā)表評(píng)論(10人參加)

分享專(zhuān)家介紹戚曉昆專(zhuān)家

主任醫(yī)師現(xiàn)任北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診中心主任頭暈和\o""眩暈是臨床上最常見(jiàn)的癥候，是內(nèi)科門(mén)、急診就診最多的疾患之一。美國(guó)的調(diào)查研究顯示，65歲以上人群中大概有19.6%有頭暈及平衡障礙癥候。美國(guó)和英國(guó)另一項(xiàng)基于社區(qū)人群的調(diào)查頭暈發(fā)生率為21%~29%。在一項(xiàng)社區(qū)頭暈的研究中每月有頭暈發(fā)作的占51%，每天頭暈的占35%。事實(shí)上人的一生當(dāng)中都會(huì)有頭暈的感受，闡明頭暈的司空見(jiàn)慣。但眾多醫(yī)師對(duì)頭暈和眩暈的診療和認(rèn)識(shí)卻并不很清晰。特別隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，原有課本上對(duì)于頭暈和眩暈的諸多概念已通過(guò)時(shí)或不合時(shí)宜了。但是，我們的諸多講師和臨床大夫還再沿用著過(guò)去的慣性認(rèn)識(shí)與診療思路，教育著新的醫(yī)學(xué)生，診療著新病人。這就是我們常見(jiàn)到的頭暈/眩暈癥候最多使用的診療“頸性頭暈”或“頸性眩暈”、“腦供血局限性”或“椎基底動(dòng)脈供血局限性”、梅尼埃病或梅尼埃綜合征、前庭周邊性眩暈，連患者本人也會(huì)像大多數(shù)醫(yī)生同樣給自己冠以頸性頭暈/眩暈(認(rèn)為與頸椎病有關(guān))或椎基底動(dòng)脈腦供血局限性(誤覺(jué)得動(dòng)脈受壓)的診療。而這些診療與國(guó)外的頭暈/眩暈最常見(jiàn)診療相去甚遠(yuǎn)。為此，筆者結(jié)合自己的臨床實(shí)踐總結(jié)和國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)介紹頭暈、眩暈的概念與診療中存在的問(wèn)題。一、頭暈和眩暈診療中存在的問(wèn)題盡管頭暈和眩暈癥狀常見(jiàn)，但有的大夫?qū)τ陬^暈和眩暈的診療經(jīng)常比較“困惑”和“隨意”。“困惑”：確實(shí)某些頭暈有時(shí)由于患者表述不清或問(wèn)診者缺少有關(guān)經(jīng)驗(yàn)而難以診療?！半S意”：臨床大夫?qū)τ凇安∫虿磺濉钡念^暈或眩暈較隨意地予以了“腦供血局限性”、“頸性頭暈”的診療，或者干脆就以“頭暈”二字進(jìn)行癥候?qū)W診療，而不是進(jìn)一步進(jìn)行頭暈與眩暈的診療分析與思考。舉例：當(dāng)一種患者以頭部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈或眩暈為主述時(shí)，不同專(zhuān)科的醫(yī)師對(duì)其診療經(jīng)常不同，部分醫(yī)師經(jīng)常以已之見(jiàn)或從所在學(xué)科的視角片面地加以診療。有的僅僅看頸椎X線所示有骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄就考慮為頸性頭暈或頸性眩暈；有的看經(jīng)顱多普勒超聲提示某支動(dòng)脈血流速度偏快就診療動(dòng)脈狹窄或痙攣造成了腦供血局限性；有的根據(jù)單純的眩暈直接診療梅尼埃病或前庭周邊性眩暈；尚有的醫(yī)師籠統(tǒng)的以“虛”字辯證。成果，同一患者像被“盲人摸象”同樣給出諸多不同的診療，診療方法也不盡相似，而患者收效甚微，有的甚至加重病情。有的轉(zhuǎn)換性障礙型[癔病]心因性頭暈的患者被誤覺(jué)得是頸性頭暈或頸椎病，采用傳統(tǒng)的正骨或針刀治療，也會(huì)收到意想不到立竿見(jiàn)影的“奇效”，而治療師還覺(jué)得是治療得法。有的類(lèi)似患者甚至被施以頸椎手術(shù)而一言難盡。因此，應(yīng)當(dāng)理清頭暈、眩暈的概念，掌握常見(jiàn)頭暈與眩暈疾病的特點(diǎn)，避免盲目診療與治療。二、對(duì)的理解頭暈和眩暈的概念頭暈(dizziness)概念可分為下列四類(lèi)狀況：頭昏(lightheadedness)、眩暈(vertigo)、平衡不穩(wěn)(disequilibrium)、暈厥前狀態(tài)(presyncope)。這些癥狀發(fā)生在患者意識(shí)蘇醒之下。換言之，在乎識(shí)喪失時(shí)發(fā)生的暈厥、癲癇等疾病是不涉及在內(nèi)的。頭暈是總的概念，眩暈、頭昏僅僅是它的一部分。頭昏

指陣發(fā)或持續(xù)性的大腦不清晰感、頭昏頭沉、頭脹、頭部發(fā)緊感等。高血壓、精神心理因素等經(jīng)常引發(fā)頭昏體現(xiàn)。頭昏癥候有時(shí)可能屬生理過(guò)程，不一定是病理機(jī)制，如睡眠局限性、疲勞、長(zhǎng)時(shí)間加夜班等，若適時(shí)調(diào)節(jié)能夠糾正。眩暈

患者主體對(duì)靜態(tài)的周邊客體或本身位置產(chǎn)生了運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)的癥候，多為病理現(xiàn)象。經(jīng)常體現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或本身旋轉(zhuǎn)感，也可有搖晃不穩(wěn)、波浪起伏、跌落感等。如梅尼埃病、前庭疾病、耳石癥、前庭性偏頭痛、腦干病變等常發(fā)生眩暈。眩暈時(shí)普通患者不敢睜眼，常伴有惡心，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥候，有的可伴眼震、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。暈厥前狀態(tài)

指暈厥前發(fā)生的胸悶、心悸、頭昏沉、眼前發(fā)黑、乏力等癥兆。如直立性調(diào)節(jié)障礙、直立性低血壓發(fā)生時(shí)，容易出現(xiàn)暈厥前狀態(tài)。平衡不穩(wěn)

指有行動(dòng)中站立不穩(wěn)，或運(yùn)動(dòng)失調(diào)的頭暈癥候，如帕金森病、共濟(jì)失調(diào)癥、周邊神經(jīng)病等常出現(xiàn)此體現(xiàn)。因此，對(duì)于就診的頭暈患者應(yīng)當(dāng)分辨他們與否是頭暈，是頭暈中哪種分類(lèi)。固然，對(duì)于患者個(gè)體而言，在頭暈癥候發(fā)生時(shí)能夠有頭昏、眩暈、或平衡不穩(wěn)癥狀的單獨(dú)出現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)的狀況。有人把頭暈與眩暈絕對(duì)分開(kāi)事實(shí)上是不符合實(shí)際的。三、理解頭暈癥候的分類(lèi)頭暈的疾病分類(lèi)普通按非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類(lèi)來(lái)分辨。非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈

重要指由內(nèi)科系統(tǒng)疾病[如心血管疾病(血壓高低,心率失常)、血液疾病(貧血、紅細(xì)胞增多癥);內(nèi)分泌疾病]、環(huán)境變化及活動(dòng)過(guò)分[高溫,中暑,久立,過(guò)勞等]、頭部輕度外傷后綜合征、視覺(jué)疲勞及眼部肌病(如重癥肌無(wú)力、青光眼等)、五官的炎癥(口腔、副鼻竇炎)、上感及藥品影響或藥品中毒等引發(fā)。另外，也還涉及心性頭暈，如抑郁焦慮狀態(tài)、輕躁狂等。前庭系統(tǒng)疾病性頭暈

又分成中樞性及周邊性。周邊前庭系統(tǒng)疾病性頭暈重要有良性發(fā)作性位置性眩暈、美尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈涉及椎基底動(dòng)脈供血局限性、后循環(huán)缺血、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。尚有的現(xiàn)有中樞前庭受累、又有周邊前庭受累性體現(xiàn)，如偏頭痛眩暈(即偏頭痛等位癥)可有視野缺損、短暫意識(shí)含糊等中樞癥候，外周前庭檢查少數(shù)又可有單側(cè)半規(guī)管輕癱(文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率為8.1到23.8%不等)，隨著時(shí)間多數(shù)可恢復(fù)。國(guó)外最新文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)來(lái)看，頭暈常見(jiàn)病因重要良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)、偏頭痛性眩暈、精神源性頭暈、非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈、后循環(huán)缺血或腦卒中。而像美尼埃病、前庭神經(jīng)(元)炎、或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)等屬于較少見(jiàn)的頭暈狀況，頸性頭暈國(guó)外越來(lái)越少提及，并且也拚棄所謂的頸交感性眩暈的概念，普通頸性頭暈多指頸椎過(guò)分屈伸損傷或頸部外傷所致的狀況。由于國(guó)內(nèi)患者就診相對(duì)限制較少，因此，相稱(chēng)多的后循環(huán)缺血及高血壓病所致的頭暈患者不通過(guò)初級(jí)診療中心，