急性心肌梗死的研究進(jìn)展

急性心肌梗死的研究進(jìn)展迄今，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┎粌H是當(dāng)代威脅全球人類生命健康的疾病之一，是造成人類死亡的首要病因，也是包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。據(jù)2006年世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全球每年心血管疾病死亡達(dá)1670萬(wàn)人，冠心病死亡720萬(wàn)人，占心血管疾病死亡人數(shù)的43.1%，其中大部分人死于急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）。1定義心肌梗死是心肌缺血性壞死，為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。2病因1.1吸煙流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)吸煙是青年人AMI的首要危險(xiǎn)因素。吸煙能夠直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞及破壞內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)系統(tǒng)。香煙中的尼古丁可引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)舒張因子（EDRF）釋放減少、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、血小板集聚性增加，尼古丁和一氧化碳還可刺激交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，增加游離脂肪酸，導(dǎo)致甘油三酯升高。一氧化碳還能使低密度脂蛋白氧化產(chǎn)生有害的氧自由基，使血管舒張功能受損，引發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣或炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊破裂或血栓形成，發(fā)生AMI。、1.2高血壓高血壓是青年人AMI的主要危險(xiǎn)因素之一，高血壓可通過(guò)氧化應(yīng)激、破壞血管內(nèi)皮功能、炎癥反應(yīng)等途徑加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。在Framingham心臟研究中，甚至血壓正常高限者（收縮壓130～139mmHg，和/或舒張壓85～89mmHg）同較低水平血壓者相比，心血管疾病發(fā)病率增加2倍。1.3血脂異常血脂異?？纱龠M(jìn)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，巨噬細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞通過(guò)清道夫受體，大量吞噬氧化的低密度脂蛋白（LDL）顆粒，造成其胞漿內(nèi)充滿了膽固醇顆粒，變成泡沫細(xì)胞，發(fā)生脂質(zhì)沉積。日久則形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，當(dāng)斑塊不穩(wěn)定發(fā)生破裂并發(fā)血栓形成導(dǎo)致管腔完全或不完全堵塞，從而發(fā)生AMI。LDL水平升高是心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素，與心肌梗死死亡率呈正相關(guān)；高密度脂蛋白（HDL）與心肌梗死危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)，HDL水平高時(shí)具有保護(hù)性，水平低則增加心肌梗死的危險(xiǎn)性。1.4糖尿病及代謝綜合征冠心病是糖尿病最常見的并發(fā)癥。糖尿病可引起血脂代謝異常、血管內(nèi)皮損傷、高凝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等，可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。代謝綜合征是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群。有代謝綜合征者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)代謝綜合征者的2倍。1.5冠心病家族史心血管疾病陽(yáng)性家族史是青年人AMI的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。46歲前發(fā)生AMI的患者，其同胞發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性增加1O倍。1.6飲食與生活方式攝入高飽和脂肪酸、膽固醇、高糖和高熱量的飲食易致冠心病，特別是長(zhǎng)期食用飽和脂肪酸或動(dòng)物脂肪的人更易患冠心病。1.7炎癥近年的研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥狀態(tài)，炎癥反應(yīng)貫穿了從脂質(zhì)條紋形成到斑塊破裂的全過(guò)程。感染引起的炎癥反應(yīng)是感染促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的主要機(jī)制。1.8社會(huì)心理因素隨著生活節(jié)奏的加快，，人們面臨的壓力越來(lái)越大，工作壓力、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)、人際關(guān)系復(fù)雜化等，抑郁、焦慮、恐慌、社會(huì)孤立、A型性格等均是發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素。1.9其他因素如季節(jié)、一氧化氮（NO）的不足、低血紅素血癥、高5-羥色胺血癥、高纖維蛋白原血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因過(guò)度表達(dá)等。其他的一些危險(xiǎn)因素包括血尿酸增高、高同型半胱氨酸、雌激素缺乏、睡眠呼吸暫停綜合癥及妊娠相關(guān)蛋白A等[5]在部分人群中冠心病的發(fā)病率也居高不降。2.病變特點(diǎn)2.1青年人與老年人青年人心梗與老年人心梗病因不同。老年人以動(dòng)脈粥樣硬化為主，臨床上多支復(fù)雜病變常見。青年人除了動(dòng)脈粥樣硬化病因外還包括：冠脈炎、冠脈栓塞、冠脈痙攣、先天冠脈異常等。冠狀動(dòng)脈病變大多數(shù)為單支、局限、偏心性病變，主要為左前降支（LAD），其次為右冠狀動(dòng)脈（RCA）及回旋支（LCX）[1]。冠狀動(dòng)脈多支、彌漫及鈣化病變少見，其病變范圍及程度均輕于老年人，這與青年人冠心病病程較短，較少合并糖尿病及嚴(yán)重血脂異常有關(guān)。但冠狀動(dòng)脈急性閉塞無(wú)側(cè)支循環(huán)的建立，冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力比中老年人差。部分青年人AMI患者冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯狹窄，可能是因?yàn)榍嗄旯谛牟』颊叩墓跔顒?dòng)脈粥樣硬化斑塊主要含大量脂質(zhì)，纖維組織含量少，斑塊破裂時(shí)引起AMI，血栓又自發(fā)性溶解；另一種可能是由于血液中兒茶酚胺升高，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損，內(nèi)源性舒張因子減少，血小板釋放血栓素A2，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，引起心肌缺血。絕大多數(shù)青年心梗病人發(fā)病前無(wú)心絞痛病史，發(fā)病時(shí)多表現(xiàn)為持續(xù)劇烈胸骨后疼痛或典型心絞痛，病情迅速進(jìn)展且病情危重易漏診和誤診，故死亡率高應(yīng)予以重視。老年人AMI發(fā)作前多有心絞痛病史，而AMI發(fā)作時(shí)胸痛不典型或表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部不適、惡心、嘔吐等。這是因?yàn)榍嗄耆四挲g偏低、體質(zhì)好、痛閾低，老年人隨著年齡的增長(zhǎng)痛閾增高，對(duì)痛覺(jué)不敏感[2]。青年男性AMI中吸煙、飲酒等生活方式的危險(xiǎn)因素明顯高于老年人[3]，所以良好的生活方式是青年人罹患冠心病最好的一級(jí)預(yù)防。同時(shí)年齡優(yōu)勢(shì)使青年人心梗在治療上選擇范圍廣，機(jī)會(huì)多于老年人，如溶栓、冠脈搭橋、PCA等，加之青年心梗伴隨病及并發(fā)癥較少，各臟器功能也較好，所以預(yù)后也較老年人好，早期診斷，減少漏診和誤診，對(duì)青年人心梗意義重大。2.2心電圖急性心肌梗死根據(jù)心電圖有無(wú)ST段抬高分為STEMI和NSTEMI，STEMI的發(fā)生多由于斑塊破裂形成的血栓突然中斷血流引起。冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓富含紅細(xì)胞為紅色血栓，NSTEMI的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓以富含血小板的白色血栓或紅、白混合性血栓為主，病理特點(diǎn)為粥樣斑塊破裂出血及部分血栓形成[4]。根據(jù)文獻(xiàn)，STEMI單支病變多見，A型病變?yōu)橹?，NSTEMI多支病變多見，B、C型病變?yōu)橹鱗5]。NSTEMI造影顯示80%以上嚴(yán)重狹窄病變發(fā)生率較高，發(fā)生閉塞前有較嚴(yán)重的狹窄阻塞型病變基礎(chǔ)[6]。2.3男性與女性女性AMI在絕經(jīng)前發(fā)病率明顯低于男性同齡患者，青年女性AMI低發(fā)病率彰顯雌激素對(duì)心血管強(qiáng)大的保護(hù)作用，雌激素替代療法預(yù)防圍絕經(jīng)期婦女的冠心病是近幾年的熱門話題[7]，且循證醫(yī)學(xué)支持依據(jù)在增多，但雌激素應(yīng)用的開始時(shí)間、維持時(shí)間、劑量及副作用等也是我們今后的研究方向。男性與絕經(jīng)后女性的冠心病危險(xiǎn)因素與臨床表現(xiàn)存在差異。通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查對(duì)PCI患者的冠狀動(dòng)脈狀況進(jìn)分析，女性無(wú)論選擇何種手術(shù)方式，其冠狀動(dòng)脈病變多樣化[8]。絕經(jīng)期后女性發(fā)病的危險(xiǎn)因素以高血脂、高血壓、有冠心病早發(fā)的陽(yáng)性家族史及合并其他引起內(nèi)分泌紊亂的疾病為主，往往有緊張、勞累等明確誘因，但誘因明確的比例仍低于青年男性。而男性吸煙和血運(yùn)重建史明顯多于女性，女性冠心病患者高血壓、血脂異常、糖尿危險(xiǎn)因素更多，基線特征更復(fù)雜.國(guó)內(nèi)有研究表明：急性心肌梗死的特點(diǎn)是男性與女性均以3支血管病變?yōu)橹?，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性心肌梗死患者女性雙支病變明顯少于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]?？傊?，對(duì)于AMI患者，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌，尤其是盡早應(yīng)用再灌注治療方法，進(jìn)一步改善近期及遠(yuǎn)期臨床預(yù)后參考文獻(xiàn)：[1]郭玉軍，趙曉赟，殷雅琴.青年心肌梗死發(fā)病特點(diǎn)及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析.臨床薈萃，2006，21：178—180[2]喻學(xué)剛，陳傳榮.老年和青年急性心肌梗死患者臨床及冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)對(duì)比分析[J].臨床心血管病雜志，1997，13（5）：281-283.[3]李楠2003-11-12《中國(guó)臨床醫(yī)生》2004年第32卷第5期[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.[5]鐘光珍，那開憲.ACC/AHA不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南（2007年修訂版）解讀[J].ChineseJournalforClinicians，2008，36（9）：77-78.[6]薛亞軍，呂吉元，范春雨，等.急性非ST段抬高心肌梗死冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)的比較[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4（8）：665-666.[7]MansonJE，AllisonMA，RossouwJE，etal