牙冠延長(zhǎng)術(shù)中牙周問題的研究進(jìn)展

牙冠延長(zhǎng)術(shù)中牙周問題的研究進(jìn)展

1牙嘴唇切除術(shù)的原則牙冠幅形手術(shù)的原理是基于牙齦的生物學(xué)寬度。通常將齦溝底與牙槽嵴頂之間的恒定距離稱為生物學(xué)寬度,約為2.04mm,它的建立與穩(wěn)定是保證牙周組織健康的關(guān)鍵。單純的牙齦切除術(shù)只是把增生覆蓋于牙根斷面上的牙齦去除了,但不能恢復(fù)生物學(xué)寬度中的骨嵴頂上方的結(jié)締組織和結(jié)合上皮的附著位置,冠修復(fù)后如果冠邊緣侵犯了生物學(xué)寬度,作為一種保護(hù)機(jī)制,機(jī)體以骨吸收和牙齦增生的方式試圖重建,這樣將會(huì)導(dǎo)致慢性炎癥的長(zhǎng)期存在。牙冠延長(zhǎng)術(shù)通過手術(shù)的方法,降低齦緣的位置,去除相應(yīng)的牙槽骨,延長(zhǎng)過短的臨床牙冠,有利于修復(fù)或解決前牙美觀問題。2牙冠延長(zhǎng)術(shù)前牙的一般原則牙冠延長(zhǎng)術(shù)的適應(yīng)證主要有2個(gè)方面:第一,修復(fù)需要。過短的臨床牙冠不能提供足夠的固位力,因此需要通過手術(shù)延長(zhǎng)牙冠。一方面形成牙本質(zhì)肩領(lǐng)以提高修復(fù)體固位及抗折性;另一方面避免冠邊緣過于伸至齦下而侵犯生物學(xué)寬度。第二,美學(xué)需要。全部或個(gè)別前牙牙冠過短、長(zhǎng)寬比不協(xié)調(diào);微笑時(shí)外露牙齦過多,Cunliffe認(rèn)為牙齦暴露不大于1mm是適宜的;中切牙、側(cè)切牙及尖牙的齦緣位置關(guān)系不協(xié)調(diào)等。術(shù)前應(yīng)首先根據(jù)殘根在牙弓內(nèi)的位置、松動(dòng)度、牙根的形狀、術(shù)后冠根比、牙髓治療的可行性、修復(fù)空間、咬合關(guān)系、牙槽骨的高度及其他牙周狀況等因素來決定殘根是否有保留價(jià)值。其次要考慮樁核設(shè)計(jì)中的原則:樁長(zhǎng)應(yīng)≥2/3根長(zhǎng),根尖必須有≥4mm的根尖封閉區(qū),尤其要注意牙槽骨內(nèi)樁長(zhǎng)必須≥牙槽骨內(nèi)根長(zhǎng)的1/2。如有保留價(jià)值并能修復(fù),才考慮牙冠延長(zhǎng)術(shù)。殘根需經(jīng)過完善的根管治療,牙根長(zhǎng)度和形態(tài)符合修復(fù)條件,根尖無病變,患牙無松動(dòng),并接受過完善的牙周基礎(chǔ)治療,牙周狀況良好。3牙槽骨切除的必要性(1)牙齒折斷或齲損達(dá)齦下3mm以上,若為了暴露牙齒斷緣而行常規(guī)骨切除后,會(huì)出現(xiàn)冠根比嚴(yán)重不協(xié)調(diào);(2)為暴露牙齒斷緣需切除過多的牙槽骨,會(huì)導(dǎo)致患牙唇舌面的齦緣與鄰面不協(xié)調(diào)、甚至明顯地?fù)p害鄰牙者;(3)因解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(如鄰近切牙孔),無法進(jìn)行常規(guī)翻瓣去骨者;(4)多根牙去骨后如果根分叉暴露,則不易控制菌斑,導(dǎo)致牙周問題,不宜進(jìn)行手術(shù)。Dibart認(rèn)為術(shù)前牙槽嵴與根分叉之間至少有4mm的骨組織,才能保證術(shù)后根分叉不暴露;(5)患者有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病不能手術(shù)者。4手術(shù)方法4.1牙冠長(zhǎng)度的選擇和手術(shù)方法附著齦對(duì)于修復(fù)治療是非常重要的。如果修復(fù)體邊緣置于齦下或作為義齒的基牙,則附著齦的寬度至少應(yīng)有2～3mm。因?yàn)檫@些牙放置了固位裝置或者喪失了自然牙列所具有的自潔作用而更易受到損傷。Cunliffe同樣認(rèn)為至少有2～3mm的附著齦寬度才能保證牙周的健康。唇側(cè)根據(jù)附著齦寬度足夠與否設(shè)計(jì)不同的切口。附著齦寬度足夠時(shí),根據(jù)需要延長(zhǎng)的殘根的量,確定內(nèi)斜切口與齦緣的距離(圖1),鄰牙則只做溝內(nèi)切口,然后翻起全厚瓣,暴露牙槽骨3～5mm,去除頸圈軟組織和足夠的牙槽骨。修整骨外形,使成扇貝狀,齦瓣復(fù)位、縫合(圖1～4),上塞治劑。如果沒有足夠的附著齦就需要做根向復(fù)位瓣手術(shù)。不做內(nèi)斜切口而直接做溝內(nèi)切口加垂直切口,垂直切口做在鄰牙的軸角處,盡量靠近術(shù)牙,以減少術(shù)后鄰牙的牙齦退縮。然后翻起復(fù)合瓣(圖5),即在齦緣處翻起全厚瓣,在根方翻起部分厚瓣,去除足夠的骨質(zhì),修整骨外形,將齦瓣向根方推移使之剛好覆蓋在牙槽嵴上(圖6),縫合,上塞治劑。腭側(cè)黏膜是咀嚼性黏膜并且不可移動(dòng),所以不可能使腭側(cè)瓣根向移位。再者,由于腭側(cè)黏膜是厚的角化組織,因此如果采用普通的內(nèi)斜切口,很難使之準(zhǔn)確而緊密地貼附于根面和骨邊緣,術(shù)后的牙齦形態(tài)也可能不太令人滿意,形成火山口樣或厚排架式牙齦,導(dǎo)致菌斑滯留,引起牙周疾病。如果腭側(cè)組織較厚,應(yīng)該做部分厚的內(nèi)斜切口,使預(yù)備的組織瓣厚度薄而均勻,而且術(shù)后組織瓣能緊密貼附于牙面和牙槽骨。第一切口是部分厚內(nèi)斜切口(圖7),深入齦下1.5～2mm,然后夾起瓣的邊緣,使刀片平行于腭部軟組織,朝腭部中心切入直達(dá)骨面,預(yù)備薄而均勻的初始瓣(圖8)。必須小心避免穿通組織瓣或使組織瓣過薄。第二切口是溝內(nèi)切口(圖9),從齦溝底切向牙槽嵴頂,最后去除一二切口之間的軟組織(圖10)。齦瓣復(fù)位,縫合。鄰近術(shù)牙的無牙區(qū)及最后一個(gè)磨牙的遠(yuǎn)中牙槽嵴形態(tài)是應(yīng)予考慮的重要方面,此區(qū)應(yīng)該采用楔形手術(shù)以保持健康的牙周組織及良好的形態(tài)。楔形手術(shù)以方形切口和三角形切口最為常用(圖11),方形切口包括2個(gè)平行的內(nèi)斜切口和一個(gè)垂直切口。垂直切口是一個(gè)松弛切口以幫助組織瓣更好的貼合于術(shù)區(qū)。被切除的楔形組織量(2個(gè)內(nèi)斜切口之間的范圍)的多少取決于多種因素,包括軟組織的厚度,去除骨組織的量及術(shù)牙需要延長(zhǎng)的長(zhǎng)度等。牙冠延長(zhǎng)術(shù)還經(jīng)常用于改善前牙的美學(xué)效果。通常上前牙臨床冠的長(zhǎng)度應(yīng)大于寬度,長(zhǎng)寬比為1∶0.618是最理想的美觀比例。上中切牙臨床牙冠的平均長(zhǎng)度為11mm,側(cè)切牙為10.3mm,尖牙為11mm。當(dāng)上唇長(zhǎng)度適中時(shí),微笑露出上前牙及1mm左右的牙齦時(shí)最美觀。此外,上頜中切牙的齦緣應(yīng)等高且與尖牙齦緣處于同一水平,側(cè)切牙齦緣可低于中切牙和尖牙的齦緣。臨床以生物學(xué)寬度及其游離齦的高度為基準(zhǔn)決定手術(shù)方法。只有當(dāng)牙槽嵴頂距理想長(zhǎng)度的牙冠齦緣小于3mm時(shí),才需去除部分牙槽骨,使其達(dá)到3mm。4.2牙冠延長(zhǎng)術(shù)中牙體組織的長(zhǎng)度關(guān)于術(shù)中骨嵴冠方應(yīng)暴露的牙體組織的長(zhǎng)度,許多學(xué)者意見不同。從理論上計(jì)算,1mm的齦溝加上2mm的生物學(xué)寬度再加上1.5mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng),牙槽嵴冠方的牙體長(zhǎng)度應(yīng)為4.5mm,如果將來冠邊緣位于齦下0.5mm,那么也至少需要4mm。Allen認(rèn)為至少應(yīng)有3～5mm;袁宇文等認(rèn)為不同牙位術(shù)中應(yīng)暴露牙體組織的長(zhǎng)度應(yīng)該有所不同。劉樹軍等認(rèn)為對(duì)唇側(cè)骨板較薄的病例,應(yīng)考慮術(shù)后可能發(fā)生骨吸收及齦退縮,術(shù)中去骨時(shí)可適當(dāng)減少去骨量。他通過實(shí)驗(yàn)認(rèn)為2.5mm的骨嵴冠方牙體組織已經(jīng)足夠。Padbury認(rèn)為牙槽嵴頂與冠邊緣的距離至少為3mm。黃建生等認(rèn)為牙齒結(jié)構(gòu)位于牙槽嵴頂上的部分應(yīng)不少于5mm,其中2mm的結(jié)構(gòu)保證有生物學(xué)寬度的附著,1mm的結(jié)構(gòu)為齦溝深度,另外2mm以保證修復(fù)體有一定的固位力和抗力。江浩順等通過牙冠延長(zhǎng)術(shù)使患牙骨嵴頂與擬定的烤瓷修復(fù)體冠面邊緣之間分別保持3、4、5mm的距離,結(jié)果顯示4mm組在探診深度、齦溝出血指數(shù)、松動(dòng)度等方面明顯好于3mm組和5mm組(均為P<0.05)。韓蔚等也認(rèn)為術(shù)中暴露4mm牙體結(jié)構(gòu),才能獲得滿意的療效。綜上,目前大部分的臨床醫(yī)師認(rèn)為嵴頂冠方應(yīng)暴露的牙體組織至少為3～4mm。4.3術(shù)后6周時(shí)臨時(shí)冠的預(yù)防牙冠延長(zhǎng)術(shù)后的組織愈合同其他的牙周手術(shù)類似,首先是清除病變組織,繼而為牙周組織的新生、修復(fù),齦溝上皮、結(jié)合上皮及結(jié)締組織的完全愈合需要5～6周,齦緣位置基本穩(wěn)定。因此,術(shù)后6周是較理想的修復(fù)時(shí)期。若涉及美容修復(fù),可適當(dāng)延長(zhǎng)至術(shù)后2個(gè)月。殷麗珺認(rèn)為牙冠延長(zhǎng)術(shù)后的修復(fù)不僅要求對(duì)功能有所恢復(fù),而且對(duì)美觀方面需多加重視,特別是在前牙的唇頰側(cè)。在過早修復(fù)的情況下,存在將來發(fā)生齦退縮的風(fēng)險(xiǎn),會(huì)導(dǎo)致修復(fù)體頸緣線的暴露,從而影響到美觀,還會(huì)產(chǎn)生根面繼發(fā)齲。因此有學(xué)者建議最好在術(shù)后1～2周時(shí)先戴臨時(shí)冠,永久性修復(fù)最好在術(shù)后6周以后開始。楊俊等認(rèn)為,在烤瓷備牙中一并行牙冠延長(zhǎng)術(shù),對(duì)牙齦美觀效果和牙齦健康的長(zhǎng)期效果,與傳統(tǒng)的牙冠延長(zhǎng)術(shù)后再行烤瓷備牙的方法相比無明顯差異。Ziada等認(rèn)為包含骨切除的牙冠延長(zhǎng)術(shù)應(yīng)該在術(shù)后6個(gè)月再行永久修復(fù),而如果僅做了牙齦切除術(shù)則2個(gè)月后就可修復(fù)。綜上,從組織學(xué)角度以及臨床效果來看,大部分學(xué)者贊同術(shù)后6周行永久修復(fù),期間患者可以佩戴臨時(shí)修復(fù)體,但應(yīng)注意修復(fù)體邊緣應(yīng)光滑,盡量減少對(duì)齦緣的刺激。除了翻瓣去骨的冠延長(zhǎng)方法之外,也有學(xué)者嘗試用挺出技術(shù)應(yīng)用于前牙臨床牙冠延長(zhǎng),以解決牙體的功能和美觀問題,并取得了滿意效果,但需要特殊的器械并存在根外吸收的風(fēng)險(xiǎn)。正畸牽引也是方法之一,但存在周期過長(zhǎng)、牙根吸收等缺點(diǎn)。牙冠延長(zhǎng)術(shù)的成功受多因素的影響,適應(yīng)證的選擇是一個(gè)重要方面。牙冠延長(zhǎng)術(shù)的意義是不僅能提供修復(fù)體固位所需要的