高血壓性腦出血80例的c表現(xiàn)

高血壓性腦出血80例的c表現(xiàn)

國內(nèi)外已有大量報道，發(fā)病率為100%。但對腦出血的CT分型和治療方法的選擇,尚無統(tǒng)一標準。本文根據(jù)我所自1980年5月至1985年5月收治的高血壓性腦出血80例,就其CT分型和治療方法進行分析探討,以期為提高治愈率,降低死亡率提供依據(jù)。高血壓患者年齡分布我們使用美國俄亥俄核公司的Deltascan190頭顱掃描機,采用眶耳線+150為基線,層面厚度1cm,向上逐層進行掃描,常規(guī)掃描9～11層。本組男55例,女25例。年齡27～76歲,以51～60歲發(fā)病率最高,占45%。發(fā)病至CT檢查,1天內(nèi)52例,7天內(nèi)20例,2周內(nèi)8例。全部患者均有高血壓病史。病人意識狀態(tài):清醒40例,淺昏迷16例,昏迷21例,深昏迷3例.保守治療36例:清醒24例,全部好轉(zhuǎn);淺昏迷6例,5例好轉(zhuǎn),1例死亡;昏迷6例,好轉(zhuǎn)1例,死亡5例。手術治療44例:清醒16例,術后好轉(zhuǎn)13例,死亡3例;淺昏迷9例,好轉(zhuǎn)4例,死亡5例;昏迷16例,好轉(zhuǎn)7例,死亡9例;深昏迷3例均于術后死亡。本組死亡26例,死亡率32.5%。其中意識清醒者3/40,淺昏迷者6/15,昏迷者14/22,深昏迷3例全部死亡。預后分組及血腫血腫類型:我們根據(jù)CT顯示腦出血的部位,將血腫分為下列8型:Ⅰ型(殼核外囊型):為高血壓性腦出血最好發(fā)部位,有52例;Ⅱ型(丘腦內(nèi)囊型):發(fā)生率僅次于Ⅰ型,有12例,丘腦出血局限于丘腦本身較少見,常常侵及內(nèi)囊甚至底節(jié)和附近的髓質(zhì);Ⅲ型(混合型):指血腫波及殼核、內(nèi)囊和丘腦,出血量多,血腫大,常穿破腦室,預后較差,有10例;Ⅳ型(原發(fā)性腦室出血型(圖9):系指腦室壁或脈絡叢的小血管破裂出血于腦室內(nèi),CT顯示腦室系統(tǒng)內(nèi)有多少不等的血腫,有1例;V型(皮質(zhì)下出血)(圖10):有2例;Ⅵ型(小腦出血):有1例;Ⅶ型(橋腦出血):有1例;Ⅷ型(多發(fā)性腦出血):系指一個以上不同部位的腦出血,有1例。Ⅰ、Ⅱ兩型根據(jù)血腫大小,擴延程度和穿破腦室情況各再分為5個亞型:ⅠA(圖1)、ⅡA(圖2)型(殼核局限型、丘腦內(nèi)囊局限型):系指血腫2個長軸≤3.5cm,ⅠA3例,ⅡA8例;ⅠB、ⅡB型(殼核輕度擴延型、丘腦內(nèi)囊輕度擴延型):系指血腫2個長軸≤4.5cm,ⅠB9例,ⅡB3例;ⅠC(圖3)、ⅡC型(殼核重度擴延型、丘腦內(nèi)囊重度擴延型):系指血腫2個長軸>4.5cm、ⅠC40例,ⅡC1例。根據(jù)血腫穿破腦室情況,可分非閉塞型:系指血腫穿破腦室,雙側或一側腦室內(nèi)有少量血腫,室間孔和導水管尚無閉塞;閉塞型:系指血腫穿破腦室,雙側腦室、第三、四腦室內(nèi)大量血腫,室間孔和導水管閉塞。ⅠD1、ⅡD1(圖2)型(殼核非閉塞型、丘腦內(nèi)囊非閉塞型):系指殼核或丘腦內(nèi)囊出血破入一側腦室、雙側或一側腦室內(nèi)少量血腫,ⅠD18例,ⅡD14例。ⅠD2(圖3,、4)、ⅡD2(圖5～7)型(殼核閉塞型、丘腦內(nèi)囊閉塞型):系指殼核或丘腦內(nèi)囊出血破入腦室,雙側腦室和第三、四腦室內(nèi)有大量血腫、ⅠD26例,ⅡD23例。Ⅲ型(混合型)血腫常較巨大,並常穿破腦室,可分ⅢD1(圖8),ⅢD2(混合型非閉塞型、混合型閉塞型),ⅢD12例,ⅢD24例。本組幕上腦出血78例,穿破腦室29例,其中死亡17例,占58.6%;未穿破腦室49例,死亡7例,占14.2%,穿破腦室者死亡率顯著增高。血腫量和中線結構移位:血腫量的多少是確定治療和估計預后的重要因素。按照1981年多田提出血腫量的計算公式,本文80例按公式計算,血腫量2～254.8ml,平均73.9ml。由于血腫大小和周圍水腫產(chǎn)生占位效應不同而使透明隔、側腦室、第三腦室、丘腦下部和上部腦干等中線結構向?qū)炔煌潭鹊匾莆?圖8)。本組幕上腦出血78例,中線結構向?qū)纫莆?8例,占87.1%,其中死亡22例,占32.3%。環(huán)池—四疊體池消失:幕上腦出血急性期常導致出血側的大腦半球自大腦鐮下向?qū)纫莆换蛐纬商炷磺雄E疝,常于CT圖像基線上2～4cm層面顯示環(huán)池—四疊體池不對稱,模糊,變窄,部分或全部消失(圖4,7).本組幕上腦出血死亡25例中,環(huán)池—四疊體池消失19例,占76%。病側腦室受壓和對側腦室擴大:幕上腦出血?？墒雇瑐饶X室受壓變形,對側腦室擴大或血腫破入腦室引起急性腦積水(圖5,6)。本組幕上腦出血死亡25例中,有上述變化15例(60%)。出血和血腫穿破腦室預后分析有關高血壓性腦出血的CT分型報道不多。本文根據(jù)血腫部位、大小和穿破腦室等不同變化對常見部位進行了分型,對皮質(zhì)下出血、小腦出血和橋腦出血等由于病例較少,未作進一步分型,有待今后積累資料加以完善。本組80例腦出血,以殼核外囊型最多,有52例,與一般文獻報道相符。保守治療20例中,殼核局限型3例,輕度擴延型9例均經(jīng)治療好轉(zhuǎn),殼核重度擴延型8例,死亡3例,占37.5%;手術32例均為殼核重度擴延型,其中死亡12例,占37.5%。兩組療效似無差異,而實際工作中很多患者未經(jīng)住院而死于急癥和留觀期間,所以保守組的死亡率實際上大大超過了手術組。因此我們認為殼核重度擴延型以超早期手術效果較好;殼核局限型以保守治療為好;殼核輕度擴延型,如病人意識清醒,亦可采取保守治療,如意識狀態(tài)惡化,應立即手術。丘腦內(nèi)囊型12例:保守組6例,死亡1例.手術組6例,死亡2例。保守治療好轉(zhuǎn)5例均為丘腦內(nèi)囊局限型,血腫不大。而死亡3例均為丘腦內(nèi)囊閉塞型,雙側腦室和第三、四腦室內(nèi)大量血腫,因此死亡率高,預后不佳?；旌闲?0例,保守治療5例,死亡1例。手術組5例,死亡4例,其中術后肺炎1例,消化道出血1例,再次出血1例。兩組結果似以保守較好,但病例較少不能結論。我們認為混合型出血,或合并穿破腦室者應超早期手術。本組幕上腦出血穿破腦室29例,死亡17例。其中閉塞型13例,死亡10例,占76.9%;非閉塞型16例,死亡7例,占43.8%。閉塞型的死亡率明顯高于非閉塞型。關于腦出血穿破腦室和預后的關系,意見不一,Weisberg(2)認為出血穿破腦室的死亡率可由25%增至70%,中川(3)等亦認為血腫穿破腦室預后不好,Piepgras等認為穿破腦室不能作為估計預后的標準,光野認為穿破腦室,部分血腫被腦脊液稀釋吸收,可使腦內(nèi)壓下降,臨床癥狀可有所減輕。我們認為血腫穿破腦室,閉塞型者死亡率高,預后不好,應立即作腦室引流。原發(fā)性腦室出血,如血腫量大,亦應作腦室引流,血腫量少可保守治療,本文有1例10ml血腫,保守治愈。皮質(zhì)下出血2例,保守和手術治療各1例均治愈。多發(fā)性出血1例表現(xiàn)為皮質(zhì)下和腦室內(nèi)少量血腫,保守治愈。小腦出血一般主張應立即手術,但血腫量少時亦可保守治療,本文小腦出血1例保守治愈。橋腦出血不宜手術,死亡率高,本文1例保守治療死亡。因此應根據(jù)血腫大小和結合臨床癥狀確定治療方針。血腫量的多少和大小和預后關系密切,血腫量大,預后差,死亡率高。本組保守組出血量在30ml以下死亡2例,其中1例原發(fā)血腫部位血腫量僅5ml,穿破腦室的血腫量在100ml以上。30～60ml死亡1例,60～90ml死亡2例,其中合并穿破腦室2例。手術組死亡20例,其中60ml以上17例,30ml以下3例.合并穿破腦室14例。因此除了原發(fā)部位血腫的大小外,有無穿破腦室十分重要,有時原發(fā)部位出血量雖小,而穿破腦室的血腫量大,死亡率高,預后不好。中線結構移位與血腫量成正比,血腫大,則移位明顯.血腫小,則移位輕或無移位。有的病例血腫穿破腦室,局部減壓而只有輕度移位甚至無移位。本組就有3例出血穿破腦室而死亡均無中線結構移位。CT不僅可以直接顯示腦內(nèi)血腫。並能動態(tài)觀察療效和演變過程,選擇治療和判斷預后。診斷時應根據(jù)腦出血的部位,血腫量的多少進行CT分型。中線結構移位的多少,有無穿破腦室和急性腦室擴大,尤其是環(huán)池—四疊體池消失,常常是危及生命的腦疝征象,此點在國內(nèi)文獻尚未見報道。豐田等認為出現(xiàn)小腦幕切跡疝者血腫最大徑須在3.5cm以上,並認為CT掃描有小腦幕切跡疝征象,即使臨床上無腦疝體征也應立即術手.我們綜合CT分型和掃描所見結合臨床表現(xiàn)提出治療方法如下:1.保守療法:(1)病人神志清醒;(2)殼核局限型(ⅠA)、丘腦內(nèi)囊局限型(ⅡA);(3)血腫少于30ml;(4)中線結構移位小于1cm;(5)原發(fā)性腦室出血、皮質(zhì)下出血、小腦出血、多發(fā)性腦出血,出血量少,病人意識清醒,亦可采取保守治療。2.保守治療+手術治療:保守治療的同時,應嚴密觀察病人的意識狀態(tài)和其他體征,並以CT動態(tài)觀察,如病情惡化,應立即手術。(1)清醒→嗜睡→淺昏迷;(2)殼核輕度擴延型(ⅠB)、丘腦內(nèi)囊輕度擴延型(ⅡB)、殼核非閉塞型(ⅠD1)、丘腦內(nèi)囊非閉塞型(ⅡD2);(3)