鼻咽癌放療后口干癥狀的研究進(jìn)展

鼻咽癌放療后口干癥狀的研究進(jìn)展

眾所周知，癌癥的治療主要是放療。傳統(tǒng)放療5年生存率約為50%，早期患者的生存率可達(dá)90%以上。鼻咽癌常規(guī)放射野包括顳葉下極、垂體、腦干、頸髓、部分顱神經(jīng)及眼、耳、鼻、口腔等正常組織和器官,而這些組織和器官承擔(dān)著人體的許多重要功能。隨著鼻咽癌放療后生存率的提高,生存期的延長(zhǎng),這些組織損傷對(duì)生存質(zhì)量的影響越來(lái)越明顯。我們就近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的鼻咽癌患者放療后并發(fā)癥及其改善措施做一綜述。一、放療后主要并發(fā)癥1.口干癥狀的緩解放療后幾乎所有患者均出現(xiàn)口干,具體表現(xiàn)為頻繁喝水,外出時(shí)需隨身攜帶水杯,進(jìn)食時(shí)用湯水幫助攪拌及咽下食物。隨著生存時(shí)間的延長(zhǎng),口干癥狀均有不同程度的緩解,但易導(dǎo)致齲齒、進(jìn)食及語(yǔ)言不便。其發(fā)病機(jī)制主要因?yàn)橥僖合偈芊派渚€破壞。2.放射性齒輪的發(fā)病機(jī)制羅玉俠等報(bào)道,放射野內(nèi)出現(xiàn)的齲齒占總齲齒數(shù)的81%,磨牙齲齒占81%;7例放療量在80Gy的患者中6例在放療后2.5~3年內(nèi)發(fā)生齲齒。曾曉娟等認(rèn)為,放療后患者常在1~2年內(nèi)牙齒發(fā)生大量齲壞;放射性齲齒發(fā)病快,發(fā)展迅速,發(fā)病部位以牙頸部及面為多,甚至成為殘冠或殘根,嚴(yán)重影響患者的咀嚼功能、飲食質(zhì)量及社會(huì)交往。其發(fā)病機(jī)制主要為唾液腺受放射線破壞,分泌功能喪失或極度喪失,口腔中缺乏唾液致使食物嚴(yán)重滯留和細(xì)菌大量孳生;牙齒脫鈣,易受侵蝕;有些患者張口受限,不僅易患齲齒,甚至可出現(xiàn)猖獗性齲的嚴(yán)重后果。3.重度、級(jí)放療后張口困難是放射性顳頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌纖維化的結(jié)果。陳明等報(bào)道,顳頜關(guān)節(jié)受照劑量、張口鍛煉和患者年齡是主要的影響因素。以雙顳野為主野的鼻咽癌患者在放療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)張口困難發(fā)生率為14.9%,6~12個(gè)月為50.8%,13~24個(gè)月為72.2%,25~60個(gè)月為66.4%,61個(gè)月以后為52.6%。重度(Ⅲ、Ⅳ級(jí))張口困難發(fā)生率為7.1%,放療后堅(jiān)持張口鍛煉與未進(jìn)行鍛煉者的發(fā)生率分別為51.6%和61.7%(P=0.028);≤42歲和>42歲兩組患者張口困難發(fā)生率分別為54.1%和62.7%(P=0.040)。吳永如等報(bào)道,常規(guī)使用兩側(cè)野加鼻前野的“三野”照射的鼻咽癌患者,放療后門(mén)齒距比放療前縮小1cm、2cm、3cm和牙關(guān)緊閉的發(fā)生率分別為30.8%、9.7%、3.4%和0.8%。張口困難會(huì)明顯影響患者進(jìn)食,嚴(yán)重者僅能進(jìn)食米湯,或需鼻飼。4.放療后0d聽(tīng)力面頸聯(lián)合野或顳側(cè)耳前野都照射到耳道,劑量達(dá)到50Gy左右就可能出現(xiàn)耳道黏膜濕性反應(yīng)或中耳積液或穿破鼓膜形成耳道積液,可伴重聽(tīng),甚至完全失聰。李志玖等報(bào)道,在放療前分泌性中耳炎的發(fā)生率為30.3%(63/208只耳),放療后分泌性中耳炎的發(fā)生率為44.1%,其中50.1%在放療后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生;放療后新發(fā)生分泌性中耳炎的病例,最早出現(xiàn)在放療劑量30Gy時(shí),最晚者在放療結(jié)束后6個(gè)月出現(xiàn)。Low等報(bào)道,放療前存在分泌性中耳炎者,其放療后長(zhǎng)期分泌性中耳炎的發(fā)生率是放療前未有者的7倍。李兵等報(bào)道,放療前聽(tīng)力正常者占42%,傳導(dǎo)性聾占18%,混合性聾占26%,感音神經(jīng)性聾占14%;放療后1,2年聽(tīng)力正常分別為8%、18%,傳導(dǎo)性聾分別為30%、26%,混合性聾占42%、32%,感音神經(jīng)性聾分別為20%、24%。蘇芳等報(bào)道,放療后2年聽(tīng)力正常者占9.4%,傳導(dǎo)性聾占20.8%,混合性聾占28.1%,感音神經(jīng)性聾占46.9%。張有望等報(bào)道,存活10年患者35%有Ⅲ或Ⅳ級(jí)聽(tīng)力下降,需配戴助聽(tīng)器。其產(chǎn)生原因主要與下列因素有關(guān):①電離輻射損傷中耳血管及淋巴管內(nèi)皮,導(dǎo)致組織液滲出增加及淋巴回流障礙;②電離輻射損傷耳咽管軟骨,耳咽管的彈性變差,功能障礙而導(dǎo)致中耳壓力的不平衡;③中耳壓升高增加了組織液的滲出、漏出;④咽鼓管的通暢功能及動(dòng)力功能受損;⑤放射線可直接損害耳蝸毛細(xì)胞及支持細(xì)胞,同時(shí)也改變了血管的生理功能,干擾了耳蝸氧供給和代謝,尤其是外毛細(xì)胞的破壞和基底螺旋神經(jīng)結(jié)構(gòu)的變形,使放療后的聽(tīng)力損害加重,且高頻聽(tīng)力損害更為明顯,加重了感音性耳聾的成分。5.呼吸不暢者以常見(jiàn)的低血壓病發(fā)生的方式城市面頸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況,見(jiàn)表1放射性鼻竇炎是鼻咽癌放療后常見(jiàn)的并發(fā)癥。張學(xué)輝等報(bào)道,放射治療前有鼻竇炎表現(xiàn)者占11.3%,放射治療末期、放射治療后3,6,12個(gè)月出現(xiàn)鼻竇炎者分別占12.8%、14.2%、57.6%和15.4%,其中嗅覺(jué)不靈或喪失者占29.5%,流涕伴呼吸不暢者占77.1%;面頸聯(lián)合野+耳前野的發(fā)生率為88.2%,耳前野+耳后野+鼻前野的發(fā)生率為99.1%。張偉軍等報(bào)道,放射性上頜竇炎和篩竇炎的發(fā)生率分別為84.8%和71.21%,蝶竇炎和額竇炎的發(fā)生率分別為34.85%和21.21%。其發(fā)生早期主要由于放射線作用引發(fā)竇腔與鼻腔黏膜急性充血性炎性反應(yīng),黏膜腫脹和分泌物增加而影響引流;后期由于竇壁骨質(zhì)受放射線作用變性硬化,鼻竇竇口鼻道復(fù)合體狹窄和阻塞,鼻腔黏膜水腫粘連,肉芽樣組織阻礙竇口引流,致竇內(nèi)黏膜缺血性壞死,竇腔黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)清除功能受損,引起竇內(nèi)潴留。6.視力損傷的預(yù)防放射性視網(wǎng)膜病變是一種遲發(fā)性改變,多在放射治療后18個(gè)月~3年內(nèi)發(fā)生。多數(shù)學(xué)者支持血管源性改變,認(rèn)為放射治療誘發(fā)的毛細(xì)血管內(nèi)層損害,是視網(wǎng)膜病變的一種形式。用視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)檢測(cè)發(fā)現(xiàn),放射性視神經(jīng)損傷的發(fā)生率達(dá)26%~30%。李德銳等認(rèn)為,視神經(jīng)作為串聯(lián)器官,只要某一點(diǎn)受到較高劑量的照射,某一功能亞器官單位發(fā)生放射損傷,便可造成整條視神經(jīng)功能的損傷。Parsons等報(bào)道,總劑量≥60Gy且每分次劑量<1.9Gy,15年的視神經(jīng)損傷發(fā)生率為11%,而每分次劑量≥1.9Gy者,其損傷發(fā)生率可達(dá)47%。Zimmerman等認(rèn)為,在照射劑量超過(guò)60~70Gy時(shí),視神經(jīng)和視網(wǎng)膜易發(fā)生不同程度的放射性損傷,照射后0.5~1年可出現(xiàn)視神經(jīng)視網(wǎng)膜萎縮。周平等報(bào)道,接受60Co分段治療后4~7年內(nèi)可突然出現(xiàn)視力下降,并發(fā)急性視野和眼底視神經(jīng)及視網(wǎng)膜改變。李剛等還報(bào)道了1例患者因放療后雙側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄而繼發(fā)雙眼缺血綜合征。7.放射性腦損傷的發(fā)生與發(fā)生機(jī)制放射性腦脊髓損傷根據(jù)放射反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間分為3種:(1)急性放射損傷:發(fā)生在放療期間或在結(jié)束時(shí)出現(xiàn),可能與個(gè)體對(duì)脫髓鞘產(chǎn)物的超敏變態(tài)反應(yīng)有關(guān),此類(lèi)損傷報(bào)道較少;(2)早期遲發(fā)性損傷:一般在放療后數(shù)周或6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn);(3)遲發(fā)性損傷:一般在放療后6個(gè)月或數(shù)年出現(xiàn),約有70%的放射性腦病患者在放療后2年內(nèi)出現(xiàn)癥狀,一般是不可逆的。其典型的病理特征是脫髓鞘性改變和白質(zhì)凝固性壞死。射線造成的血管組織和少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷在該病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起了重要作用?？琢盏日J(rèn)為,放射性腦損傷可能與下列因素有關(guān):①外照射直接損傷腦組織是主要原因;②腦供應(yīng)血管損傷引起缺血性改變;③機(jī)體對(duì)放射損傷產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。章國(guó)芬等報(bào)道,單程和再程放射性腦病的發(fā)生率分別為3.1%和26.7%;常規(guī)分割、超分割、后程加速超分割放射性腦病的發(fā)生率分別為3.2%、3.2%、12.5%,單程放射治療者出現(xiàn)腦病的時(shí)間為1年10個(gè)月~6年5個(gè)月,中位時(shí)間2年9個(gè)月;再程放射治療者則為6個(gè)月~2年4個(gè)月,中位時(shí)間8.5個(gè)月,大部分為單側(cè)顳葉受累。劉雅潔等報(bào)道,首程常規(guī)照射放射性腦病病變出現(xiàn)時(shí)間為1.25~12.33年,中位時(shí)間4.67年;二程放療者則為0.42~1.83年,中位時(shí)間1.16年。楊云利等報(bào)道,腦干放射損傷的發(fā)生率為0.6%,并認(rèn)為因未行MRI檢查,對(duì)無(wú)明顯臨床癥狀者常常漏診,再加上誤診或由于隨診時(shí)間不夠的病例,估計(jì)實(shí)際發(fā)生率會(huì)更高。歐廣飛等報(bào)道,鼻咽癌患者放療后記憶力下降與腦損傷的程度成正比,記憶力下降程度隨放射治療后的生存時(shí)間延長(zhǎng)而加重,提示對(duì)鼻咽癌患者放射治療后進(jìn)行記憶力的動(dòng)態(tài)評(píng)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷嚴(yán)重的放射性腦損傷。放射性腦病患者不同程度出現(xiàn)頭痛、頭暈、記憶力下降、表達(dá)能力差等癥狀,生活自理能力差,且該類(lèi)患者往往心情壓抑,離群索居,給患者本人及家庭帶來(lái)較大的痛苦。二、肺癌放療并發(fā)癥鼻咽癌放射治療后的并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。Lee等報(bào)道,鼻咽癌放射治療后有31%病例出現(xiàn)一種或多種放療并發(fā)癥,7%有典型功能障礙,1%死于放療并發(fā)癥。因此,在追求根治患者的基礎(chǔ)上,如何避免放療后并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展,很值得臨床醫(yī)師重視和研究。1.放射治療的方法對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng),一旦出現(xiàn)放射損傷,基本是不可逆的,對(duì)癥處理效果亦差,因而關(guān)鍵在于預(yù)防。應(yīng)在注意保護(hù)顳葉、腦干、垂體、顱神經(jīng)等的基礎(chǔ)上根治腫瘤?？琢盏日J(rèn)為,多程放射治療、大分割劑量、放射總劑量是放射性腦脊髓損傷的主要因素,放射面積及個(gè)體放射敏感性差異也是其中的重要因素;合并化療、動(dòng)脈硬化、高血壓、老年患者等因素會(huì)降低腦脊髓的放射耐受量;多程放射治療是放射性腦損傷發(fā)生率上升的最重要的決定因素。因而在首程放療前應(yīng)進(jìn)行CT(平掃+冠狀位)或MRI檢查,準(zhǔn)確了解鼻咽腫瘤侵犯范圍,設(shè)計(jì)不規(guī)則適形放射野,包括腫瘤外一部分正常組織以免遺漏亞臨床灶,同時(shí)保護(hù)鄰近腫瘤的重要正常組織免受放射損傷。放療時(shí)應(yīng)注意避免大分割、過(guò)多的腦部照射體積、過(guò)高的照射總劑量。對(duì)合并腦動(dòng)脈硬化、高血壓、老年患者,應(yīng)注意根據(jù)具體情況合理選擇照射總劑量。劉雅潔等認(rèn)為,對(duì)照射野包括較多腦組織及總劑量較高者,可嘗試在放療中給予激素、擴(kuò)張血管及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物進(jìn)行預(yù)防。一些研究認(rèn)為,放射治療與化療聯(lián)合應(yīng)用后腦白質(zhì)損傷的發(fā)生率明顯增加。值得注意的是,后程加速分割照射,放射性腦病的發(fā)生率明顯高于超分割和常規(guī)分割,應(yīng)引以為戒。鄧珊認(rèn)為,在合理設(shè)野、及時(shí)縮野以控制大腦受照在可耐受范圍內(nèi)的同時(shí),采用超分割技術(shù)可減少大腦的損傷。面頸聯(lián)合野照射后不宜用鼻前野、耳后野加量照射,以免腦干受到過(guò)高劑量的照射;耳前野采用鉛塊屏蔽腦橋放射是減少腦橋損傷的一種重要方法。對(duì)T1~3期鼻咽癌進(jìn)行屏蔽垂體放射不但安全,還可以有效減少垂體損傷所致的神經(jīng)內(nèi)分泌并發(fā)癥的發(fā)生。在已較少采用耳前野加上頸前切線照射以避免后組顱神經(jīng)損傷后,視神經(jīng)的保護(hù)也得到了重視。李德銳等認(rèn)為,常規(guī)鼻咽癌放射治療設(shè)野的上界偏高,前界偏靠前,視神經(jīng)過(guò)多地被包括在照射的前上角之內(nèi),用CT模擬定位所做的治療計(jì)劃,能明顯減少眼球、視交叉和視神經(jīng)的照射劑量。另外,照射技術(shù)的改進(jìn)使放射治療計(jì)劃得以準(zhǔn)確實(shí)施,如鼻咽癌放射治療中采用塑料面模頭顱固定,低熔點(diǎn)鉛擋塊,保證了照射野的穩(wěn)定性和重復(fù)性,使垂體、腦干、小腦等重要正常組織得到保護(hù),應(yīng)成為鼻咽癌放射治療的常規(guī)使用裝置;后程調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)在成熟應(yīng)用并推廣后,應(yīng)能更有助于腦組織的保護(hù)。2.放療后的預(yù)防應(yīng)以早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療為主,同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教。防治放射性齲,應(yīng)囑患者放療后注重口腔衛(wèi)生,如使用含氟牙膏,進(jìn)食后刷牙,經(jīng)常漱口,餐間少進(jìn)甜食或飲料,并定期到專科醫(yī)院進(jìn)行牙齒檢查。胡建英等認(rèn)為,玻璃離子粘固劑(GIC)可長(zhǎng)時(shí)間、緩慢地向周?chē)M織釋放氟離子,具有再礦化和抑菌作用,使齲損進(jìn)展停止,在放射性齲齒治療上有較好的實(shí)用性。陳明等認(rèn)為,張口困難于放療結(jié)束6~12個(gè)月后發(fā)生率趨于穩(wěn)定,避免過(guò)高劑量的照射及放療后的張口鍛煉尤其重要。Low等認(rèn)為,放療前存在分泌性中耳炎,其放療后長(zhǎng)期分泌性中耳炎的發(fā)生率是放療前未有者的7倍。蘇芳等認(rèn)為,放療前有耳鳴、耳悶、聽(tīng)力下降的患者,應(yīng)及時(shí)排出中耳積液,或鼓膜置管;對(duì)于放療后的患者,疑有鼓室積液,或覺(jué)耳悶明顯的患者,可做同樣的治療,以防止黏膜及聽(tīng)骨鏈粘連。但Ho等認(rèn)為,中耳積液者不應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行鼓膜切開(kāi)置管術(shù),因?yàn)闀?huì)出現(xiàn)頑固性耳漏和穿孔。李志玖等認(rèn)為,放療后分泌性中耳炎基本在放療后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn),并認(rèn)為是否施行鼓膜置管或鼓膜切開(kāi)仍有待研究。有關(guān)放療后分泌性中耳炎的防治措施爭(zhēng)論較大。不應(yīng)悲觀地認(rèn)為助聽(tīng)器的使用值得推廣,而應(yīng)加強(qiáng)此方面的系統(tǒng)研究。我們認(rèn)為,保證咽鼓管的引流通暢,如采用咽鼓管導(dǎo)管擴(kuò)張的方法,才是可能有效的研究方向。張學(xué)輝等認(rèn)為,預(yù)防放射性鼻竇炎的基本原則是保持鼻腔鼻竇竇口復(fù)合體的引流通暢;一旦出現(xiàn)病變,以保守治療為首選,一般給予鼻腔滴藥、沖洗和上頜竇穿刺抽吸排膿沖洗后注入慶大霉素、甲硝唑等藥物;微波熱凝對(duì)鼻腔粘連的治療有顯著療效。張偉軍等推薦除了放療期間堅(jiān)持每日鼻咽沖洗1~2次,放療后仍需鼻咽沖洗每周3~4次,持續(xù)時(shí)間不少于6個(gè)月。我們認(rèn)為,放療后的鼻腔沖洗非常有用,不但可以有效預(yù)防鼻腔粘連、鼻竇炎的發(fā)生,而且可以通過(guò)清除鼻咽分泌物來(lái)恢復(fù)咽鼓管的引流。綜上所述,鼻咽癌患者放療后并發(fā)癥的發(fā)生,有些是現(xiàn)