兩種胸椎螺釘置入方法的安全性對比研究

兩種胸椎螺釘置入方法的安全性對比研究

脊柱是最堅(jiān)固的結(jié)構(gòu)。通過椎弓根螺釘固定，可以提供堅(jiān)硬的固定點(diǎn)。它比輔助裝置和后門鉤子系統(tǒng)好。目前該方法已被廣泛用于脊柱疾病的臨床治療。雖然椎弓根螺釘有著其他器械無法比擬的優(yōu)點(diǎn),但目前已有一些研究表明胸椎弓根螺釘置入存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。我們在尸體研究中使用漏斗技術(shù)和徒手技術(shù)進(jìn)行胸椎椎弓根螺釘置入,并對兩種方法的準(zhǔn)確性和安全性進(jìn)行了對比,報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1年齡低、體長8具脊柱標(biāo)本均來自溫州醫(yī)學(xué)院解剖教研室,男5具,女3具;年齡57~82歲,平均68歲;身高148~165cm,平均154cm。所有尸體標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)有脊柱腫塊、畸形、骨折,均有不同程度的骨質(zhì)疏松。1.2小組1.3螺釘安裝1.3.1腰椎弓根峽部及攻絲常規(guī)暴露,清除軟組織。以胸椎下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的中點(diǎn)與橫突根部中點(diǎn)相交處(小關(guān)節(jié)下1mm)作為進(jìn)釘點(diǎn)(見圖1a),用咬骨鉗移除覆蓋在椎弓根上的皮質(zhì),直徑約10mm(見圖1b),用小刮匙移除椎弓根頂部的松質(zhì)骨(見圖1c),繼續(xù)移除松質(zhì)骨直到椎弓根峽部。在椎弓根的皮質(zhì)邊界內(nèi)形成一個(gè)漏斗狀結(jié)構(gòu)(見圖1d)。用直徑2mm探針仔細(xì)探測椎弓根峽部,如果允許,可以直徑4~5mm的探針探測(見圖1e)。如果沒有發(fā)現(xiàn)問題則用絲攻進(jìn)行攻絲(見圖1f)。所有椎弓根都利用球探來探測椎弓根四壁和椎體是否穿破以及測量通道的長度(見圖1g),最后根據(jù)測量的長度選擇不同的螺釘置入(見圖1h)。1.3.2球探觸骨性面及檢測通道長度的測量進(jìn)釘點(diǎn)的選擇同漏斗技術(shù),常規(guī)暴露,清除軟組織。用咬骨鉗移除覆蓋在椎弓根上的皮質(zhì)后利用胸椎開口器直接探入,再用球探探觸5個(gè)不同的骨性面:低壁及內(nèi)側(cè)、外側(cè)和上下壁。用球探確認(rèn)5個(gè)骨性界面后,用止血鉗夾住球探根部作標(biāo)記后測量通道長度。攻絲后可再用球探探觸椎弓根通道,最后置入螺釘。1.4螺釘穿出腰椎弓根內(nèi)且無任何皮質(zhì)的穿破技術(shù)全部螺釘置入后利用CT掃描判斷置入是否成功,螺釘穿破椎弓根的任何一面或穿出椎體外均為失敗,只有螺釘保持在椎弓根內(nèi)且無任何皮質(zhì)的穿破才能視為成功。螺釘穿出皮質(zhì)可分為向椎弓根的外側(cè)、內(nèi)側(cè)、上方、下方及椎體前方穿出。穿出椎弓根皮質(zhì)的螺釘根據(jù)螺釘有無觸及硬膜囊和神經(jīng)根可分為危險(xiǎn)性和非危險(xiǎn)性穿破(見圖2)。1.5統(tǒng)計(jì)分析對兩種方法置入螺釘?shù)慕Y(jié)果用SPSS11.5軟件包進(jìn)行分析,采用四格表資料的χ2卡方檢驗(yàn),比較兩種方法的成功率和危險(xiǎn)性穿破率。2兩種方法的成功率比較8具胸椎標(biāo)本共置入螺釘192枚,其中用漏斗技術(shù)置入螺釘96枚,成功84枚(87.5%)。穿破椎弓根皮質(zhì)12枚(12.5%),其中危險(xiǎn)性穿破2枚(2/12,16.7%),非危險(xiǎn)性穿破10枚(10/12,83.3%),穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)7枚(7/12,58.3%),穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)3枚(3/12,25%),穿破下方皮質(zhì)2枚(2/12,16.7%),無穿破椎弓根上方皮質(zhì)和椎體的螺釘。使用徒手技術(shù)置入螺釘96枚,成功73枚(76.1%)。穿破椎弓根皮質(zhì)23枚(23.9%),其中危險(xiǎn)性穿破9枚(9/23,39.1%),非危險(xiǎn)性穿破14枚(14/23,60.9%),穿破椎弓根外側(cè)皮質(zhì)10枚(10/23,43.5%),穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)7枚(7/23,30.4%),穿破下方皮質(zhì)5枚(5/23,21.7%),穿破上方皮質(zhì)1枚(1/23,4%),無穿破椎體的螺釘。兩種方法的成功率比較,χ2=4.22,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,漏斗技術(shù)的成功率高于徒手技術(shù)。兩種方法危險(xiǎn)性穿破率比較,χ2=4.72,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,漏斗技術(shù)的危險(xiǎn)性穿破率低于徒手技術(shù)(見表1)。3螺釘植入技術(shù)的適應(yīng)證經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)是脊柱外科中發(fā)展最快的內(nèi)固定技術(shù)之一,雖然椎弓根螺釘技術(shù)在腰椎固定中已得到廣泛應(yīng)用。但是由于胸椎椎弓根復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu),變異較大,且周圍毗鄰許多重要組織器官,容易傷及鄰近組織,存在許多潛在風(fēng)險(xiǎn),故其技術(shù)操作難度大。近年,雖然椎弓根螺釘技術(shù)在胸椎的應(yīng)用中迅速發(fā)展,但螺釘?shù)姆胖眉夹g(shù)仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前,隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展,計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)已逐步應(yīng)用于胸椎椎弓根螺釘置入中,以減少螺釘誤置率和并發(fā)癥。但是該技術(shù)所需設(shè)備昂貴,使用費(fèi)用高,操作復(fù)雜且費(fèi)時(shí),在我國大部分醫(yī)院尚未得到推廣應(yīng)用。已有一些學(xué)者對徒手技術(shù)的準(zhǔn)確性進(jìn)行過研究,Hart等置入螺釘128枚,成功率62%;Schizas等對13例患者置入螺釘60枚,成功率61.5%;Rajasekaran等共置入螺釘236枚,成功率77%。他們認(rèn)為使用徒手技術(shù)置入螺釘主要是依靠對解剖標(biāo)志的準(zhǔn)確判斷和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。我們在研究中也發(fā)現(xiàn),由于胸椎椎弓根解剖復(fù)雜,變異較大,各個(gè)學(xué)者由于研究對象不同,對解剖標(biāo)志的判斷存在很大爭議,目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)師對解剖標(biāo)志的判斷主要依靠自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。加之不同的醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)差距很大,在解剖標(biāo)志的判斷,進(jìn)釘點(diǎn)、進(jìn)釘方向、進(jìn)釘角度以及螺釘直徑和長度的選擇上都存在較大差異。而且關(guān)于徒手技術(shù)的描述很多,目前尚沒有一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序,主要依靠醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作。上述種種原因造成螺釘置入過程中的“盲置”,我們認(rèn)為這是造成徒手技術(shù)的誤置率和危險(xiǎn)性穿破率高于漏斗技術(shù)的主要原因。漏斗技術(shù)由一系列簡單明了的操作程序組成,步驟明確,可操作性強(qiáng),具有良好的可重復(fù)性。在使用漏斗技術(shù)的過程中,從椎弓根的頂部開始,我們逐漸移除椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨直到椎弓根峽部,這樣,從椎弓根的頂部到峽部就形成了一個(gè)漏斗狀結(jié)構(gòu)。我們認(rèn)為這個(gè)“漏斗”具有一定程度上的“導(dǎo)航”作用,利用這個(gè)“漏斗”,可以基本上判斷出進(jìn)釘方向、角度以及螺釘直徑,且上述操作都在直視下進(jìn)行,所以在很大程度上避免了“盲置”。我們認(rèn)為這是“漏斗技術(shù)”成功率高于徒手技術(shù)的主要原因。另外,“漏斗”的制作過程是用刮匙逐漸移除椎弓根頂部到峽部的松質(zhì)骨,是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程,并且是在直視下進(jìn)行,這樣可以明顯減少脊髓和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn),即使在“漏斗”制作過程中發(fā)現(xiàn)椎弓根壁已穿破,也可及時(shí)調(diào)整,從而將脊髓和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。這也是漏斗技術(shù)的危險(xiǎn)性穿破率低于徒手技術(shù)的主要原因。漏斗技術(shù)具有簡