重癥監(jiān)護病房分級監(jiān)護的研究進展

重癥監(jiān)護病房分級監(jiān)護的研究進展

隨著醫(yī)療水平的提高和重癥監(jiān)護技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥監(jiān)護病房（icu）的分類護理越來越受到重視。許多醫(yī)療和護理專家也越來越重視嚴重貧困患者的醫(yī)學(xué)發(fā)展。ICU理想的監(jiān)護分級應(yīng)該是根據(jù)患者的病情變化及時地調(diào)整監(jiān)護狀態(tài),以最大限度地利用ICU人力、物力等醫(yī)療資源,使不同病情的監(jiān)護需求都能得到充分合理的滿足。為了尋求科學(xué)有效的監(jiān)護分級方法,國內(nèi)外一些研究者對ICU的分級監(jiān)護進行了有益的探索。筆者現(xiàn)從監(jiān)護分級依據(jù)、監(jiān)護項目、人員配備等方面進行綜述,以期使研究者對這一領(lǐng)域的研究動向有所了解,并為相關(guān)研究提供參考。1頻繁的醫(yī)療投訴國內(nèi)外一些學(xué)者從不同角度對分級監(jiān)護進行了詮釋。美國學(xué)者Lockward等于1960年最早提出分級監(jiān)護概念,即根據(jù)不同患者的護理需求提供護理服務(wù)。當時,美國正因為監(jiān)護室醫(yī)療花費的不斷增加而導(dǎo)致頻繁的醫(yī)療投訴。為解決這一問題,分級監(jiān)護的概念應(yīng)運而生,其通過分級監(jiān)護更有針對性地滿足患者需要,從而提高醫(yī)療效率、縮短住院時間、降低監(jiān)護室醫(yī)療花費、并改善患者住院的結(jié)局,包括降低病死率。1981年在馬里蘭州的貝賽斯達會議上,美國危重癥學(xué)會又首次將分級監(jiān)護劃分為加強監(jiān)護、高級監(jiān)護、中級監(jiān)護和低級監(jiān)護4個級別。1996年國內(nèi)學(xué)者畢越英等將分級監(jiān)護描述為保證ICU患者監(jiān)護質(zhì)量而采取的比較適宜的管理方法。2008年陳月英認為分級監(jiān)護是根據(jù)患者的病種不同、病情輕重緩急,確立分級別監(jiān)護的管理方法。2監(jiān)測分類方法2.1監(jiān)護分級方法患者病情是監(jiān)護分級的重要依據(jù)之一,國內(nèi)較多學(xué)者對此進行了嘗試。畢越英等根據(jù)有無臟器衰竭、病情穩(wěn)定程度將ICU患者分為甲級監(jiān)護、乙級監(jiān)護和普通特護;并根據(jù)監(jiān)護級別施以不同的監(jiān)護項目、觀察與記錄頻次、護理計劃、人員調(diào)配和收費,達到了適應(yīng)病情需要、合理安排護理人員、統(tǒng)一收費標準、保證監(jiān)護質(zhì)量、提高救治成功率的效果。陳月英根據(jù)黎介壽院士提出的分級分區(qū)管理模式,將ICU患者按術(shù)后有無感染分為A級監(jiān)護和B級監(jiān)護兩類,A級監(jiān)護的管理重點是氣道管理、導(dǎo)管管理及各種儀器的監(jiān)測;B級監(jiān)護則重視器官功能維持、術(shù)后護理、人性化管理和康復(fù)護理。耿夢雅等主要從患者神志、呼吸、循環(huán)三個方面考慮,按照馬斯洛的基本需要層次理論將ICU患者分為特一級、特二級和特三級護理。特一級的護理重點放在生命支持上,以滿足患者最基本的生命需要;特二級護理除滿足患者的生理需要外,還要滿足患者安全和愛與歸屬的需要;特三級護理在特二級基礎(chǔ)上還要滿足患者自我實現(xiàn)的需要。國外研究者亦提出了以病情為依據(jù)的分級方法。Lockward等根據(jù)患者入住ICU時病情輕重、患者對技術(shù)和人力資源的需要情況分為4個級別的監(jiān)護。1997年歐洲重癥研究基金會(FRICE)根據(jù)患者病情需要配備護理人員,將Lockward四級監(jiān)護中的低級監(jiān)護去除改為三級監(jiān)護,并通過歐洲重癥監(jiān)護委員會的認可。由于ICU患者病情的復(fù)雜性及各研究者使用的分級方法和名稱各不相同,使已有的分級監(jiān)護研究成果難以相互借鑒和比較。實際上,雖然眾多研究者采用了不同的分級方法和名稱,但從人員配備、監(jiān)測項目、收費標準等實質(zhì)內(nèi)容看,它們具有某種程度上的一致性。因此,應(yīng)盡快建立統(tǒng)一的分級監(jiān)護標準,以更好地指導(dǎo)今后的研究與實踐。2.2根據(jù)嚴重危機因素評估為了尋求更加客觀、可操作性強的分級方法,近年來,一批國內(nèi)外研究者正積極探索以危重癥評分系統(tǒng)為依據(jù)進行監(jiān)護級別的劃分。2.2.1ccu3000中心趙玉敏等將入住ICU的338例患者進行隨機對照實驗:對照組根據(jù)病情分級,實驗組根據(jù)APACHEⅡ評分系統(tǒng)分級,10~20分、21~30分和30分以上3個組別分別對應(yīng)輕度、中度和重度分級,指導(dǎo)分配護理人員,實驗結(jié)果表明,護理質(zhì)量、搶救成功率有所提高,而并發(fā)癥發(fā)生率、入住ICU平均時間減少。熊楚梅等亦用APACHEⅡ評分對CCU內(nèi)患者,按≤10分對應(yīng)三級監(jiān)護、11~15分對應(yīng)二級監(jiān)護、16~20分對應(yīng)一級監(jiān)護、≥21分對應(yīng)特級監(jiān)護進行分級監(jiān)護,結(jié)果提示:護理質(zhì)量有所提高,并促進了醫(yī)療資源的合理使用,節(jié)約了患者住院費用,提高了護理服務(wù)滿意率。吳榮等用SAPSⅡ評分將創(chuàng)傷ICU患者分為SAPSⅡ評分<40分和>40分兩種監(jiān)護級別,指導(dǎo)制定創(chuàng)傷ICU患者的護理措施得到了類似的研究結(jié)果。2.2.2能力障礙的治療2000年英國醫(yī)保局為區(qū)分危重患者的病情輕重,根據(jù)早期預(yù)警評分(EWS)將患者分為4個等級,分別為0級、1級、2級和3級,級別越高病情越重。0級表示沒有重癥疾病,病情穩(wěn)定;1級患者病情有惡化的危險或由2級移出的患者,需要重癥護理小組的建議和支持;2級患者需要更多的觀察和干預(yù),如對單個臟器系統(tǒng)功能衰竭的支持或術(shù)后護理,還包括剛從3級移出的患者;3級患者需要進一步的呼吸支持或在呼吸基礎(chǔ)上至少2個臟器系統(tǒng)支持者。Duane等用損傷嚴重度評分(ISS)對創(chuàng)傷患者實施分級監(jiān)護,顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住ICU時間、降低費用和病死率。Iapichino等應(yīng)用九等護理人力評分(NEMS)根據(jù)與器官衰竭相關(guān)的6個條目,分析了12615例患者55464dNEMS記錄后,通過多元線性回歸分析確定每個條目的權(quán)重,每名護士每天所能處理的工作點數(shù)為45~50點,根據(jù)護理工作量將三級監(jiān)護改為高需求監(jiān)護和低需求監(jiān)護。此外,國外還有用治療干預(yù)評分系統(tǒng)(TISS)、時間定向評分系統(tǒng)(TISS)和護理記錄系統(tǒng)(NCR)等危重癥評分指導(dǎo)分級監(jiān)護實施。應(yīng)用危重癥評分評估患者病情為分級監(jiān)護提供了科學(xué)量化的指標,但由于評分方法的不同導(dǎo)致不同的監(jiān)護分級,而且危重癥評分大多項目繁多,需專人操作,所需費用較高,護士不容易掌握,給實踐研究的相互借鑒帶來不便。國內(nèi)外護理研究者應(yīng)進一步探索統(tǒng)一、公認的評分系統(tǒng)以指導(dǎo)分級監(jiān)護。3觀察記錄頻率及觀察頻次是觀察項目的標準由于患者監(jiān)護級別不同其監(jiān)測項目及頻次也不相同。畢越英等的分級監(jiān)護中,甲級監(jiān)護的監(jiān)測項目包括:體溫、心率、血壓、心電圖、呼吸機各種參數(shù)、中心靜脈壓、血流動力學(xué)指標、血氧飽和度、血氣分析、各種排泄物性質(zhì)和量,胸片及其他檢驗指標,監(jiān)測頻次為患者入院第1小時監(jiān)測1次/15min,入院第2~3h時監(jiān)測1次/30min,4h后病情平穩(wěn)改為1次/h;乙級監(jiān)護監(jiān)測項目同上,監(jiān)測頻次為入院當日同甲級監(jiān)護,第2日改為1次/4h;普通特護監(jiān)測項目主要包括:體溫、心率、呼吸、血壓,觀察頻次為4次/d。張偉英提出了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級監(jiān)護,監(jiān)測項目包括血壓、心電監(jiān)護、體溫、中心靜脈壓等14項,并制定了相應(yīng)監(jiān)護級別的監(jiān)護頻次。筆者認為,對ICU監(jiān)測項目觀察記錄的頻率,首先應(yīng)根據(jù)患者病情變化隨時記錄;其次應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時限記錄,護理記錄要與醫(yī)囑相對應(yīng);最后患者病情平穩(wěn)后應(yīng)每小時觀察記錄1次。隨著監(jiān)測技術(shù)進步和新儀器的使用,監(jiān)測項目不是一成不變的,為滿足臨床發(fā)展的需要,監(jiān)測項目和監(jiān)測頻率還有待改進。4分類護理4.1不同級別的監(jiān)護中存在的問題根據(jù)不同的監(jiān)護級別其護理也各有側(cè)重,對于剛?cè)胱CU和病情惡化的患者應(yīng)加強?？谱o理。畢越英等認為在甲級監(jiān)護中儀器監(jiān)護最為重要,乙級監(jiān)護則以?？谱o理為主,普通特護?？谱o理較少。熊楚梅等將護理分為飲食護理、排泄護理、皮膚護理、活動量指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測、體液監(jiān)測、輸液管理和呼吸管理8個方面,在不同的監(jiān)護級別中均有涉及,只是護理項目有內(nèi)容和頻率的不同。陳月英指出在感染監(jiān)護中,各種儀器設(shè)備的使用與維護是管理的重點,非感染監(jiān)護則重視術(shù)后護理與器官功能維護,加強人性化管理、安靜的休息環(huán)境、適宜的溫濕度是管理的重點。美國危重癥醫(yī)學(xué)會推薦的二個級別的監(jiān)護中,一級監(jiān)護除高質(zhì)量監(jiān)護和維持患者器官功能外,醫(yī)護人員還要進行危重病領(lǐng)域的教育和研究;二級監(jiān)護以高質(zhì)量監(jiān)護和維持患者器官功能為重點。4.2般資料護理ICU患者大多沒有或不具備完整的生活自理能力,基礎(chǔ)護理始終貫穿患者的住院始終,基礎(chǔ)護理對危重患者尤為重要,且可反映護理質(zhì)量的高低。病情危重、神志不清的患者應(yīng)加強基礎(chǔ)護理,如口腔護理、會陰護理、皮膚護理等,可使患者清潔舒適,預(yù)防壓瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥;對已脫離危險期、病情相對穩(wěn)定的患者,要幫助其進行日常生活能力的鍛煉,盡可能使其生活有規(guī)律,以恢復(fù)其獨立生活的能力。4.3icu的護理服務(wù)理念I(lǐng)CU患者由于起病急驟,病情變化快,并發(fā)癥多,其心理變化不同于一般患者。調(diào)查顯示,在ICU內(nèi)有50%危重患者發(fā)生不良心理反應(yīng)。醫(yī)護人員在注重患者生命支持的同時,已經(jīng)注意到ICU清醒患者的心理問題。在各級監(jiān)護的基礎(chǔ)上增加對患者的心理護理,尤其是對于二級和三級監(jiān)護的清醒患者,加強與患者的溝通,以滿足愛與歸屬感、自尊和自我實現(xiàn)的需要,更加突出以患者為中心的護理服務(wù)理念。因此,及時與患者溝通,了解患者的思想變化,做好心理護理也是護理工作一個重要的環(huán)節(jié)。5床護比的確定合理配置ICU護理人員,避免人力資源的緊缺和浪費,對保證患者的監(jiān)護質(zhì)量具有重要意義。劉華平等對全國126所二級以上綜合醫(yī)院的調(diào)查顯示,目前我國ICU床護比約為1∶1.45,遠遠落后于2009年我國衛(wèi)生部關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)建設(shè)與管理指南中規(guī)定的1∶3以上的床護比。在我國ICU護理人力資源嚴重不足的情況下,有研究者嘗試應(yīng)用危重癥評分來指導(dǎo)護理人員的配置。趙玉敏等發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分10~20分患者床護比是2∶1,21~30分患者床護比1∶1,30分以上患者床護比是1∶2,這樣配置可保證監(jiān)護質(zhì)量。吳榮等研究表明,SAPSⅡ評分<40分時,床護比不超過1∶1;SAPSⅡ評分>40分時,床護比將超過1∶1.5~2.0,這樣“人力配置”使“管床的護士”感覺勞動強度適中,護理措施能夠按計劃完成。歐洲重癥研究基金會根據(jù)九等護理人力評分測算患者與護士比(P/N),即中級監(jiān)護為4∶1,高級監(jiān)護為2.5∶1,加強監(jiān)護為1∶1。還有人主張ICU護理人力應(yīng)以護理工作量評估為基礎(chǔ)進行動態(tài)、彈性的護理人力調(diào)配。由于不同的地區(qū)和不同的醫(yī)院,評估患者疾病嚴重程度和測定護理工作量的工具不同,其護理人力資源配置的方式有較大的差異,都有各自的局限性,但其研究對ICU合理配置護理人員有一定的借鑒意義。綜上所述,在ICU實行分級監(jiān)護不僅有利于合理配置護理人力資源、實現(xiàn)對患者的恰當監(jiān)護,提高醫(yī)療護理效果,并能縮短住院時間、減輕患者的經(jīng)濟負擔。由于病種復(fù)雜、病情危重、監(jiān)測項目繁多、護理人力資源短缺等原因,使分