中醫(yī)臨床教學(xué)對學(xué)生臨床診療思維影響的思考

中醫(yī)臨床教學(xué)對學(xué)生臨床診療思維影響的思考

中醫(yī)臨床教育是培養(yǎng)中醫(yī)人才臨床技能的基礎(chǔ)。這對于指導(dǎo)學(xué)生運用中醫(yī)辨證思維進行治療疾病非常重要。筆者在十多年的中醫(yī)臨床課教學(xué)中,啟發(fā)學(xué)生通過觀察舌象、脈象所反映的機體變化信息,分析人體的健康狀況,進而辨證、診病,使其逐步形成中醫(yī)的臨證思維方式,取得較好的教學(xué)效果,現(xiàn)總結(jié)如下。1從舌診、脈診內(nèi)容到思維內(nèi)容的豐富中醫(yī)的舌診、脈診是辨證不可缺少的客觀依據(jù),無論八綱、病因、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦等辨證方法,都以其為重要的辨證指標。舌象、脈象的形成,與臟腑氣血陰陽關(guān)系密切,是反映體內(nèi)變化的非常靈敏的標尺。舌象、脈象的變化,能客觀地反映正氣盛衰、病邪深淺、邪氣性質(zhì)、病情進退,可以判斷疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,可以指導(dǎo)處方遣藥。而進入中醫(yī)臨床課階段的學(xué)生對以往中醫(yī)診斷學(xué)所講授的舌診、脈診內(nèi)容已經(jīng)淡忘,習(xí)慣于運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)、注重理學(xué)、實驗室客觀依據(jù)的西醫(yī)辨病思維方式,不會用親身感受-眼觀、尋摸、耳聞,取類比象、以外推內(nèi)的中醫(yī)辨證思維方式。因此,在中醫(yī)臨床課教學(xué)中通過病、證對應(yīng)的舌象、脈象動態(tài)變化,啟發(fā)學(xué)生分析機體的變化,達到訓(xùn)練學(xué)生中醫(yī)臨證思維的目的,培養(yǎng)學(xué)生具有中醫(yī)臨證思維能力。2結(jié)合病證,注重舌診與病證的結(jié)合學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)時,已經(jīng)掌握舌診的理論,但面對診查對象卻舌苔、舌質(zhì)分不清,更無從談觀舌思辨,探索中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程與臨床課程之間的過渡方法和銜接規(guī)律,理順中醫(yī)思維是十分必要的。筆者收集和整理大量的舌象,按觀舌識體質(zhì)、觀舌辨證、觀舌診病、觀舌知變分為四大模塊,制作成教學(xué)光盤,在講授總論診法概要-舌診部分時,運用多媒體技術(shù)通過觀舌識體質(zhì)模塊將正常人、不同體質(zhì)的舌象呈現(xiàn)給學(xué)生,使學(xué)生了解健康人、亞健康人都有哪些舌象;通過觀舌辨證模塊讓學(xué)生認識中醫(yī)不同病證的舌象表現(xiàn),使學(xué)生將舌診與病證有機結(jié)合,并且每一病證的舌象按失調(diào)程度和是否有兼癥分類,對比呈現(xiàn)給學(xué)生,使學(xué)生心中初步形成機體在舌象上臟腑氣血陰陽變化的標尺。如氣虛證的舌象按虛弱輕重程度,兼濕、兼血瘀、兼血虛等分類,對比呈現(xiàn)給學(xué)生,讓學(xué)生心中逐漸建立定性、定量的標準,有助于中醫(yī)思維的形成;通過觀舌診病模塊使學(xué)生知道舌象與“病”也相關(guān),但不作為重點介紹;通過觀舌知變模塊讓學(xué)生看到病證治療前后的舌象變化,增強學(xué)生對中醫(yī)思維方式診治疾病的信心。學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)時存在舌診、脈診與病證結(jié)合不足。筆者收集和整理臨床病例,認真篩選,病例涵蓋各論疾病中標準的病、證的舌象、脈象和病、證演變后的舌象、脈象及治療后的舌象、脈象變化。以咳嗽風寒證為例:在講授證候表現(xiàn)時首先讓學(xué)生了解標準風寒咳嗽的舌象、脈象與正常的舌象、脈象的差別,然后通過病例使學(xué)生了解不同體質(zhì)風寒咳嗽的舌象、脈象表現(xiàn),以及感受風寒輕重程度不同的舌象、脈象變化,通過舌象、脈象幫助學(xué)生對病證進行定性、定量的診斷;最后通過舌象、脈象提供的信息四診合參分析病機變化,進行藥物加減。如患者舌質(zhì)白,苔薄白,脈浮緊,啟發(fā)學(xué)生白色主虛、主寒,而此處脈浮緊、舌不胖大無齒痕,無虛象,故舌象、脈象提示寒邪較重,方藥可加麻黃以加強辛溫散寒之力;若舌淡白,苔白滑,脈浮不緊,啟發(fā)學(xué)生滑主濕、主痰,脈浮不緊說明邪在表,寒不甚,故依據(jù)舌象、脈象追問患者痰的多少、稠稀以及以往脾胃情況以判斷苔白滑的原因,方藥可加陳皮、茯苓以理氣化痰利濕,痰多另加香櫞、半夏以化痰,以往脾虛腹瀉另加白術(shù)健脾除濕以助驅(qū)表邪;若舌淡白,舌尖紅苔薄白,脈浮緊,舌尖屬肺,紅主熱,治療宜辛溫辛涼并用,既能疏散風寒之邪,又不助熱。3實踐操作方面在實訓(xùn)課上,教師將拍攝的疾病各證型相關(guān)舌象以及多媒體視聽材料呈現(xiàn)給學(xué)生,教師在此環(huán)節(jié)中扮演教師和患者兩種角色,學(xué)生看到相關(guān)舌象后,展開對患者(教師)的問診,教師同時引導(dǎo)學(xué)生從不同的思維角度開展四診收集資料的活動,對病證進行診察、分析和判斷。訓(xùn)練學(xué)生在較為真實的環(huán)境中掌握規(guī)范化的操作,提高學(xué)生對病人實際操作的成功率。例如:多媒體展示咳嗽患者舌象:舌淡白,苔白稍滑;學(xué)生看后根據(jù)白色主虛、主寒,滑主濕、主痰,開始向患者(教師)問診:是否受涼?痰是否白稀、量多少?有無流清鼻涕?有無全身酸痛、大便溏稀?是否乏力?老師適時提供脈象,引導(dǎo)學(xué)生為確立何證尋找依據(jù)。學(xué)生可以較清晰地鑒別風寒證、痰濕證、氣虛證咳嗽。使中醫(yī)臨床課教學(xué)融教、學(xué)、感受、模仿、訓(xùn)練于一體。4以象征而學(xué),培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨證思維能力,提高學(xué)生思維中醫(yī)對疾病的認識,主要是來源于對自然界、社會環(huán)境和人體外在反應(yīng)的大量周密觀察,即通過望、聞、問、切,將收集到的各種信息進行綜合分析,以推測機體陰陽變化(內(nèi)在的病變),辨別疾病的寒熱虛實,從而對疾病作出證候的判斷。這種整體的、宏觀的、“以表知里”的、相互聯(lián)系的、動態(tài)變化的、綜合系統(tǒng)的分析認識疾病的方法,是中醫(yī)藥學(xué)思維的基本特點。中醫(yī)的病理學(xué)基礎(chǔ)是征象,診斷的基礎(chǔ)是通過四診和臨床經(jīng)驗辨證,臨證思維方式是以辨證邏輯為主,因此,在中醫(yī)臨床教學(xué)中通過征象,能啟發(fā)學(xué)生的思維,以外推內(nèi),培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨證思維能力。同時,由于歷史條件的限制,雖然辨證的標準訂得很好,但執(zhí)行起來仍會出現(xiàn)偏差,諸如主觀感覺多、客觀指標少,定性內(nèi)容多、定量參數(shù)少,缺乏人體內(nèi)在性信息指標。目前中醫(yī)辨證時,一般偏重于“病”與“證”之間的定性關(guān)系,而忽視了定量研究。如風寒咳嗽,感受風寒的程度到底輕重,醫(yī)生頭腦中缺乏具體數(shù)據(jù)概念。只定性不定量,不是在分析量的基礎(chǔ)上確定性。這是中醫(yī)診斷上的不足,勢必影響辨證的準確性。筆者在中醫(yī)臨床課教學(xué)中注重舌診、脈診,有意識地增加學(xué)生中醫(yī)的實踐活動,使學(xué)生通過親身感受-眼觀、尋摸、耳聞,取類比象,取得以下教學(xué)效果:一能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣,加強所學(xué)基礎(chǔ)知識的橫向聯(lián)接,培養(yǎng)學(xué)生橫向聯(lián)接的思維方法,提高學(xué)生靈活運用知識、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。二使學(xué)生在心中建立舌色、舌形、脈搏力度、脈形的標尺,有利于對中醫(yī)寒熱虛實證進行定量分析,有利于學(xué)生中醫(yī)臨證思維方式的建立。三促進教師自身素質(zhì)和醫(yī)療能力的提高,要求教師不但要熟悉本專業(yè)知識,依據(jù)教學(xué)大綱規(guī)劃好學(xué)習(xí)的重點、難點,還要收