中醫(yī)脈診的主要因素

中醫(yī)脈診的主要因素

脈診是一種用手指觸摸患者體表動脈，了解疾病情況，確定疾病體征的診斷和治療方法。中醫(yī)學(xué)對于脈診,尤其是寸口診脈極為重視,具有獨特的經(jīng)驗,形成了系統(tǒng)的理論,成為臨床的常規(guī)診法。脈診是依靠醫(yī)者手指的靈敏觸覺加以體驗而識別的,因此,學(xué)習脈診既要熟悉脈學(xué)的基本知識,又要掌握切脈的基本技能,反復(fù)訓(xùn)練,仔細體會,才能逐步識別各種脈象,并有效地運用于臨床。1“漢字”診脈時的脈象臨床見到的脈象名稱,至少有16種,一般稱24脈,最多者提到36種,如果各種單一脈相互兼夾,則難以數(shù)計。如何掌握和辨別脈象?診脈時要考察些什么內(nèi)容?清·周學(xué)?！睹}義簡摩》說:“求明脈理者,須先將位、次、形、勢講得真切,各種脈象了然,不必拘泥脈名?！苯ㄟ^對脈學(xué)文獻的深入理解和實驗研究總結(jié),將構(gòu)成各種脈象的主要因素歸納為脈象的部位、至數(shù)、長度、寬度、力度、流利度、緊張度、均勻度8個方面。1.1脈象位置指脈動顯現(xiàn)部位的淺深。脈位表淺為浮脈;脈位深沉為沉脈。1.2脈數(shù)指脈搏的頻率。中醫(yī)以一個呼吸周期為脈搏的計量單位,一呼一吸為“一息”。一息脈來四~五至為平脈;一息六至為數(shù)脈;一息三至為遲脈。1.3脈長指脈動應(yīng)指的軸向范圍長短。脈動范圍超越寸、關(guān)、尺三部稱為長脈;應(yīng)指不及三部,但見關(guān)部或寸部者均稱為短脈。1.4脈沖力指脈搏的強弱。脈搏應(yīng)指有力為實脈;應(yīng)指無力為虛脈。1.5脈寬指脈動應(yīng)指的徑向范圍大小,即手指感覺到脈道的粗細。脈道寬大的為大脈;狹小的為細脈。1.6流度指脈搏來勢的流利通暢程度。脈來流利圓滑者為滑脈;脈來艱難不流利者為澀脈。1.7緊張指脈管的緊急或弛緩程度。脈管繃緊為緊脈;弛緩為緩脈;硬而乏彈性為弦脈。1.8患者有澀脈的患者一是指脈動節(jié)律是否均勻,不均勻而有歇止者,有結(jié)脈、代脈、促脈;二是指脈搏力度、大小是否一致,不一致而參差不齊者有澀脈。掌握上述主要脈象因素,就能執(zhí)簡馭繁,知常識變,逐步學(xué)會辨識各種脈象的形態(tài)特征。臨床診脈時,任何一個病人都應(yīng)該對以上幾個方面進行全面審察,才能全面獲取脈象信息,為辨證診斷提供依據(jù)。各方面都無異常發(fā)現(xiàn)的,便是正常脈象;只有一個方面出現(xiàn)異常的,如脈力弱、脈體細、次數(shù)快,便是某種單一脈;有某幾個方面出現(xiàn)異常,便是相兼脈。2切脈象不可識,單一傳統(tǒng)診斷價值有限。依近觀:“對于自然客《內(nèi)經(jīng)》比喻診脈為“若窺深淵而迎浮云”?！睹}經(jīng)·序》說:“脈理精微,其體難辨,弦緊浮芤,展轉(zhuǎn)相類,在心易了,指下難明。”由于診脈缺乏客觀指標,而是以文字、詩歌、比喻言脈象,憑指頭感知,大腦意會,并且要結(jié)合天地人等綜合而定脈,因而脈象識別確實有一定困難,所以有人認為切脈如隔霧觀景,嘆謂“未能扁鵲在世”!然而《素問·脈要精微論》指出“微妙在脈,不可不察”。如何才能識別脈象呢?2.1真能明脈,則其象不可言馬王堆帛書《脈法》云“脈之懸(玄),書而熟學(xué)之?！笔娉谶h說“昔人云,脈可以意會,不可以言傳,此其欺我也。悟得到便說得出,說不出者,必悟不到也。”姜春華說:“真能明脈理,則其象可知,不明脈理,心中糊涂,自然指下模糊。”脈象在醫(yī)書中已經(jīng)載明,學(xué)者應(yīng)理解而明于心,然后才能明于指下。2.2中醫(yī)識脈時難識齊·褚澄《禇氏遺書》謂:“多診識脈”,“弦脈與長爭較遠,良工尺度自能量”。因而要破除診脈神秘難知的觀念,一位真正的中醫(yī),經(jīng)過長期體察,沒有不會識脈的。其實,浮、沉、伏,遲、數(shù)、疾,虛、實,洪、細,促、結(jié)、代,濡、弱、微,長、短等18種脈象,只要嚴格操作,細心體會,識別出來并不困難。弦、緊、滑、澀、緩5脈臨床常見而難識,以下作專門闡述;散、芤、革、牢、動5脈,臨床少見甚至不見,因而初學(xué)時可不刻意追求。2.3體健之人,其脈象為弦《素問·疏五過論》說:“善為脈者,必以比類奇恒,從容知之?！蓖ㄟ^對各種生理變異情況下所表現(xiàn)出來的脈象之揣測體會,久后自然能體察出這些脈象。如體健之人在跑步等運動之后,脈當滑數(shù);健康孕婦,其脈一般為滑;老年人脈象多弦;瘦人脈多浮,胖人脈多沉;運動員脈多緩而有力。年輕人現(xiàn)老年人的脈象,其脈多為弦;病人之脈如常人剛運動后者,應(yīng)為滑數(shù)脈,為就是所謂知常達變的道理。2.4見表實傷寒,術(shù)以養(yǎng)胃日·神琴溪說“知脈有術(shù),……必先有某病之人,然后診其脈,而得其象,譬如……已知其為懷孕之人,認其脈而后可以識懷孕之脈,留心觀察,習慣之后,則自能造于以脈知病之境,此吾門學(xué)脈之術(shù)也?！比缬霰韺崅幕颊?其脈當浮緊;亡陽、心衰之人,常見脈微;陰虛內(nèi)熱者,脈多細數(shù);高熱而飲水多者,?，F(xiàn)洪數(shù)脈。3指下感悟的機理日·樂陰拙說:“初學(xué)診脈之際,心以為弦則為弦,既又以為緊則為緊?！毕颐}、緊脈是臨床常見而較難辨識的脈象,并且多認為二脈類似,又可相兼,因而應(yīng)對二脈作出比較鑒別。弦脈以脈硬有形、端直以長為脈象特征。診脈體會是即使在脈搏沒有跳動的時候,指下也似有一管狀物存在,如同按在肌腱上的感覺。脈波圖示波峰較鈍、切跡高而顯,故頂似平坦,且降支呈弧凸狀,這與脈來挺然直過、長硬如弦的指下感覺是一致的。弦脈屬有力脈,是指其脈硬欠柔、按之不移而言,實際上弦脈的脈勢并不很強,因而弦脈可認為是陽中之陰脈,這與弦脈主要候肝膽疾患,而肝病有肝氣易郁、肝陽易亢、肝陰肝血易虧的病理特點是相符的,即氣郁則脈勢欠盛、脈道舒收失調(diào),陽亢陰血虧則使脈道彈性降低、硬而失柔和。緊脈以緊張有力、繃急彈指為脈象特征。緊脈主實寒證。一方面由于寒性收引,既可使脈管在縱的長度上收引繃急,又可使脈管在橫的管徑上收縮緊束,因而脈道處于繃急緊束的狀態(tài)。另方面由于新病突起,正氣本非虛衰,故陽氣亢奮以勝寒,血行旺盛以祛邪,因而脈勢沖擊有力。這樣,氣血旺盛的脈勢,沖擊著繃急緊束的脈管壁,因而指下感覺脈體雖然不大,但脈勢卻彈指有力、狀若轉(zhuǎn)索。李瀕湖“緊乃熱(“陽”字更為恰當)為寒束之脈”的說法,有助于對緊脈主實寒及其脈象的理解?！稙l湖脈學(xué)》所說“緊言其力弦言象”,是弦緊二脈辨別的要點。即緊脈是以脈勢強盛、彈指有力為特點;弦脈是以脈象挺然、管硬有形為特點。4澀脈的主病機理滑脈與澀脈是脈象和主病都截然不同的兩種對立脈象。這二種脈臨床既常見而又較難體會辨識?；}是指往來流利,應(yīng)指圓滑的一種脈象。指下感覺是如圓珠很快地由尺部向寸部滾過,因而形容滑脈是如盤走珠、荷葉承露、手如握鰍?；}一般是身體氣血旺盛而血行流暢,脈道充盈,脈管圓滑柔潤等因素綜合而形成的,是有胃氣的表現(xiàn)。常人、青壯年、健康孕婦、婦女行經(jīng)前等見到滑脈,是氣血充盈和暢的表現(xiàn),所以張景岳說:“若平人脈滑而沖和,此是榮衛(wèi)充實之佳兆?！辈≈腥舫霈F(xiàn)滑脈,可因痰濕留聚、食積飲停,邪氣充漬脈道,或因火熱之邪波及血脈,血行加速,鼓動脈氣所致,是邪氣雖實而正氣不虛的表現(xiàn),所以《脈抉啟誤》稱“滑為邪盛,百病皆順”。澀脈是以指感不流利為主要特征的一種脈象。脈象表現(xiàn)為往來艱澀不暢,脈形較細、脈勢較弱、至數(shù)較緩,且不均勻,因而形容澀脈如輕刀刮竹、如雨粘沙、病蠶食葉、脈如瀉漆。澀脈形成的機理,好比是“老牛拉破車,走在爛路上”,既有血少、精傷的因素,又與血瘀、氣滯、痰食內(nèi)停有關(guān),脈道失柔,邪氣內(nèi)阻,氣血欠充,血行緩慢,因而表現(xiàn)為脈形、脈勢、至數(shù)都不勻而參差不齊。血瘀、氣滯、痰濁、飲食等邪氣內(nèi)停,阻滯脈道,血脈被遏;精血虧少,津液耗傷,不能充盈脈管,久而脈管失去濡潤,血行不暢,以致脈氣往來艱澀。理解了老牛破車走爛路,就不難體會澀脈的脈象特征和主病機理。澀脈與促、結(jié)、代脈不同,只是“不勻”而脈率沒有明顯的歇止。5不同的緩脈與數(shù)、緊、滑、實等脈象相兼《三指禪》形容緩脈是“露顆圓勻宜夜月,柳條搖曵趁春風”。臨床常將脈位、脈次、脈體、脈勢等方面均無明顯改變,脈來從容和緩、均勻的脈象稱為“緩脈”,實際是指正常脈,或曰脈象正常,多見于健康人,若病中見此脈,表明病情較輕,或正氣恢復(fù)。緩者,還有慢、遲、推遲,寬松、柔軟、不緊張之意,故緩脈的脈率偏慢、脈勢偏弱。因此,緩脈不可能與數(shù)、緊、滑、實等脈象相兼。雖然臨床常將一息脈來不足四至而較緩慢,但稍快于遲脈者也稱為緩脈,但實際為遲緩脈,主濕證,因濕性粘滯,脈氣受困,故脈來緩慢。脈勢稍感不足卻不等于無力的脈象,也可稱緩脈,但仍然屬脈緩乏力的脈緩弱,多因脾胃虛弱、氣血不足,鼓動乏力所致。緩脈可與細、濡、弦、浮、沉等脈相兼,但臨床沒有脈洪緩、緩澀等提法。6相兼脈象的主病由于脈之位、次、形、勢等都只是從一個側(cè)面論脈,而診脈時則必須從多方面進行綜合考察。浮、沉、遲、數(shù)、細、弦、結(jié)等脈,都只是反應(yīng)脈象要素一個方面的改變,而疾病是復(fù)雜的,病理改變往往是多方面的,因此,臨床上的脈象大部分是兩種或兩種以上相兼存在的。如脈滑數(shù)、脈浮緊、脈弦細數(shù)等。相兼脈象的主病,一般就是組成該相兼脈的各單因素脈象主病的綜合。然而也并不是所有的脈象都可以隨意相兼。一是完全對立的脈自然不能相兼,如同一病人其脈不可能既浮又沉、既遲又數(shù)、既滑又澀等。二是有些脈類上屬于對立的脈也不能相兼,如濡脈為浮細無力,而弱脈為沉細無力,故不能稱濡弱脈;結(jié)脈是緩而中止,止無定數(shù),代脈則是止有定數(shù),故結(jié)脈與代脈不會在同時出現(xiàn)(有時可以交替出現(xiàn)),而促脈則是數(shù)而中止,故不能與結(jié)、代脈相兼。