非穿透性小梁手術(shù)的應(yīng)用

非穿透性小梁手術(shù)的應(yīng)用

非透性小梁移植適用于除開角型和新血管性明光以外的各種明光。其術(shù)式的基本特征包括以下幾個(gè)方面:1.非穿透性,即手術(shù)不進(jìn)入前房。2.切除深層鞏膜。3.切除Schlemm管外側(cè)壁,甚至Schlemm管內(nèi)側(cè)壁及鄰近的小梁組織,僅保留內(nèi)側(cè)部小梁組織。由于非穿透性小梁手術(shù)未直接溝通前房,術(shù)后并發(fā)癥明顯減少,成為抗青光眼手術(shù)研究中的熱點(diǎn)。一、非穿透性小梁手術(shù)開角型青光眼如藥物控制不理想,應(yīng)選擇手術(shù)治療。小梁切除術(shù)是由Sugar(1961)加以介紹的,Cairns(1968)加以改良后在臨床上得以廣泛應(yīng)用。經(jīng)過三十多年的臨床檢驗(yàn),小梁切除術(shù)成為抗青光眼手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。但是,由于小梁切除術(shù)中切除了全層小梁組織,術(shù)后的各種并發(fā)癥如低眼壓,淺前房,脈絡(luò)膜脫離等成為人們的棘手問題。眼科醫(yī)生一直在探索更安全、有效,并發(fā)癥更少的手術(shù)方式。非穿透性小梁手術(shù)的研究曾經(jīng)歷過Krasnov介紹的竇切開術(shù),直到Zimmerman(1984)描述的外路小梁切除術(shù)才接近“非穿透性”這一概念。此后Fyodorov推薦了深層鞏膜切除術(shù)(DS),Kozlov推薦了深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植入術(shù)(DSCI)。目前非穿透性小梁手術(shù)的研究集中于非穿透性深層角膜-鞏膜切除聯(lián)合可降解生物材料植入手術(shù)。依植入物的不同,可分成三種主要手術(shù)方式:1.粘彈劑Schlemm管切開術(shù)2.深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植入手術(shù)3.深層鞏膜切除聯(lián)合交鍵透明質(zhì)酸植入手術(shù)二、植物基性植物非穿透性小梁手術(shù)的基本步驟如下:1.做1/3厚度的表層鞏膜瓣,矩形或半圓形,大小為4.0mm×5.0mm到5.5mm×6.0mm,進(jìn)入透明角膜0.5~1.0mm。2.做三角形或矩形深層鞏膜瓣,約2/3厚度,僅留薄層鞏膜于脈絡(luò)膜上;同時(shí)切除Schlemm管外側(cè)壁,在后彈力層水平進(jìn)入透明角膜,術(shù)中可見房水自后彈力層滲出;或用纖維素海綿輕輕地將后彈力層自角鞏緣Schlwalbe線分離,形成小窗。3.切除深層鞏膜瓣,植入可降解生物材料。在此基礎(chǔ)上不同的術(shù)式又有各自的變化:術(shù)中需將HealonGV注入Schlemm管的邊孔4~6mm,縫合表層鞏膜瓣達(dá)水密,并在鞏膜間隙內(nèi)注入HealonGV。(二)深層鞏固膜的縫合術(shù)中將圓柱狀膠原植入物1.0mm×1.0mm×2.5mm,垂直于角鞏緣放入被切除的深層鞏膜的部位,用10-0尼龍線疏松縫合一針于下方的薄層鞏膜上,疏松縫合薄層鞏膜瓣兩針;用8-0絲線間斷縫合以角鞏緣為基底的結(jié)膜瓣。術(shù)后根據(jù)結(jié)膜濾過泡的功能和眼壓的變化,部分病例需行5-FU結(jié)膜下注射和/或Nd:YAG激光房角穿刺術(shù)。(三)schdemm管外部切除切除深層鞏膜瓣時(shí)應(yīng)在Schlwalbe線之前,以便使房水能從整個(gè)小梁網(wǎng)的表面滲出,Schlemm管內(nèi)壁及鄰近的小梁組織可以同時(shí)或另行切除,這是外部小梁切除術(shù)這一手術(shù)技術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)中將三角形交鍵透明質(zhì)酸植入體(SKGEL3.5)植入被切除深層鞏膜的部位,縫合表層鞏膜達(dá)水密。三、低剪切力時(shí)的使用從公雞冠提純而來。高分子量,分子量5×106d。假可塑性極好,在低剪切力時(shí)具有較高粘度,利于維護(hù)手術(shù)空間。在組織中存在約6天,抑制纖維蛋白原的移動(dòng),減少促使成纖維細(xì)胞增生的刺激物,防止Schlemm管的邊孔因纖維化而關(guān)閉和鞏膜組織的粘連。2.房水后體積膨脹2.0.0.0mm取自豬鞏膜的多孔交聯(lián)膠原,經(jīng)電離輻射滅菌,干燥狀態(tài)約1.0mm×1.0mm×2.5mm,吸收房水后體積膨脹為干態(tài)的二倍。在組織中完全吸收約6~9個(gè)月,主要作用是防止纖維化,引流房水至結(jié)膜下濾過。3.固體凝膠型交鍵透明質(zhì)酸由細(xì)菌酵解而來,分子量>2×106d。交鍵透明質(zhì)酸是一種固態(tài)凝膠,其穩(wěn)固性由交鍵的比例決定。其優(yōu)點(diǎn):1.良好的生物相容性2.熱穩(wěn)定性好,可經(jīng)循環(huán)高壓蒸汽滅菌。3.塑形性好交鍵透明質(zhì)酸與磷酸鹽緩沖液水化作用達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)(凝膠),可切割成不同形狀。四、臨床效果(一)加用-受體阻滯劑和含光光學(xué)藥物治療的深層接枝法非穿透性小梁手術(shù)術(shù)后眼壓控制良好,與術(shù)前眼壓相比有顯著性下降。Stegmann等報(bào)道行粘彈劑Schlemm管切開術(shù)214例,術(shù)后平均隨訪35個(gè)月(6~64個(gè)月),眼壓≤22mmHg者為82.7%;加用β-受體阻滯劑后,這一比例升至89%,38例眼壓>22mmHg者,眼壓較術(shù)前平均降低了48%。Karlen等報(bào)道行深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植入術(shù)100例,眼壓≤21mmHg者,術(shù)后6個(gè)月為97%,24個(gè)月為71.4%,36個(gè)月為44.6%;加用青光眼藥物治療后,術(shù)后6個(gè)月這一比例為99%,36個(gè)月為97.7%。Sourdille等報(bào)道行深層鞏膜切除聯(lián)合交鍵透明質(zhì)酸植入術(shù)72例,眼壓≤20mmHg者為72.2%,藥物治療后這一比例升至94.4%,4例藥物治療后眼壓>20mmHg,分別為22,22,23,24mmHg。且術(shù)后平均眼壓在一年時(shí)與一個(gè)月時(shí)相比無改變,提示效果穩(wěn)定。(二)出現(xiàn)的膠原全吸收的病例的術(shù)后時(shí)間術(shù)后一周視力恢復(fù)至術(shù)前水平,并在以后的隨訪過程中保持穩(wěn)定。沒有觀察到進(jìn)行性的視野喪失。Chiou等超聲生物顯微鏡檢查顯示深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)膠原的長度和厚度逐漸縮小,至9個(gè)月所有病例植入的膠原均已消失。結(jié)論是膠原植入物的完全吸收發(fā)生在術(shù)后6~9個(gè)月。關(guān)于交鍵透明質(zhì)酸降解的資料較少,Sourdille等的研究顯示該材料的降解吸收較緩慢,兔眼植入后56天,仍有殘余碎片,完全消失應(yīng)在2個(gè)月后。人眼植入后降解更慢,術(shù)后4個(gè)月,角鞏膜間隙仍然存在,并充滿了房水,植入物約為其原體積的一半。1.小梁切除和濾過泡發(fā)生情況Carassa等報(bào)道7例(7/33)。Karlen等報(bào)道6例(6/106),并且在最初10例手術(shù)中發(fā)生率為30%,以后的96例手術(shù)中發(fā)生率僅為3.1%,Mermoud等也有類似報(bào)道。認(rèn)為這是學(xué)習(xí)深層鞏膜切除術(shù)中的正常過程,與手術(shù)技術(shù)有關(guān)。一旦發(fā)生小梁-后彈力層穿孔,周邊虹膜會(huì)脫出,嵌頓,此時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為小梁切除術(shù)。病人術(shù)后的眼壓控制情況與標(biāo)準(zhǔn)的小梁切除手術(shù)相似。Stegmann等報(bào)道5例(5/214),其中4例在48~72小時(shí)內(nèi)消失,1例需前房穿刺排出積血。Mermoud等報(bào)道1例(1/44)。Sourdille等報(bào)道7例(7/72),均在4天內(nèi)恢復(fù)。Carassa等報(bào)道4例(4/33),均自行恢復(fù)。在深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植入手術(shù)中,膠原條將部分房水引流至結(jié)膜下吸收,形成濾過泡。Karlen等報(bào)道術(shù)后發(fā)現(xiàn)濾過泡纖維化或包囊型濾過泡34例(34/100),其中23例包囊型濾過泡給予5-FU(5mg/次)結(jié)膜下注射,平均注射2.9次。另有41例術(shù)后發(fā)現(xiàn)淺濾過泡或眼壓升高,給予Nd:YAG激光房角穿刺術(shù),以增加小梁-后彈力層膜的房水濾過,效果良好。Mermoud等報(bào)道術(shù)后發(fā)現(xiàn)濾過泡纖維化10例(10/44),包囊型濾過泡5例(5/44),并與小梁切除術(shù)后的情況做了比較,兩者無顯著性差異。淺前房、低眼壓、炎癥反應(yīng)、脈絡(luò)膜脫離均偶見報(bào)道且癥狀輕微。Mermoud等將深層鞏膜切除聯(lián)合膠原植入手術(shù)和小梁切除手術(shù)治療開角型青光眼的術(shù)后并發(fā)癥情況做過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)前房出血、淺前房、低眼壓、炎癥反應(yīng)、脈絡(luò)膜脫離、與手術(shù)相關(guān)的白內(nèi)障的發(fā)生率前者均明顯下降,兩者有顯著性差異。五、每次1000公里目前非穿透性小梁手術(shù)存在的問題包括1.schnemm管房水通過內(nèi)側(cè)部小梁或后彈力層上的小窗外流,通過薄層鞏膜經(jīng)脈絡(luò)膜上腔吸收,經(jīng)膠原條引流至結(jié)膜下吸收,經(jīng)Schlemm管斷端由集合管外流。這些途徑是否存在,存在的時(shí)間及主次關(guān)系均有待研究證實(shí)。2.植物基因組織的選擇該手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)包括:1.由于房水外流的阻力大部分集中在Schlemm管內(nèi)側(cè)壁及近管組織,越來越多的醫(yī)生在術(shù)中去除這部分組織而保留內(nèi)側(cè)部小梁。2.植入材料的研究與選擇。以抑制局部炎癥反應(yīng),防止纖維粘連。Sanchez等認(rèn)為使用膠原植入物是安全的,能提高深層鞏膜切除術(shù)的成功率,減少青光眼手術(shù)后用藥。Stegmann等認(rèn)為應(yīng)在術(shù)中使用肝素以減少成纖維細(xì)胞的增生,并使用粘度更高的透明質(zhì)酸(分子量>7×106d),以使其在鞏膜間隙內(nèi)維持更長的時(shí)間。(一)cppc英雄管的切