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學(xué)生健康申報表基本狀況姓名：性別：¨男¨女出生日期：身份證號碼：現(xiàn)住址：市區(qū)街道所在班級：家長聯(lián)系電話：班級學(xué)號：家長聯(lián)系電話2本及家組員為冠肺確診人或似病人□是?如，請供診醫(yī)院復(fù)證明□有本及家與否被規(guī)定隔離學(xué)觀（或家觀）□是?如，請供解隔離察證明□有二、流行病學(xué)史返校前14天，您與否有下列狀況（打√表達(dá)）□是 ?否如是，請具體填寫什么時候到過哪些國家和地區(qū)：2.到重疫區(qū)其它新型狀病感染肺炎地病例持傳輸?shù)貐^(qū)？ □是?否3.曾觸過自點(diǎn)疫或其它有本病例續(xù)傳輸?shù)貐^(qū)的發(fā)或有吸道狀患？ □是?否4.周邊人群中2人以上現(xiàn)發(fā)熱干等癥或接過新冠狀病毒染的炎患？ □是?否5.家人/同人員無發(fā)、干等癥狀 □有?如，請述患姓名與申人關(guān)及診狀況：三、返校前本人健康監(jiān)測狀況（自接到申報告知之日開始填寫）日期體溫測量統(tǒng)計與否有咳嗽健康碼（綠碼、黃碼、紅碼）直系家眷（居住一起人員）健康碼上午下午有無父親媽媽.10.1.10.2.10.3信息真實(shí)性承諾：本人承諾以上信息真實(shí)精確，如有虛假責(zé)任自負(fù)，造成嚴(yán)重后果的將依法追究責(zé)任。申報人簽名：日期（請?zhí)顚戵w溫記錄表最后一天日期）：

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