左肩周炎(肩凝癥)病程記錄

丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科床號(hào)：204-2住院號(hào)：12930PAGEPAGE4首次病程記錄2010年03病例特點(diǎn):1、郭云峰，男，58歲，農(nóng)民。2、主訴:左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月。3、現(xiàn)病史:患者自訴兩月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肩周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，疼痛以夜間、受寒及陰雨天時(shí)為甚，左肩關(guān)節(jié)上舉、旋后功能活動(dòng)受限，穿衣活動(dòng)困難。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)心慌、胸悶及上肢麻木無(wú)力等癥。間斷行膏藥外貼治療，近半月感上癥明顯加重。今來(lái)我院就診，門診以“左肩周炎”收入院。病后患者精神、睡眠差，飲食、二便正常；體重、體力無(wú)改變。4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”病史，無(wú)手術(shù)外傷及輸、獻(xiàn)血史，無(wú)藥物及食物過敏史。5、體格檢查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/8神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查體合作。舌淡苔薄白脈沉緊。頭顱五官無(wú)畸形，心肺腹未查見異常，脊柱無(wú)畸形、壓痛。左肩關(guān)節(jié)無(wú)畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°，臂叢牽拉試驗(yàn)（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、輔助資料:2010.02.05于市人民醫(yī)院行左肩關(guān)節(jié)X線、胸片檢查未見明顯異常。擬診討論:1、中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者以“左肩痛伴活動(dòng)受限”為主癥入院，屬中醫(yī)“肩凝癥”范疇。中老年男患，久居冷濕之地，勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，寒為陰邪，入于筋骨，癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛；濕為陰邪，其性粘滯，最易阻遏氣血津液的流通，不通則痛，結(jié)合舌脈之象與“風(fēng)寒濕痹”相符，治宜祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)止痛。2、中醫(yī)鑒別診斷:與“肝腎不足”型鑒別：疼痛呈緩慢加重，或失治日久，肩痛不劇，綿綿不休，局部不紅、不腫、不熱，筋腱松馳，肌肉消瘦，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或無(wú)苔，脈象緩而無(wú)力，二者可相互鑒別。3、中醫(yī)診斷:肩凝癥（風(fēng)寒濕痹）4、西醫(yī)診斷依據(jù):1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活動(dòng)受限兩月，加重半月”入院；3)?？魄闆r：左肩關(guān)節(jié)無(wú)畸形，局部膚色、膚溫?zé)o改變，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+)，左肩關(guān)節(jié)前屈40°、后伸30°、外展50°。5、西醫(yī)鑒別診斷:與“神經(jīng)根型頸椎病”鑒別，該病常見頸項(xiàng)強(qiáng)痛伴上肢麻痛，一般不伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，臂叢牽拉試驗(yàn)（+），不予考慮。6、西醫(yī)診斷:左肩周炎診療計(jì)劃:1）針灸科常規(guī)護(hù)理，清淡飲食；2）完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝功能、血沉）；3）針刺拔罐舒筋通絡(luò)，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞用瀉法，手三里、曲池用補(bǔ)法，一日一次，每次留針30min，加TDP照射；4）中藥湯劑除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒，方用蠲痹湯加減，處方如下：羌活15g黃芪30g秦艽20g當(dāng)歸20g川芎15g桂枝12g木香15g乳香12g赤芍15g防風(fēng)12g桑枝12g威靈仙20g姜黃9g甘草9g上藥共14味，一日一劑，水煎服；2010年03月24日08：55姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠差，飲食、二便正常。自訴目前左肩周疼痛略有緩解，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)無(wú)明顯改善，夜間痛甚難以入睡。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無(wú)異常，舌淡苔薄白脈沉緊，左肩關(guān)節(jié)周圍廣泛性壓痛，以喙突、小圓肌止點(diǎn)及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯，搭肩試驗(yàn)（+)。姚振江科主任查看該病人后建議行肩部針刀松解治療，重點(diǎn)松解肱二頭肌短頭起點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭在結(jié)節(jié)間溝處粘連、小圓肌止點(diǎn)、肩胛下肌止點(diǎn)、頑固性痛點(diǎn)，術(shù)后行上舉外展及后伸內(nèi)收手法松解，繼觀病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月27患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。目前左肩周疼痛較前減輕，夜間睡眠較前改善，肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸功能較前改善，未訴其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，針刀傷口干燥，無(wú)紅腫及異常分泌物，左側(cè)喙突及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓痛（+），搭肩試驗(yàn)（+)，前屈70°、后伸40°、外展50°?；颊吣壳安∏橛兴纳疲笇?dǎo)患者積極配合功能鍛煉，如：手指爬墻、環(huán)繞、手拉滑車等，繼觀病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。訴目前左肩周疼痛較前進(jìn)一步減輕，后背及上舉時(shí)覺肩前部疼痛，穿衣活動(dòng)較前便利，未訴其他特殊不適。今擬行左肩部第二次針刀松解治療，重點(diǎn)松解岡上肌及岡下肌止點(diǎn)、三角肌粘連、頑固性痛點(diǎn)，囑患者堅(jiān)持配合功能鍛煉，循序漸進(jìn)，加大肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍，繼觀病情。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年04月02日患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。訴目前左肩關(guān)節(jié)在后伸及外展活動(dòng)時(shí)疼痛，夜間睡眠及上舉、外展功能已明顯改善，無(wú)其他特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無(wú)異常，左側(cè)喙突部壓痛（+），搭肩試驗(yàn)（±)，上舉150°、后伸50°、外展90°。姚振江科主任查看該病人后建議針對(duì)左肩部頑固性痛點(diǎn)行痛點(diǎn)阻滯治療，視患者疼痛情況可停用扶他林片，余治療不變，繼觀病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年04月患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。目前左肩關(guān)節(jié)上舉及外展活動(dòng)基本正常，后背時(shí)覺肩前部稍疼痛，穿衣活動(dòng)及夜間睡眠可，未訴其他不適?；颊卟∏楦纳屏己茫瑖诨颊哌M(jìn)一步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，擬于近日辦理出院。醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年04月患者神情，精神、睡眠良好，飲食、二便正常。訴目前左肩關(guān)節(jié)后背時(shí)覺肩前部輕微疼痛，穿衣活動(dòng)便利，未訴其他不適。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無(wú)異常，舌淡紅、苔薄白、脈沉。左側(cè)喙突部壓痛（-），搭肩試驗(yàn)（-)，上舉170°、后伸80°、外展90°。參照《中藥新藥臨床研究