重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征鼻部手術(shù)與改良懸雍垂腭咽成形術(shù)的療效比較

重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征鼻部手術(shù)與改良懸雍垂腭咽成形術(shù)的療效比較

呼吸暫停和低通氣功能異常是近年來引起人們關(guān)注的疾病。主要特點(diǎn)是睡眠狀態(tài)下呼吸停止或通風(fēng)受限，導(dǎo)致夜間低氧血癥和全身器官功能障礙。其發(fā)病率在中年人為2%~4%。對口咽部阻塞患者,懸雍垂腭咽成形術(shù)是我國治療OSAHS的主流術(shù)式。但對口咽部阻塞伴有鼻部疾病的OSAHS患者治療策略仍有爭議。近年來,作者對該類患者進(jìn)行鼻部手術(shù)和改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-uvulopalatopharyngoplasty,H-UPPP)聯(lián)合治療的有效性進(jìn)行了研究,目的是探討不同手術(shù)順序?qū)Ο熜У挠绊?。本文僅探討對重度患者治療效果的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者一般資料及納入研究的范圍2002年1月~2006年1月以睡眠打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀就診的患者,采集相關(guān)病史,由固定技師使用ALICE432道睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)(美國偉康公司)完成整夜睡眠呼吸監(jiān)測檢查,確診為重度OSAHS?；颊呔?jīng)同一醫(yī)師完成Müller試驗(yàn)纖維鼻咽喉鏡檢查:患者閉口并阻塞雙側(cè)鼻腔,用力吸氣,在纖維鼻咽喉鏡下觀察上氣道塌陷情況,同時(shí)檢查鼻腔和鼻咽部,初步判斷狹窄部位。纖維鼻咽喉鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有鼻息肉或鼻竇炎可疑者均行鼻內(nèi)鏡和鼻竇冠狀位CT檢查。所有患者手術(shù)前后均用Epworth嗜睡量表(Epworthsleepscore,ESS)評分,并計(jì)算體重指數(shù)(kg/m2,bodymassindex,BMI),均確診為口咽部阻塞合并鼻部相關(guān)疾病,阻塞部位按杭州會議標(biāo)準(zhǔn)分型全部為Ⅳ型。采用半隨機(jī)方法將患者分為A、B兩組(單日確診者納入A組,雙日確診者納入B組)。納入研究范圍的標(biāo)準(zhǔn)是:按杭州會議OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須呼吸暫停低通氣指數(shù)(indexofapneahypopnea,AHI)和最低血氧飽和度(lowestoxygensaturation,LSaO2)同時(shí)符合重度標(biāo)準(zhǔn),且臨床檢查排除舌根肥厚、舌體肥大、會厭囊腫或下咽部其他良惡性腫瘤者。A組61例,其中男55例,女6例;年齡25~66歲,平均年齡46.5歲;B組57例,男49例,女8例;年齡27~65歲,平均年齡46.7歲。A組伴高血壓者19例,高血脂21例,心律不齊15例,糖尿病11例,不寧腿綜合征4例。B組伴高血壓者22例,高血脂17例,心律不齊18例,心肌梗塞病史2例。A、B兩組鼻部相關(guān)疾病見表1。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1治療及并發(fā)癥測定嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期及并發(fā)癥處理原則。兩組共計(jì)46例H-UPPP術(shù)前用AutosetSpirit壓力測定并根據(jù)相應(yīng)壓力給予持續(xù)正壓通氣(continuepositiveairwaypressure,CPAP)治療7~10d,所有操作均由同一技師完成。有高血壓和(或)心率不齊者、高血脂、糖尿病患者均請相關(guān)科室會診,協(xié)助治療使血壓、血脂和血糖降至手術(shù)可接受范圍內(nèi)。1.2.2鼻竇內(nèi)固定術(shù)A組所有患者先行鼻部相關(guān)手術(shù)。鼻中隔偏曲行鼻中隔矯正術(shù),肥厚性或變應(yīng)性鼻炎行雙下甲等離子射頻消融術(shù),鼻中隔偏曲合并下鼻甲肥大行鼻中隔矯正術(shù)和雙下甲等離子射頻消融術(shù),鼻息肉合并慢性鼻竇炎,或慢性鼻竇炎均行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除息肉,開放相應(yīng)鼻竇。腺樣體肥大行腺樣體切除術(shù)。B組所有患者均先行H-UPPP。全部手術(shù)均由作者完成,具體方法見文獻(xiàn)。1.2.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)A組患者Ⅰ期手術(shù)后3~5個(gè)月復(fù)查行多道睡眠呼吸監(jiān)測(polysomnography,PSG),并進(jìn)行ESS評分和主觀癥狀評估。效果差者(AHI下降未達(dá)術(shù)前的25%,ESS評分≥9分或患者主觀癥狀改善不滿意)再行H-UPPP。B組患者Ⅰ期手術(shù)后6~8個(gè)月復(fù)查評估(方法同A組),效果差者(標(biāo)準(zhǔn)同前)再行相關(guān)鼻部手術(shù)。療效評定標(biāo)準(zhǔn)按杭州會議標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。所有患者均在第2次手術(shù)后1年后復(fù)查PSG,并進(jìn)行ESS評分和主觀癥狀評估。1.3觀察指標(biāo)療效分析所有資料均經(jīng)SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)前和術(shù)后各觀察指標(biāo)符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉxˉ±s)表示,各觀察指標(biāo)間差異比較采用t檢驗(yàn),A、B兩組的各有效率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1表2顯示了a和b組患者的年齡、性別、ess評分、bmi、ahi和lsa2的一致性A、B兩組手術(shù)后均未出現(xiàn)出血、窒息、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥,也未出現(xiàn)鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、鼻咽閉鎖不全、開放性鼻音等并發(fā)癥。2.2ess評分和主觀癥狀變化A、B兩組1期手術(shù)即行鼻部手術(shù)或H-UPPP后的療效比較見表3。A組61例Ⅰ期手術(shù)后3~5個(gè)月復(fù)查評估有效率為0,其中16例患者雖然夜間打鼾、白天嗜睡等主觀癥狀有所好轉(zhuǎn),PSG檢查及ESS評分較術(shù)前有所下降,但按杭州會議標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn),5例患者AHI下降達(dá)術(shù)前25%,但LSaO2較術(shù)前無改變,仍有夜間重度缺氧,ESS評分和主觀癥狀無改善;B組57例1期手術(shù)后6~8個(gè)月復(fù)查評估有效27例,有效率為47.4%(27/57),1年后復(fù)發(fā)4例,實(shí)際有效率為40.4%(23/57),該4例患者均行CPAP治療,其余30例均再行鼻部相關(guān)手術(shù);兩組Ⅰ期術(shù)后有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.3組療效比較A、B兩組接受Ⅱ期手術(shù)即不同手術(shù)順序分別為鼻部手術(shù)+H-UPPP組和H-UPPP+鼻部手術(shù)組,各組有效率比較見表3。A組患者Ⅱ期H-UPPP術(shù)后1年隨訪監(jiān)測PSG及ESS評估,有效率80.3%(49/61);B組患者Ⅱ期鼻部手術(shù)1年后有效率70%(21/30)。兩組Ⅱ期手術(shù)術(shù)后1年有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.208,P=0.272)。2.4兩組臨床療效比較a組聯(lián)合手術(shù)與單純鼻部手術(shù)后35個(gè)月的臨床效果隨訪1年,A組患者術(shù)后總有效率為80.3%(49/61),B組總有效率為77.2%(44/57),兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.697,P=0.404)。A組聯(lián)合手術(shù)與單純鼻部手術(shù)后3~5個(gè)月有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=81.890,P=0.00);B組聯(lián)合手術(shù)與單純H-UPPP后6~8個(gè)月的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.070,P=0.044)。3討論3.1鼻部手術(shù)對osac-h-uppp治療的效果近年來,國內(nèi)外研究表明OSAHS患者多有鼻阻力的病理性增高,且鼻阻力的增加可導(dǎo)致和加重OSAHS。通過鼻、鼻咽部手術(shù)糾正解剖異常是降低鼻阻力的有效手段,但單純鼻手術(shù)對OSAHS的緩解作用報(bào)道不一。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為鼻手術(shù)有助于打鼾和張口呼吸等癥狀的緩解,但并非對所有患者的PSG監(jiān)測指標(biāo)及ESS評分都有改善作用,尤其是在中重度或有上氣道骨性結(jié)構(gòu)明顯異常的患者。作者近年來對以口咽阻塞合并鼻阻塞為主的OSAHS患者進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)鼻部手術(shù)僅對部分基礎(chǔ)AHI相對較低的輕度患者有效,對中度患者效果差,但若聯(lián)合H-UPPP手術(shù)均可明顯提高這些患者的手術(shù)有效率。本研究A組61例首先行鼻部手術(shù)糾正解剖結(jié)構(gòu)異常,盡管部分患者主觀癥狀有所緩解,極少數(shù)患者AHI也下降,但總體上并未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。因此單純鼻部手術(shù)對該類型重度患者是無效的。而本研究B組的結(jié)果表明鼻部手術(shù)聯(lián)合H-UPPP可明顯提高重度患者的手術(shù)有效率。3.2兩種方法對于臨床療效的影響本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),H-UPPP聯(lián)合鼻部手術(shù)或鼻部手術(shù)聯(lián)合H-UPPP,采用不