可吸收醫(yī)用膜修復(fù)硬腭裂隙的臨床應(yīng)用

可吸收醫(yī)用膜修復(fù)硬腭裂隙的臨床應(yīng)用

先天性裂的治療是一種以手術(shù)為主的綜合治療。但常規(guī)腭裂修復(fù)術(shù)后患者常出現(xiàn)較為明顯的頜骨發(fā)育畸形。手術(shù)創(chuàng)傷、局部瘢痕及頜骨內(nèi)在缺陷是造成術(shù)后發(fā)育異常的重要原因。為此,有必要尋找一種減輕手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后瘢痕形成的方法。近年來,膜引導(dǎo)性組織再生術(shù)(membraneguidedtissueregeneration,MGTR)已廣泛地用于臨床,并成功地修復(fù)了口鼻瘺及牙槽突裂。本研究使用可吸收醫(yī)用膜做組織生長引導(dǎo)支架,探討其修復(fù)腭裂硬腭部裂隙的可行性。1材料和方法1.1病例選擇及要求2002~2003年間隨機選取在重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院唇腭裂中心治療的68例腭裂患者作為研究對象?；颊唠S機分為實驗組與對照組,各34例。其中,男性47例,女性21例;年齡3.08~25.25歲,平均9.22歲;深Ⅱ°腭裂13例,單側(cè)Ⅲ°腭裂19例,雙側(cè)Ⅲ°腭裂2例。納入患者要求:①必須具有硬腭裂,即深Ⅱ°、單側(cè)Ⅲ°或雙側(cè)Ⅲ°腭裂;②年齡3歲以上;③無手術(shù)禁忌癥;④首次手術(shù)。1.2聚dl乳酸pdra可吸收醫(yī)用膜由成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司生產(chǎn)。膜厚0.3mm±0.1mm,主要由聚_DL_乳酸(PDLLA)制備,粘度2.2,拉伸強度大于50MPa,斷裂伸長率4.3%;植入體內(nèi)后開始降解,4個月后失去支撐作用,6個月左右完全降解吸收。術(shù)中可根據(jù)組織缺損情況將膜修整成一定的形狀與大小。1.3采用碘仿紗制作的方法實驗組患者均在經(jīng)口腔氣管插管全身麻醉下手術(shù),切口線如圖1所示。沿裂隙邊緣由裂隙最前端剖開達懸雍垂頂端,硬腭部深達骨面,軟腭及懸雍垂深達肌層;同時繞過上頜結(jié)節(jié)至咽側(cè)作松弛切口,前端達硬腭后緣前5~10mm,并由松弛切口前端斜向后、內(nèi)與裂隙切口相連。掀起腭部后份的組織瓣,剪斷腭腱膜、鑿斷翼鉤,充分后退、內(nèi)移后分層對位縫合。硬腭部沿切口在不做潛行剝離的前提下盡量將粘骨膜瓣翻向鼻腔側(cè)并縫合以關(guān)閉鼻腔側(cè)的粘膜缺損或縮小缺損范圍,使植入的可吸收醫(yī)用膜與之更貼合;同時沿口腔側(cè)骨面掀起2~3mm的組織瓣,形成袋形間隙,將修剪后的可吸收醫(yī)用膜植入其中,并用縫線固定3~5針。術(shù)畢情況如圖2所示。常規(guī)填塞碘仿紗條并固定。記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血情況。對照組采用臨床常規(guī)腭裂整復(fù)術(shù)修復(fù)。1.4抗炎、血腫、下降實驗組患者術(shù)后連續(xù)監(jiān)測患者體溫,觀察有無出血及呼吸困難等癥狀,并常規(guī)給予抗炎、消腫、止血藥物,保持口腔衛(wèi)生,加強營養(yǎng)。術(shù)后7d復(fù)查血常規(guī),術(shù)后10d拆除碘仿紗條。術(shù)后第1、2、3月定期復(fù)查以便及時了解硬腭部組織膜固定情況、局部有無破損與吸收、缺損處組織的生長及愈合情況等。1.5創(chuàng)傷率及感染標(biāo)志一期愈合:患者硬腭部創(chuàng)緣組織生長良好,色澤與腭部粘膜相同或接近,局部平滑無異常增生與突起,3月內(nèi)創(chuàng)口已閉合;二期愈合:創(chuàng)面有感染征象或呈肉芽增生不平,色澤與腭部粘膜有差異,但3月時創(chuàng)口已閉合;穿孔:3月后局部創(chuàng)口仍未完全閉合。2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況對比68例患者均順利完成手術(shù)。實驗組手術(shù)時間35~125min,平均89.26min;術(shù)中出血15~100ml,平均39.59ml。與對照組相比,在手術(shù)時間上無顯著差異(P>0.05),但失血量明顯減少(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥方面:實驗組2例患者有輕度出血;26例有呼吸困難,但以輕度呼吸困難為主;與對照組比較無顯著差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后體溫均逐漸降低,1~3d多波動在37.5℃以下,4d后體溫逐漸恢復(fù)正常;術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī),白細胞總數(shù)均低于15×109/L,兩組無顯著差異(P>0.05)。兩組患者軟腭及懸雍垂創(chuàng)口均愈合良好,無穿孔及裂開;但術(shù)后實驗組有3例,對照組有8例患者存在口腔前庭瘺,兩組間有顯著差異(P<0.05)。實驗組34例患者中30例患者的硬腭部創(chuàng)口一期愈合,3例患者二期愈合,有1例患者術(shù)后2月復(fù)查時生物膜部分吸收,3月后完全吸收,遺留永久性的口鼻瘺。對照組34例患者硬腭部創(chuàng)口均獲一期愈合。3組織生長和術(shù)后并發(fā)癥的變化MGTR系Nyman等于20世紀(jì)80年代初提出的用于牙周病治療的一種新技術(shù)。目前已廣泛地用于臨床,并成功地修復(fù)了口鼻瘺及牙槽突裂。基于常規(guī)腭裂修復(fù)方案存在的缺點,本研究采用可吸收醫(yī)用膜修復(fù)腭裂患者硬腭部裂隙取得了較好的療效。研究表明此膜具有良好的生物相容性、可降解性和骨引導(dǎo)活性,無嚴(yán)重急性或亞急性組織反應(yīng)和毒力反應(yīng)。本研究所使用的可吸收醫(yī)用膜系筆者自行研制的PDLLA所制備,理化性能優(yōu)良,具有良好的生物力學(xué)強度(>5MPa)、合適的降解吸收時間(3~6月)、有利于細胞粘附和組織爬行生長的表面結(jié)構(gòu)(50~250μm的微孔或突起),同時其支撐和引導(dǎo)組織生長的作用效果良好。本研究發(fā)現(xiàn),可吸收醫(yī)用膜植入硬腭裂隙剖開形成的間隙后兩側(cè)組織沿醫(yī)用膜向中線爬行生長,創(chuàng)面逐漸減小,3個月后可完全封閉,僅有少量瘢痕形成。因組織生長完全封閉裂隙后醫(yī)用膜自行降解吸收而從體內(nèi)消失,避免了非吸收性材料需二次手術(shù)取出的痛苦,同時也減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。另外,術(shù)中并不掀起硬腭部粘骨膜瓣,手術(shù)創(chuàng)傷明顯減輕,瘢痕減少,有利于頜骨的正常生長與發(fā)育。本研究兩組患者的平均手術(shù)時間無明顯差異,說明采用可吸收醫(yī)用膜修復(fù)硬腭裂并沒有明顯地增加手術(shù)的難度。同時,手術(shù)過程中不掀起硬腭部的粘骨膜瓣,手術(shù)創(chuàng)傷輕、創(chuàng)面小,術(shù)中出血量明顯地比常規(guī)腭裂修復(fù)術(shù)少。實驗組患者術(shù)后26例出現(xiàn)輕度呼吸困難,多因術(shù)中氣管插管損傷、軟腭后退及術(shù)后局部填塞碘仿紗條等所致;實驗組另有2例患者出現(xiàn)輕度術(shù)后出血,與對照組比較并無明顯差異,表明實驗組患者術(shù)后并發(fā)癥并無明顯的增加。同時,兩組患者軟腭及懸雍垂創(chuàng)口愈合良好,均無穿孔及裂開,但術(shù)后,實驗組口腔前庭瘺的發(fā)生率明顯降低,顯示硬腭部裂隙處植入可吸收醫(yī)用膜后不僅不影響軟腭及懸雍垂創(chuàng)口的愈合,反而可有效地減少術(shù)后口腔前庭瘺的發(fā)生。術(shù)后連續(xù)監(jiān)測體溫及復(fù)查血常規(guī)的結(jié)果可見,可吸收醫(yī)用膜植入機體后并未出現(xiàn)排斥反應(yīng)及局部不適,其組織相容性良好。實驗