阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征懸雍垂腭咽成形術(shù)的臨床應(yīng)用

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征懸雍垂腭咽成形術(shù)的臨床應(yīng)用

動脈內(nèi)收縮術(shù)（iup）和改良pepp是治療持續(xù)性睡眠呼吸驟停性呼吸綜合征（obstrucepyto收率）的常用方法，其療效是精確的。但該手術(shù)并非絕對安全,已相繼有死亡病例的發(fā)生和報道,其原因多為圍手術(shù)期治療不足至術(shù)中或術(shù)后早期上呼吸道急性梗阻窒息。預(yù)防性氣管切開術(shù)是防止這種致死性并發(fā)癥的有效方法,但對患者來說則增加了不小的手術(shù)創(chuàng)傷。本研究旨在探討該手術(shù)的圍手術(shù)期處理、麻醉藥物的選用、術(shù)中止血及術(shù)中、術(shù)后呼吸道管理,提出避免氣管切開術(shù)的對策,從而減輕患者的創(chuàng)傷。數(shù)據(jù)和方法1.圍手術(shù)期處理患者自2002年5月至2005年5月在本院就診并行改良UPPP手術(shù)共258例。所有病例均經(jīng)整夜(7h以上)連續(xù)多道睡眠呼吸監(jiān)測(polysomnography,PSG)確診,OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證的選擇參照2002年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會等制訂的標(biāo)準(zhǔn)。2002年5月至2002年12月接受治療的患者未進(jìn)行系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理(無系統(tǒng)處理,開口器壓舌板較短,舌根部暴露較差)為A組,2003年1月至2005年5月接受治療的患者進(jìn)行系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理(接受系統(tǒng)處理,開口器壓舌板較長,能充分暴露舌根部)為B組。A組患者32例,平均(xˉ±s(xˉ±s,以下同)體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)為(32.5±7.2)kg/m2;B組患者226例,平均BMI為(33.4±8.3)kg/m2。兩組病例構(gòu)成見表1,其中BMI、年齡、呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopneaindex,AHI)及最低動脈血氧飽和度(lowestarterialoxygensaturation,LSaO2)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P值均>0.05。術(shù)前行耳鼻咽喉科常規(guī)檢查及Müller檢查,19例舌根后墜者先行舌骨懸吊術(shù)后2周內(nèi)再行UPPP手術(shù)。所有病例無影響鼻腔通氣的疾病存在或已經(jīng)得到有效治療。2.呼吸橫向壓力監(jiān)測,治療cap壓力A組病例術(shù)前未行CPAP治療。B組病例對AHI>50次/h且LSaO2<0.50者,術(shù)前行CPAP治療,時間維持在1～3周,中位數(shù)為10d。226例中有68例符合此標(biāo)準(zhǔn),并進(jìn)行了術(shù)前CPAP治療。CPAP時先行壓力滴定監(jiān)測,了解解除90%以上呼吸暫停所需要的CPAP工作壓力,并指導(dǎo)CPAP壓力參數(shù)設(shè)定。CAPA壓力分布范圍及面罩壓力分布范圍分別為(11.00±5.18)cmH2O和(9.41±4.28)cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),具體方法參考文獻(xiàn)。本組所有病例術(shù)后均未行CPAP治療。3.術(shù)后呼吸道管理所有患者術(shù)前給予2～3d青霉素(青霉素過敏者選用奎諾酮類或阿奇霉素治療)。均于術(shù)后5～30min內(nèi)麻醉清醒、肌力恢復(fù)后拔管,未留置氣管插管。術(shù)后呼吸道管理采用以下綜合措施:用口鼻面罩持續(xù)低流量給氧12h,6h心電脈搏氧監(jiān)護(hù)。如經(jīng)皮測量的血氧飽和度低于0.90,即喚醒患者,讓其深吸氣,迅速提高血氧,保證患者動脈血氧飽和度在0.90以上。所有患者靜脈給予常規(guī)劑量止血藥物(如速止、固止或抑肽酶等)3d;給予頭孢類及奎諾酮類抗生素靜脈點滴治療7～12d;術(shù)后1周拆線。4.麻醉藥物的應(yīng)用所有手術(shù)均采用經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。選用分解代謝快的麻醉藥物(異丙酚、鹽酸瑞芬太尼、維庫溴銨等)常規(guī)劑量聯(lián)合應(yīng)用,以保證患者清醒快且完全,肌力恢復(fù)好。5.軟蝽腹側(cè)黏膜縫合切除手術(shù)均采用全麻下改良UPPP手術(shù)。切除雙側(cè)扁桃體,用4-0手術(shù)縫線將腭咽弓與腭舌弓縫合。懸雍垂軟腭成形:自懸雍垂兩側(cè)作倒“V”形切口,切除倒“V”形切口軟腭腹側(cè)面黏膜,分離切除其下方的脂肪及結(jié)締組織,保留軟腭的肌肉組織,切開軟腭背側(cè)面黏膜,修整后與倒“V”形切口斷緣的腹側(cè)黏膜縫合,形成新的軟腭后邊緣。平均軟腭切除最高點在懸雍垂根部上1.5cm。切除懸雍垂尾部1/3,局部縫合。對有舌體肥大、舌根后墜患者,術(shù)中將舌根上提與腭弓縫合。止血方法:扁桃體窩及軟腭間隙用雙極電凝進(jìn)行徹底止血,部分較大血管采用縫扎,創(chuàng)面用生物蛋白膠等進(jìn)行涂抹;縫合時將腔底組織帶起,避免扁桃體窩內(nèi)形成空腔;縫合針距間黏膜用雙極電凝封凝。6.fisher準(zhǔn)確性檢驗數(shù)據(jù)用xˉ±sxˉ±s表示,組間差異顯著性檢驗采用t檢驗和χ2檢驗Fisher精確概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,應(yīng)用WindowsSPSS11.0軟件分析數(shù)據(jù)。結(jié)果所有患者術(shù)后1～2周內(nèi)痊愈出院,生命體征平穩(wěn),無咽部出血。1.氣管切開手術(shù)所有病例術(shù)前及術(shù)中均未行氣管切開。A組病例術(shù)后24h內(nèi)有2例出現(xiàn)咽部出血、1例喉水腫而致呼吸道梗阻行氣管切開術(shù)。氣管切開后4d堵管,6d拔管。氣管切開率為9.4%。B組病例無術(shù)后原發(fā)性出血、無喉水腫、無氣管切開病例。兩組比較,χ2=21.35,P<0.001,氣管切開率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2.術(shù)后并發(fā)癥及出血率A組有3例(9.4%)在術(shù)后12～24h內(nèi)發(fā)生咽部出血,出血量(150±30)ml。在全麻下止血,發(fā)現(xiàn)出血部位均位于舌根部扁桃體下極處。止血術(shù)后無再出血病例。B組病例無原發(fā)性出血。兩組比較χ2=21.35,P<0.001,術(shù)后原發(fā)性出血率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組共有5例(15.6%)發(fā)生繼發(fā)性出血,其中3例自行止住,2例局麻下行雙極電凝止血。B組共有26例(11.5%)發(fā)生繼發(fā)性出血,其中18例自行止住,8例局麻下行雙極電凝止血。出血均為偽膜脫落創(chuàng)面出血所致,出血量在20ml以內(nèi)。兩組比較,χ2=0.15,P>0.05,術(shù)后繼發(fā)性出血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3.穩(wěn)定性骨錨內(nèi)生物膠內(nèi)固定術(shù)A組有6例(18.8%)發(fā)生傷口裂開,B組有28例(12.4%)發(fā)生傷口裂開。裂開部位均為腭弓下極,于術(shù)后4～5d內(nèi)發(fā)生。其原因可能為:腭弓切除組織過多,縫合時張力大;生物膠在扁桃體下極處存留過多妨礙組織愈合等。傷口裂開無需特殊處理,均在3周內(nèi)愈合,愈合后對咽腔成形效果無影響。兩組比較,χ2=0.98,P>0.05。傷口裂開發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。4.b組反流情況A組1周內(nèi)有8例發(fā)生反流(25.1%),B組1周內(nèi)有47例(19.9%)發(fā)生反流。均在2周內(nèi)自行恢復(fù)。兩組比較,χ2=0.30,P>0.05,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。討論1.圍手術(shù)期治療OSAHS患者由于長期缺氧,重要器官功能受到一定影響,加強(qiáng)圍手術(shù)期治療能有效改善這些器官的功能,從而降低術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險。對于某些重癥OSAHS患者,圍手術(shù)期處理尤其顯得重要。本研究中B組病例均避免了氣管切開術(shù),部分原因為圍手術(shù)期處理較好。其具體措施可根據(jù)患者的各自情況分別進(jìn)行,如行CPAP治療,采取降血壓、降血糖、護(hù)肝、護(hù)腎及使用抗生素等藥物治療。良好的術(shù)后支持治療如低流量吸氧、止血藥物的應(yīng)用及廣譜高效的抗生素治療亦是圍手術(shù)期治療的重要組成部分。CPAP治療能有效糾正患者長期慢性缺氧狀態(tài),對心、腦、血管及呼吸功能的恢復(fù),減少出血均有積極意義。因為文獻(xiàn)報道“雙50”患者(AHI>50次/h及LSaO2<0.50)UPPP手術(shù)時宜行預(yù)防性氣管切開術(shù),所以我們將CPAP治療的適應(yīng)證掌握為AHI>50次/h且LSaO2<0.50。治療時間維持1～3周不等,這主要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況、重要臟器的功能改善情況而綜合考慮。本文結(jié)果證實,重癥OSAHS患者術(shù)前CPAP治療聯(lián)合其他圍手術(shù)期治療能有效地避免氣管切開術(shù)。2.改良uppp的優(yōu)點手術(shù)要求麻醉使用分解代謝快的藥物,患者清醒快且完全,肌力恢復(fù)好。手術(shù)操作要仔細(xì),而且要迅速?，F(xiàn)在我們完成1例改良UPPP手術(shù)時間為1～1.5h,手術(shù)時間縮短,為減少麻醉藥物的用量及縮短麻醉維持時間提供了保證。舌體肥大、舌根后墜患者,舌根上提與腭弓縫合后可避免術(shù)后舌根后墜。對于后墜較重者,先期行舌骨懸吊術(shù),這也為麻醉的順利進(jìn)行及拔管提供了保障。本組報道的病例均在患者清醒、肌力恢復(fù)后拔管,無留置插管病例。3.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防出血是引起術(shù)后呼吸道梗阻行氣管切開的常見原因之一,所以術(shù)中止血一定要徹底。A組有2例患者因術(shù)后原發(fā)性出血而致呼吸道梗阻行氣管切開。B組未出現(xiàn)術(shù)后原發(fā)性出血及呼吸道梗阻情況。原因為老式手術(shù)開口器壓舌板短,舌根部暴露不好,縫合不完全所致。器械改良后壓舌板較長,舌根部暴露良好,術(shù)區(qū)均得到了有效的止血。我們的經(jīng)驗是部分較大血管宜采用縫扎,不能抱有任何僥幸心理;創(chuàng)面可用生物蛋白膠等進(jìn)行涂抹,促進(jìn)止血;縫合時一定要將腔底組織帶起,避免形成空腔;對扁桃體下極縫合應(yīng)特別小心,一定要縫合密實,不能留腔隙;縫合針距間黏膜用雙極電凝封凝,防止黏膜邊緣滲血。4.不同術(shù)區(qū)的并發(fā)癥術(shù)后6h心電脈搏氧監(jiān)護(hù),動態(tài)觀察術(shù)后患者重要生命體征變化,做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。由于有脈搏氧監(jiān)護(hù),可以讓患者6h內(nèi)安靜入睡,從而避免患者術(shù)后煩躁,血壓升高而導(dǎo)致出血。如經(jīng)皮測量血氧飽和度低于0.90,可喚醒患者,讓其深吸氣,能迅速提高血氧。術(shù)后持續(xù)低流量給氧。因患者術(shù)區(qū)腫脹明顯,鼻通氣較術(shù)前差,所以最好用口鼻面罩。盡量讓患者自行將分泌物吐出,避免吸引管吸痰損傷咽腔黏膜。準(zhǔn)備氣管切開包也是必要的,以防萬一。UPPP術(shù)中、術(shù)后最大風(fēng)險莫過于術(shù)區(qū)出血及呼吸道梗阻,這種情況出現(xiàn)可引起患者死亡,在國內(nèi)也有不少個案發(fā)生。通常情況下,對重度OSAHS患者,尤其是“雙50”患者要求行預(yù)防性氣管切開,以保持呼吸道通暢。本組總結(jié)258例行改良UPPP手術(shù)的患者僅2例因術(shù)后原發(fā)性出