阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征懸雍垂腭咽成形術的臨床應用

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征懸雍垂腭咽成形術的臨床應用

動脈內(nèi)收縮術（iup）和改良pepp是治療持續(xù)性睡眠呼吸驟停性呼吸綜合征（obstrucepyto收率）的常用方法，其療效是精確的。但該手術并非絕對安全,已相繼有死亡病例的發(fā)生和報道,其原因多為圍手術期治療不足至術中或術后早期上呼吸道急性梗阻窒息。預防性氣管切開術是防止這種致死性并發(fā)癥的有效方法,但對患者來說則增加了不小的手術創(chuàng)傷。本研究旨在探討該手術的圍手術期處理、麻醉藥物的選用、術中止血及術中、術后呼吸道管理,提出避免氣管切開術的對策,從而減輕患者的創(chuàng)傷。數(shù)據(jù)和方法1.圍手術期處理患者自2002年5月至2005年5月在本院就診并行改良UPPP手術共258例。所有病例均經(jīng)整夜(7h以上)連續(xù)多道睡眠呼吸監(jiān)測(polysomnography,PSG)確診,OSAHS診斷標準及手術適應證的選擇參照2002年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會等制訂的標準。2002年5月至2002年12月接受治療的患者未進行系統(tǒng)的圍手術期處理(無系統(tǒng)處理,開口器壓舌板較短,舌根部暴露較差)為A組,2003年1月至2005年5月接受治療的患者進行系統(tǒng)的圍手術期處理(接受系統(tǒng)處理,開口器壓舌板較長,能充分暴露舌根部)為B組。A組患者32例,平均(xˉ±s(xˉ±s,以下同)體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)為(32.5±7.2)kg/m2;B組患者226例,平均BMI為(33.4±8.3)kg/m2。兩組病例構成見表1,其中BMI、年齡、呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopneaindex,AHI)及最低動脈血氧飽和度(lowestarterialoxygensaturation,LSaO2)差異無統(tǒng)計學意義,P值均>0.05。術前行耳鼻咽喉科常規(guī)檢查及Müller檢查,19例舌根后墜者先行舌骨懸吊術后2周內(nèi)再行UPPP手術。所有病例無影響鼻腔通氣的疾病存在或已經(jīng)得到有效治療。2.呼吸橫向壓力監(jiān)測,治療cap壓力A組病例術前未行CPAP治療。B組病例對AHI>50次/h且LSaO2<0.50者,術前行CPAP治療,時間維持在1～3周,中位數(shù)為10d。226例中有68例符合此標準,并進行了術前CPAP治療。CPAP時先行壓力滴定監(jiān)測,了解解除90%以上呼吸暫停所需要的CPAP工作壓力,并指導CPAP壓力參數(shù)設定。CAPA壓力分布范圍及面罩壓力分布范圍分別為(11.00±5.18)cmH2O和(9.41±4.28)cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),具體方法參考文獻。本組所有病例術后均未行CPAP治療。3.術后呼吸道管理所有患者術前給予2～3d青霉素(青霉素過敏者選用奎諾酮類或阿奇霉素治療)。均于術后5～30min內(nèi)麻醉清醒、肌力恢復后拔管,未留置氣管插管。術后呼吸道管理采用以下綜合措施:用口鼻面罩持續(xù)低流量給氧12h,6h心電脈搏氧監(jiān)護。如經(jīng)皮測量的血氧飽和度低于0.90,即喚醒患者,讓其深吸氣,迅速提高血氧,保證患者動脈血氧飽和度在0.90以上。所有患者靜脈給予常規(guī)劑量止血藥物(如速止、固止或抑肽酶等)3d;給予頭孢類及奎諾酮類抗生素靜脈點滴治療7～12d;術后1周拆線。4.麻醉藥物的應用所有手術均采用經(jīng)口氣管插管靜脈復合麻醉。選用分解代謝快的麻醉藥物(異丙酚、鹽酸瑞芬太尼、維庫溴銨等)常規(guī)劑量聯(lián)合應用,以保證患者清醒快且完全,肌力恢復好。5.軟蝽腹側黏膜縫合切除手術均采用全麻下改良UPPP手術。切除雙側扁桃體,用4-0手術縫線將腭咽弓與腭舌弓縫合。懸雍垂軟腭成形:自懸雍垂兩側作倒“V”形切口,切除倒“V”形切口軟腭腹側面黏膜,分離切除其下方的脂肪及結締組織,保留軟腭的肌肉組織,切開軟腭背側面黏膜,修整后與倒“V”形切口斷緣的腹側黏膜縫合,形成新的軟腭后邊緣。平均軟腭切除最高點在懸雍垂根部上1.5cm。切除懸雍垂尾部1/3,局部縫合。對有舌體肥大、舌根后墜患者,術中將舌根上提與腭弓縫合。止血方法:扁桃體窩及軟腭間隙用雙極電凝進行徹底止血,部分較大血管采用縫扎,創(chuàng)面用生物蛋白膠等進行涂抹;縫合時將腔底組織帶起,避免扁桃體窩內(nèi)形成空腔;縫合針距間黏膜用雙極電凝封凝。6.fisher準確性檢驗數(shù)據(jù)用xˉ±sxˉ±s表示,組間差異顯著性檢驗采用t檢驗和χ2檢驗Fisher精確概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義,應用WindowsSPSS11.0軟件分析數(shù)據(jù)。結果所有患者術后1～2周內(nèi)痊愈出院,生命體征平穩(wěn),無咽部出血。1.氣管切開手術所有病例術前及術中均未行氣管切開。A組病例術后24h內(nèi)有2例出現(xiàn)咽部出血、1例喉水腫而致呼吸道梗阻行氣管切開術。氣管切開后4d堵管,6d拔管。氣管切開率為9.4%。B組病例無術后原發(fā)性出血、無喉水腫、無氣管切開病例。兩組比較,χ2=21.35,P<0.001,氣管切開率差異具有統(tǒng)計學意義。2.術后并發(fā)癥及出血率A組有3例(9.4%)在術后12～24h內(nèi)發(fā)生咽部出血,出血量(150±30)ml。在全麻下止血,發(fā)現(xiàn)出血部位均位于舌根部扁桃體下極處。止血術后無再出血病例。B組病例無原發(fā)性出血。兩組比較χ2=21.35,P<0.001,術后原發(fā)性出血率差異有統(tǒng)計學意義。A組共有5例(15.6%)發(fā)生繼發(fā)性出血,其中3例自行止住,2例局麻下行雙極電凝止血。B組共有26例(11.5%)發(fā)生繼發(fā)性出血,其中18例自行止住,8例局麻下行雙極電凝止血。出血均為偽膜脫落創(chuàng)面出血所致,出血量在20ml以內(nèi)。兩組比較,χ2=0.15,P>0.05,術后繼發(fā)性出血率差異無統(tǒng)計學意義。3.穩(wěn)定性骨錨內(nèi)生物膠內(nèi)固定術A組有6例(18.8%)發(fā)生傷口裂開,B組有28例(12.4%)發(fā)生傷口裂開。裂開部位均為腭弓下極,于術后4～5d內(nèi)發(fā)生。其原因可能為:腭弓切除組織過多,縫合時張力大;生物膠在扁桃體下極處存留過多妨礙組織愈合等。傷口裂開無需特殊處理,均在3周內(nèi)愈合,愈合后對咽腔成形效果無影響。兩組比較,χ2=0.98,P>0.05。傷口裂開發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。4.b組反流情況A組1周內(nèi)有8例發(fā)生反流(25.1%),B組1周內(nèi)有47例(19.9%)發(fā)生反流。均在2周內(nèi)自行恢復。兩組比較,χ2=0.30,P>0.05,差異無統(tǒng)計學意義。討論1.圍手術期治療OSAHS患者由于長期缺氧,重要器官功能受到一定影響,加強圍手術期治療能有效改善這些器官的功能,從而降低術中、術后風險。對于某些重癥OSAHS患者,圍手術期處理尤其顯得重要。本研究中B組病例均避免了氣管切開術,部分原因為圍手術期處理較好。其具體措施可根據(jù)患者的各自情況分別進行,如行CPAP治療,采取降血壓、降血糖、護肝、護腎及使用抗生素等藥物治療。良好的術后支持治療如低流量吸氧、止血藥物的應用及廣譜高效的抗生素治療亦是圍手術期治療的重要組成部分。CPAP治療能有效糾正患者長期慢性缺氧狀態(tài),對心、腦、血管及呼吸功能的恢復,減少出血均有積極意義。因為文獻報道“雙50”患者(AHI>50次/h及LSaO2<0.50)UPPP手術時宜行預防性氣管切開術,所以我們將CPAP治療的適應證掌握為AHI>50次/h且LSaO2<0.50。治療時間維持1～3周不等,這主要根據(jù)患者的經(jīng)濟情況、重要臟器的功能改善情況而綜合考慮。本文結果證實,重癥OSAHS患者術前CPAP治療聯(lián)合其他圍手術期治療能有效地避免氣管切開術。2.改良uppp的優(yōu)點手術要求麻醉使用分解代謝快的藥物,患者清醒快且完全,肌力恢復好。手術操作要仔細,而且要迅速?，F(xiàn)在我們完成1例改良UPPP手術時間為1～1.5h,手術時間縮短,為減少麻醉藥物的用量及縮短麻醉維持時間提供了保證。舌體肥大、舌根后墜患者,舌根上提與腭弓縫合后可避免術后舌根后墜。對于后墜較重者,先期行舌骨懸吊術,這也為麻醉的順利進行及拔管提供了保障。本組報道的病例均在患者清醒、肌力恢復后拔管,無留置插管病例。3.術后并發(fā)癥的預防出血是引起術后呼吸道梗阻行氣管切開的常見原因之一,所以術中止血一定要徹底。A組有2例患者因術后原發(fā)性出血而致呼吸道梗阻行氣管切開。B組未出現(xiàn)術后原發(fā)性出血及呼吸道梗阻情況。原因為老式手術開口器壓舌板短,舌根部暴露不好,縫合不完全所致。器械改良后壓舌板較長,舌根部暴露良好,術區(qū)均得到了有效的止血。我們的經(jīng)驗是部分較大血管宜采用縫扎,不能抱有任何僥幸心理;創(chuàng)面可用生物蛋白膠等進行涂抹,促進止血;縫合時一定要將腔底組織帶起,避免形成空腔;對扁桃體下極縫合應特別小心,一定要縫合密實,不能留腔隙;縫合針距間黏膜用雙極電凝封凝,防止黏膜邊緣滲血。4.不同術區(qū)的并發(fā)癥術后6h心電脈搏氧監(jiān)護,動態(tài)觀察術后患者重要生命體征變化,做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。由于有脈搏氧監(jiān)護,可以讓患者6h內(nèi)安靜入睡,從而避免患者術后煩躁,血壓升高而導致出血。如經(jīng)皮測量血氧飽和度低于0.90,可喚醒患者,讓其深吸氣,能迅速提高血氧。術后持續(xù)低流量給氧。因患者術區(qū)腫脹明顯,鼻通氣較術前差,所以最好用口鼻面罩。盡量讓患者自行將分泌物吐出,避免吸引管吸痰損傷咽腔黏膜。準備氣管切開包也是必要的,以防萬一。UPPP術中、術后最大風險莫過于術區(qū)出血及呼吸道梗阻,這種情況出現(xiàn)可引起患者死亡,在國內(nèi)也有不少個案發(fā)生。通常情況下,對重度OSAHS患者,尤其是“雙50”患者要求行預防性氣管切開,以保持呼吸道通暢。本組總結258例行改良UPPP手術的患者僅2例因術后原發(fā)性出