重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)教案

重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)教案急性腎小球腎炎,腎病綜合癥教師：唐雪梅授課題目急性腎小球腎炎，腎病綜合癥第幾次課第1，2，3教學(xué)方法理論大課教學(xué)對(duì)象醫(yī)學(xué)本科和兒科方向99級(jí)，00級(jí)，01級(jí)，02級(jí)學(xué)時(shí)40分x3授課目的全面了解病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療原則本課重點(diǎn)急性腎炎、腎病綜合癥的病理生理、臨床表現(xiàn)及治療原則本課難點(diǎn)病理生理改變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系教材楊錫強(qiáng)主編，《兒科學(xué)》第6版，人民衛(wèi)生出版社，20XX年及參考資料1.胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,20022.BehrmanRE,KliegmanRMandJensonHB.Nelsontextbookofpediatrics.16thed.SciencePress,HarcourtAsia,W.B.Saunders,2001教具PPT教學(xué)程序（教學(xué)內(nèi)容詳細(xì)安排、教學(xué)方法的運(yùn)用及時(shí)間分配）：詳細(xì)見講稿主要內(nèi)容及安排講稿主要內(nèi)容及安排備注（授課形式）時(shí)間安排（分鐘）急性腎小球腎炎Acuteglomerulonephritis（AGN）PPT60[概述]了解31.AGN、ANS和APSGN的概念含義；A.為什么要講急性腎炎，腎炎的發(fā)病率是泌尿系統(tǒng)第一位；B.腎炎的臨床表現(xiàn)及高發(fā)年齡。2.APSGN定義：免疫反應(yīng)性疾病，四大臨床表現(xiàn)；3.APSGN的發(fā)病情況，流行病學(xué)調(diào)查，國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)比較。[病因發(fā)病機(jī)理及病理生理]要求掌握15病因：A組β溶血性鏈球菌感染途徑：上呼吸道感染：A組β溶血性鏈球菌12型多見，冬季多發(fā)；皮膚感染：A組β溶血性鏈球菌49型多見，夏秋季多發(fā)。A．介紹兩種不同感染途徑的區(qū)別（圖表）；B．簡(jiǎn)單回顧免疫系統(tǒng)的組成，介紹CIC及原位免疫復(fù)合物的概念；C．以圖表形式詳細(xì)講解病理生理過程，突出腎小球?yàn)V過率下降和腎小球基底膜破壞是主要的兩個(gè)方面。發(fā)病機(jī)理：目前尚不清楚．可能與免疫介導(dǎo)損傷有關(guān)。體液免疫：循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）致病原位免疫復(fù)合物（植入）致病細(xì)胞免疫：T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、細(xì)胞因子；其他：活化補(bǔ)體、血管內(nèi)皮細(xì)胞等炎癥細(xì)胞共同參與。病理生理:腎小球炎癥病變導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、系膜細(xì)胞增生，致腎小球毛細(xì)血管管腔狹窄，腎小球?yàn)V過面積減小，腎小球?yàn)V過率（GFR）降低，引起球管失衡，鈉水儲(chǔ)留，血容量擴(kuò)張，臨床出現(xiàn)水腫、少尿、無(wú)尿、高血壓、循環(huán)充血及氮質(zhì)血癥；另一方面，由于腎小球基底膜破壞，血液中的有形成分從尿中漏出，臨床出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型尿。（見圖例）[病理]熟悉2特點(diǎn)：彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎。1.光鏡：彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎；2.電鏡：電子致密物呈“駝峰”樣沉積于上皮細(xì)胞下；3．免疫熒光：腎小球毛細(xì)血管袢和/或系膜區(qū)有彌漫性顆粒狀I(lǐng)gG、C3沉積。分別以正常、異常腎小球光鏡、電鏡和免疫熒光圖片對(duì)照講解。[臨床表現(xiàn)]熟悉掌握201.前驅(qū)感染鏈球菌感染后至出現(xiàn)腎炎癥狀前，類似呼吸道感染癥狀和皮膚感染癥狀，無(wú)特殊。2.

一般病例（典型病例）水腫、少尿：為眼瞼顏面開始，漸累及全身，非凹陷性；血尿、蛋白尿：以血尿?yàn)橹?，可伴輕到中度蛋白尿；高血壓：學(xué)齡前大于120/80mmHg，學(xué)齡期大于130/90mmHg3.

嚴(yán)重病例循環(huán)充血：由于水鈉儲(chǔ)留，循環(huán)血容量增多引起．表現(xiàn)為心率增快，呼吸增快，端坐呼吸，肝臟增大等肺循環(huán)、體循環(huán)淤血表現(xiàn)，需與心力衰竭相鑒別；A．詳細(xì)講解典型病例的各種表現(xiàn)；B．重點(diǎn)講述嚴(yán)重病例各表現(xiàn)，舉例鑒別循環(huán)充血、高血壓腦病的癥狀及產(chǎn)生機(jī)制。高血壓腦病：具體機(jī)理不清，認(rèn)為與水鈉儲(chǔ)留，循環(huán)血容量增多引起，表現(xiàn)為頭昏頭痛、惡心嘔吐等；急性腎功能衰竭：由于腎小球?yàn)V過面積減小，腎小球?yàn)V過率（GFR）降低，引起球管失衡，鈉水儲(chǔ)留，臨床出現(xiàn)少尿、甚至無(wú)尿造成。4.

非典型病例無(wú)癥狀型腎炎：僅有輕微尿改變，缺乏腎外癥狀；腎外癥狀型：僅有腎外癥狀（浮腫、高血壓及少尿），缺乏尿改變；腎病綜合征型：起病方式同腎炎，可出現(xiàn)腎病的癥狀。[實(shí)驗(yàn)室檢查]要求熟悉51．尿常規(guī)：可見血尿、蛋白尿、管型尿強(qiáng)調(diào)鏈球菌感染證據(jù)ASO、C3改變與病程的關(guān)系，C3下降與診斷的關(guān)系。2．血液檢查：稀釋性貧血，血沉增快3．腎功能：大多正常，亦可出現(xiàn)一過性腎功不全4．鏈球菌感染證據(jù)：ASO↑,A-DnaseB,A-Hase,A-DPNase血清補(bǔ)體測(cè)定CH50、C3、C4下降。[診斷和鑒別診斷]要求熟悉51．典型鏈感后腎炎診斷鏈感史：呼吸道及皮膚臨床癥狀：水腫、少尿、血尿、高血壓實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：ASO↑、C3↓設(shè)問引出診斷主要內(nèi)容：如年齡？主要癥狀？做何檢查？2．鑒別診斷與其它病原體引起的感染后腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作、腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎、繼發(fā)性腎炎等相鑒別。[病程與預(yù)后]了解22周±：臨床癥狀改善；4-8周±：尿常規(guī)正常；4-8月：Addis計(jì)數(shù)正常，多數(shù)預(yù)后良好。[治療]熟悉掌握8目的：對(duì)癥治療及重癥處理、防治并發(fā)癥、保護(hù)腎功能、促進(jìn)自然恢復(fù)。A．掌握治療原則B．掌握重癥的處理原則。包括一般治療、清除殘余感染灶、對(duì)癥治療及重型病例的處理：高血壓及高血壓腦病的治療、水腫及嚴(yán)重循環(huán)充血、腎功能不全的處理，以及腎病型的處理。腎病綜合征Nephroticsyndrome（NS）PPT60[定義]簡(jiǎn)介2包括四大臨床癥狀：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫。分類：根據(jù)病因不同可分為原發(fā)性腎病綜合征、繼發(fā)性腎病綜合征和先天性腎病綜合征以下重點(diǎn)講述原發(fā)性腎病綜合征PrimaryNephroticSyndrome（PNS）由腎病的圖片引出四大臨床表現(xiàn)[概述]熟知5發(fā)病情況：性別、年齡分型：臨床分型：?jiǎn)渭冃蚇S、腎炎型NS皮質(zhì)激素治療效應(yīng)分型：激素敏感型、激素耐藥型、激素依賴型病理分型：微小病變型（MCD）、非微小病變型熟悉腎病的分型[病因和發(fā)病機(jī)制]了解5迄今不明，多認(rèn)為與HLA-DR抗原遺傳、感染和免疫功能有關(guān)。1.T細(xì)胞免疫致?。耗I小球靜電屏障作用受損：主要見于MCNS介紹靜電屏障概念2.免疫復(fù)合物致?。鹤C據(jù)：腎組織有IgG、C3沉積腎小球基底膜分子屏障受損，主要見于非微小病變型NS介紹分子屏障概念A(yù)．介紹靜電屏障和分子屏障的概念；B．與急性腎炎對(duì)比發(fā)病機(jī)制的不同。[病理生理]熟悉掌握151.大量蛋白尿形成原因：標(biāo)準(zhǔn)：≥50mg/Kg/dA．啟發(fā)學(xué)生由病理生理推導(dǎo)出臨床表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)大量蛋白尿是基礎(chǔ)。B．利用流程圖展示關(guān)系，理解相應(yīng)臨床表現(xiàn)產(chǎn)生的機(jī)理及判斷標(biāo)準(zhǔn)。2.低蛋白血癥：形成原因：標(biāo)準(zhǔn)：血漿白蛋白〈30g/L3.高脂血癥：形成原因：標(biāo)準(zhǔn)：血膽固醇〉5.72mmol/L4.水腫：不同程度水腫水腫呈凹陷性，多為全身性中到重度水腫。[病理]熟知2微小病變型腎病占90%：光鏡、電鏡非微小病變型腎病分類復(fù)雜，不要求。復(fù)習(xí)正常腎小球結(jié)構(gòu)（模式圖），展示NS光鏡及電鏡圖片。[臨床表現(xiàn)]熟悉掌握6再次強(qiáng)調(diào)四大臨床表現(xiàn)的發(fā)生及標(biāo)準(zhǔn)；將單純型腎病及腎炎型腎病兩種臨床分型作一比較。單純型腎病腎炎型腎病腎小球性血尿無(wú)有高血壓（非藥物性）無(wú)常有持續(xù)性氮質(zhì)血癥無(wú)有血C3濃度正常反復(fù)降低A．再次強(qiáng)調(diào)四大臨床表現(xiàn)；B．比較單純型腎病與腎炎型腎病的區(qū)別。[并發(fā)癥]熟知81.感染：最常見病原：細(xì)菌為主：以肺炎鏈球菌多見；部位：呼吸道〉泌尿道或皮膚〉腹膜（強(qiáng)調(diào)原發(fā)性腹膜炎為血行感染）。結(jié)合臨床舉例說明，為治療打下伏筆。2.電解質(zhì)紊亂：原因：不恰當(dāng)禁鹽、大劑量利尿劑的應(yīng)用；常見低K、Na、Ca等。3.高凝狀態(tài)：原因：血液濃縮、高脂血癥、凝血因子等；部位：腎靜脈血栓常見，下腔靜脈血栓可見。4．其他：低血容量休克、急性腎衰竭、腎上腺危象等。2[診斷]熟知臨床診斷步驟：確診腎病綜合征（診斷標(biāo)準(zhǔn)）；區(qū)別原發(fā)性NS或繼發(fā)性NS；鑒別單純型NS或腎炎型NS。強(qiáng)調(diào)病理診斷對(duì)治療及預(yù)后判斷的重要性。力求作病理診斷。[治療]熟悉掌握12原則：以腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合性治療措施。1．一般治療：包括休息、飲食、控制感染及對(duì)癥治療。2.激素的使用：原則：足量、長(zhǎng)療程、個(gè)體化；采用中、長(zhǎng)程療法：6-9月或更長(zhǎng)；用藥途徑：口服，必要時(shí)靜脈激素沖擊治療。3.免疫抑制劑：用于單純激素治療不敏感者或非微小病變型腎病的治療。常用環(huán)磷酰胺（CTX）：口服或靜脈沖擊治療；4.其它藥物：包括抗凝、降脂、護(hù)腎治療等；免疫刺激劑：細(xì)胞免疫刺激劑（左旋咪唑）等。A．掌握總的治療原則和激素治療原則；B．列舉臨床案例強(qiáng)調(diào)是綜合性治療，而非單純激素。[結(jié)課]3回顧課堂內(nèi)容，說明重點(diǎn)要求掌握的內(nèi)容，布置見習(xí)的內(nèi)容和要求復(fù)習(xí)題：1)兒童急性腎小球腎炎最常見病因？鏈球菌感染后腎炎的發(fā)病機(jī)制？2)急性鏈球菌感染后腎炎的病理生理過程及其導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)？3)急性腎炎（重型）的癥狀及各癥狀發(fā)生的機(jī)理？4)急性腎炎的治療原則？5)兒童原發(fā)性腎病綜合癥的病理生理？6)四大臨床表現(xiàn)形成的原因及判斷標(biāo)準(zhǔn)？7)腎病綜合癥常見的并發(fā)癥？8)原發(fā)性腎病綜合