阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

uppp是治療持續(xù)性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（osahs）的常用外科手術(shù)方法。適用于ohs患者，他們?cè)趏gs后的地位分為墳?zāi)棺枞ｋm然愈合效果相對(duì)應(yīng)，但晚發(fā)性疾病后的并發(fā)癥不容忽視。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道,術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率為21%,術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率1.6%,包括術(shù)后30d內(nèi)死亡率達(dá)0.2%。然而,國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)文獻(xiàn)資料。因此,我們回顧性研究在我院接受UPPP的成人OSAHS患者,分析術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的臨床資料,旨在總結(jié)OSAHS患者UPPP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,并探討影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素,以供臨床參考。1對(duì)象和方法1.1osacr診斷及手術(shù)適應(yīng)證通過計(jì)算機(jī)病案管理系統(tǒng)檢索2002年3月~2006年10月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院并接受UPPP的OSAHS成人患者。全部患者術(shù)前經(jīng)整夜PSG確診,OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)等制定的杭州標(biāo)準(zhǔn)。凡年齡<18歲、術(shù)前未行PSG監(jiān)測(cè)、除UPPP手術(shù)以外尚同時(shí)行其他手術(shù)的患者均被排除在本研究之外。共有162例患者符合標(biāo)準(zhǔn)入選本研究。其中男149例,女13例;平均年齡(43.9±10.6)歲;平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)28.4±8.3。平均AHI(35.8±27.4)次/h,平均LSAT(75.2±11.5)%,腭咽水平阻塞程度(67.1±17.1)%。1.2基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥1.2.1數(shù)據(jù)收集復(fù)習(xí)PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果、手術(shù)記錄、麻醉記錄、復(fù)蘇室記錄、術(shù)后24h內(nèi)病程記錄和心電監(jiān)測(cè)記錄。制定病例報(bào)告表(CRF),記錄患者年齡、性別、BMI、吸煙習(xí)慣、有無基礎(chǔ)疾病,術(shù)前PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)AHI和最低血氧飽和度(LSAT)。術(shù)前所有患者常規(guī)行Müller試驗(yàn)電子纖維喉鏡觀察懸雍垂、軟腭、咽側(cè)壁向中線移位的情況和腭咽部截面積減少的情況,以百分比形式進(jìn)行記錄評(píng)估腭咽平面阻塞程度。術(shù)中記錄有無困難插管、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、處理措施及患者的緩解情況。所有數(shù)據(jù)手工輸入電腦制成Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)。1.2.2參數(shù)說明吸煙習(xí)慣包括,“經(jīng)常吸煙”是指每天吸煙1支以上,連續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng);“偶爾吸煙”指有吸煙想法,每周吸煙1~2支;“不吸煙”指有生以來吸煙總量在100支以下或成功戒煙12個(gè)月以上或從不吸煙?；A(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病、心律失常及慢性阻塞性肺疾病等。所有患者行改良UPPP手術(shù),麻醉采用經(jīng)鼻氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,氣管插管均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施。本研究中困難插管指術(shù)前Mallampati分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)或直接喉鏡評(píng)估為Ⅲ、Ⅳ級(jí)氣道,且插管過程中試圖插管2次以上和(或)需要在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管的患者。手術(shù)時(shí)間指從手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束時(shí)間,術(shù)中出血量根據(jù)吸引器吸引液體總量減去吸引鹽水量進(jìn)行計(jì)算,上述參數(shù)均采自麻醉記錄。手術(shù)結(jié)束后,全部患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室,待患者清醒,自主呼吸,肌力恢復(fù),能自主咯痰后拔除氣管插管,返回病房,常規(guī)給鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧6h,呼吸、血氧、血壓及心電監(jiān)測(cè)24h,觀察記錄術(shù)后24h病情變化,并給相應(yīng)處理。對(duì)于鼻導(dǎo)管給氧達(dá)10L/h仍不能維持SaO2>90%的患者給予面罩吸氧;對(duì)于存在明顯上氣道阻塞、吸氣性呼吸困難癥狀和體征患者給予留置口咽通氣管;如果放置口咽通氣管仍無法改善呼吸困難及血氧飽和度,立即重新插管,并保留插管至清醒12h后。術(shù)后24h內(nèi)并發(fā)癥除傷口出血外,主要包括呼吸并發(fā)癥和心血管并發(fā)癥。呼吸并發(fā)癥指上呼吸道梗阻或呼吸運(yùn)動(dòng)下降導(dǎo)致SaO2<90%,根據(jù)嚴(yán)重程度不同分為:①上氣道梗阻,需行緊急氣管切開;②延遲拔管(手術(shù)結(jié)束后,氣管導(dǎo)管留置時(shí)間超過12h);③拔管后SaO2<90%,需留置口咽通氣道;④拔管后需面罩吸氧。出現(xiàn)以下任何情況計(jì)為心血管并發(fā)癥:①術(shù)前無心血管基礎(chǔ)疾病者,術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)高血壓[>140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)];對(duì)于有高血壓史者,術(shù)后血壓較術(shù)前明顯升高(>40/20mmHg),需使用靜脈抗高血壓藥物治療;②出現(xiàn)各種類型的心律失常;③心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死等。1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析根據(jù)有無出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥將患者分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料表示為xˉ±sxˉ±s,正態(tài)分布采用Studentt檢驗(yàn),非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。將單因素分析中有顯著性差異的變量導(dǎo)入多元逐步Logistic回歸分析,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2bmi、ahi及困難插管并發(fā)癥的影響全部患者經(jīng)鼻氣管插管,在靜脈氣管內(nèi)復(fù)合麻醉下順利完成手術(shù),術(shù)前28例為困難插管,平均手術(shù)時(shí)間(84.4±25.5)min,平均術(shù)中出血量(109.6±27.3)ml。31例(19.1%)術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥,包括呼吸并發(fā)癥21例(13.0%),其中延遲拔管4例(1例拔管后出現(xiàn)喉痙攣、窒息,立即重新插管并延遲拔管;1例術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面出血,重新插管麻醉止血后出現(xiàn)SaO2<90%,予延遲拔管;2例拔管后上氣道阻塞,吸氣性呼吸困難,放入口咽通氣管仍不能改善,遂重新插管并延遲拔管),拔管后需留置口咽通氣道6例,拔管后SaO2<90%需面罩吸氧11例;心血管并發(fā)癥6例,均為血壓升高(其中4例并發(fā)手術(shù)傷口出血,1例并發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速),給予“魯南欣康”靜脈維持后血壓控制可在正常范圍;術(shù)后出血9例,其中4例為扁桃體下極處活動(dòng)性出血,經(jīng)止血藥物及局部冰敷無效后返回手術(shù)室重新插管在全身麻醉下止血,其余5例經(jīng)靜脈給予止血藥物(如立止血、止血芳酸等)及局部冰敷后自行止血。沒有病例在拔管后作氣管切開,沒有病例死亡或出現(xiàn)心肌梗塞、腦血管意外及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。并發(fā)癥組(31例)與無并發(fā)癥組(131例)進(jìn)行比較,2組在年齡、經(jīng)常吸煙、基礎(chǔ)疾病、腭咽水平阻塞程度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量之間的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在BMI、AHI及困難插管方面,并發(fā)癥組較無并發(fā)癥組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)前LSAT,在并發(fā)癥組較無并發(fā)癥組明顯降低(P<0.05)(表1)。單因素分析中有顯著差異的變量均導(dǎo)入多因素回歸模型。分析結(jié)果如表2所示,BMI、AHI、困難插管是術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而術(shù)前LSAT與術(shù)后并發(fā)癥并無密切相關(guān)性。與無并發(fā)癥組比較,1)P<0.05,2)P<0.011)P<0.053術(shù)后并發(fā)癥國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道UPPP手術(shù)后24h內(nèi)最常見的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,包括呼吸道阻塞、低通氣等,以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,如出血等。Kim等研究發(fā)現(xiàn)UPPP術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率為21.1%,氣道相關(guān)并發(fā)癥占5.6%,SaO2下降占8.9%,術(shù)后反復(fù)出血占7.8%,其他并發(fā)癥較少見。本研究中共162例行UPPP手術(shù)的患者入選,31例患者(19.1%)術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)不同的并發(fā)癥,其中發(fā)生率最高者為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(13.0%),其次為術(shù)后出血(5.6%),與國(guó)外文獻(xiàn)相比,本研究中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高,原因可能是各個(gè)研究中對(duì)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的定義存在差異。目前AHI是診斷OSAHS及判斷患者嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。OSAHS的嚴(yán)重程度是否是出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素尚存爭(zhēng)議。Esclamando等發(fā)現(xiàn)AHI>70及LSAT<80%的患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。Kim等經(jīng)研究證實(shí)UPPP術(shù)后總并發(fā)癥及呼吸道并發(fā)癥均與患者術(shù)前AHI、LSAT及上氣道阻塞程度密切相關(guān)。本研究經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),AHI是術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而,Kezirian等在一項(xiàng)大樣本、多中心回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn),多變量回歸分析結(jié)果提示AHI與UPPP術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥具有一定相關(guān)趨勢(shì),但尚不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其結(jié)果與我們的報(bào)道有所不同,值得注意的是,本研究關(guān)注于術(shù)后24h內(nèi)并發(fā)癥,而Kezirian等研究范圍除近期并發(fā)癥外,尚有昏迷、深靜脈栓塞、腎功能衰竭、全身膿毒血癥,甚至術(shù)后30d死亡率等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。此外,其研究時(shí)間跨度較大(10年),麻醉及手術(shù)技術(shù)的差異均可對(duì)研究結(jié)果造成影響。Riley等報(bào)道OSAHS患者全身麻醉手術(shù)中插管困難發(fā)生率為18.6%,頸圍增粗及頭影測(cè)量異常與困難插管具有明顯相關(guān)性。Kim等發(fā)現(xiàn)OSAHS患者困難插管發(fā)生率為16.7%,AHI>40的患者困難插管的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組,提示在重度OSAHS患者中困難插管發(fā)生率更高。我們的研究中,困難插管發(fā)生率為17.3%,與國(guó)外研究相近,且困難插管與術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥明顯相關(guān),可能頸部粗短、咽部組織肥厚更易造成氣道阻塞使然。Kim等對(duì)153例UPPP手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)術(shù)后在麻醉復(fù)蘇室內(nèi)及術(shù)后第1夜的LSAT均與患者術(shù)前LSAT成正相關(guān),提示術(shù)前LSAT可能是發(fā)生術(shù)后近期呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,遺憾的是作者未進(jìn)行多變量回歸控制其他混雜因素。Kezirian等發(fā)現(xiàn)無論是單變量分析還是多變量分析,患者術(shù)前LSAT與術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之間均無明顯相關(guān)性,然而,作者對(duì)術(shù)后并發(fā)癥定義中未包括通過面罩吸氧即可改善的輕度并發(fā)癥。本研究單變量分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前LSAT在并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組之間存在明顯差異,但經(jīng)多變量回歸分析,患者術(shù)前LSAT尚不足以成為術(shù)后24h內(nèi)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn),患者BMI在并發(fā)癥組較無并發(fā)癥組明顯增高,多因素分析中也證明BMI與UPPP術(shù)后近期并發(fā)癥有關(guān)。其原因可能如下:①肥胖患者全身麻醉后肺萎陷和氣道閉合的嚴(yán)重程度要遠(yuǎn)大于正常體重患者,術(shù)后早期功能殘氣量和肺功能恢復(fù)緩慢,直接抑制氣體交換功能,致氧飽和度下降;②肥胖者因體內(nèi)脂肪增加,脂溶性藥物如芬太尼、硫噴妥鈉、苯氮二卓類及揮發(fā)性麻醉藥消除半衰期可延長(zhǎng),而清除率減緩,易致呼吸抑制;③肥胖者頸短而粗,舌體相對(duì)肥大,軟腭及口咽軟組織肥厚均易造成上氣道阻塞。肥胖患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)大于正常體重者。術(shù)后出血是UPPP手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中4例扁桃體下極活動(dòng)出血,經(jīng)重新氣管插管全身麻醉下止血成功。但應(yīng)當(dāng)指出,活動(dòng)出血時(shí)全身麻醉插管存在一定風(fēng)險(xiǎn)。一旦給予肌松劑,因下咽部出血不能及時(shí)插入氣管插管則可能導(dǎo)致患者窒息,因此在插管前必須做好緊急氣管切開等急救準(zhǔn)備,以免引起更嚴(yán)重并發(fā)癥。Kezirian等認(rèn)為惡化的全身基礎(chǔ)健康狀況會(huì)大大增加OSAHS患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究未發(fā)現(xiàn)2組術(shù)前基礎(chǔ)健康狀況存在顯著差異?？赡苁潜狙芯咳巳耗挲g相對(duì)較輕