改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的護(hù)理

改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的護(hù)理

障礙睡眠呼吸暫停性呼吸綜合征（osas）以睡眠狀態(tài)下的上下呼吸道反復(fù)、暫時(shí)阻塞為特征，導(dǎo)致夜間缺氧、胸悶、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，嚴(yán)重影響心血管系統(tǒng)和中樞系統(tǒng)的并發(fā)癥，甚至在睡眠中死亡，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)是近年來采用的一種有效治療OSAHS的手術(shù)方法,但隨著UPPP手術(shù)的廣泛開展,部分患者遠(yuǎn)期療效不理想及手術(shù)并發(fā)癥增多,對UPPP手術(shù)方法的改進(jìn),以提高手術(shù)的有效率和預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥具有重要意義。我院韓德民教授創(chuàng)立的解剖腭帆間隙、保留懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP),完整保留了懸雍垂,切除腭帆間隙脂肪組織,擴(kuò)大軟腭成形范圍,盡可能保留咽腔基本解剖結(jié)構(gòu),有效避免咽部干燥、鼻腔反流、鼻咽狹窄、閉鎖等并發(fā)癥;改良手術(shù)對輕、中度OSAHS患者,有效率達(dá)73.3%,在臨床上獲得了較為廣泛的應(yīng)用。2006年1月—2007年12月,我科特需病房共收治OSAHS患者107例,經(jīng)H-UPPP手術(shù)治療后,效果滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1osach-uppp的術(shù)后并發(fā)癥107例患者中男105例,女2例,年齡17~54歲,病程2.5~35年。肥胖型92例,有煙酒嗜好62例,合并不同程度的心血管疾病45例,高血壓63例。107例患者腭咽腔均狹窄、懸雍垂肥大或過長、軟腭過低過長、咽側(cè)索肥厚、伴有腭扁桃體肥大,重度OSAHS患者同時(shí)存在舌咽平面的阻塞。均接受多導(dǎo)睡眠(PSG)監(jiān)測,PSG監(jiān)測結(jié)果顯示,睡眠呼吸紊亂指數(shù)(AHI)5~20者17例,21~40者56例,>40者34例。最低SaO2>85%12例,65%~84%57例,<65%者38例,均符合OSAHS。本組107例行H-UPPP,其中31例行H-UPPP+硬腭截短術(shù),4例行H-UPPP+硬腭截短術(shù)+頦舌肌前移術(shù)。107例患者術(shù)后均咽腔擴(kuò)大,有效地解除阻塞,改善了通氣功能;術(shù)后有2例局部出血,1例出現(xiàn)左下肢靜脈血栓形成,暫時(shí)鼻腔反流6例,經(jīng)及時(shí)治療和護(hù)理,均痊愈出院。1.2大力解剖及解剖膜的制備該術(shù)式是分別于懸雍垂兩側(cè)倒“U”型切開軟腭口腔面黏膜;行扁桃體切除及兩咽側(cè)松弛黏膜的部分切除術(shù)以擴(kuò)大口咽腔有效通氣截面積。解剖腭帆間隙,剔除脂肪組織;保留腭帆張肌與腭帆提肌;完整保留懸雍垂黏膜及肌肉,沿懸雍垂肌肉兩側(cè)切開軟腭鼻咽側(cè)黏膜;修整縫合腭帆間隙、咽側(cè),成形懸雍垂。2護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1呼吸缺乏預(yù)防患者夜間鼾聲大,睡眠狀態(tài)紊亂,導(dǎo)致白天嗜睡、工作效率低,對手術(shù)效果及安全性持懷疑態(tài)度,存在不同程度的焦慮、緊張、恐懼心理。針對患者對手術(shù)不同的認(rèn)知評價(jià),進(jìn)行心理干預(yù),解除其心理障礙,消除心理負(fù)擔(dān)。鼓勵患者積極接受醫(yī)生的治療方案。告知該病的危害性及危險(xiǎn)性,盡早合理診治,以提高其生活質(zhì)量,預(yù)防各種并發(fā)癥,提高存活率。術(shù)前向患者耐心講解OSAHS的基本知識,告知手術(shù)方法和效果。講解術(shù)后鼾聲不可能立即消失,需手術(shù)切口完全愈合和局部水腫消退后才能逐漸消失,使患者在良好心理狀態(tài)下接受、配合手術(shù)。2.1.2加強(qiáng)睡眠護(hù)理,預(yù)防夜間呼吸驟停睡眠護(hù)理應(yīng)貫穿于整個(gè)疾病的治療過程中?；颊咭蛏蠚獾雷枞?睡眠時(shí)氣體交換受阻,出現(xiàn)頻繁的呼吸暫停,可出現(xiàn)發(fā)紺、氣促、躁動不安等癥狀,故夜間應(yīng)加強(qiáng)巡視,囑患者采取側(cè)臥位睡姿,防止舌根后墜,以增加口、咽氣道間隙,減輕或緩解阻塞癥狀,如患者憋氣時(shí)間過長,應(yīng)將其推醒,囑其半臥位,以改善通氣。2.1.3加強(qiáng)術(shù)前健康教育避免藥物的不良反應(yīng)和煙、酒的刺激。酒精可使肌肉松弛、張力降低、增加呼吸紊亂頻率、加重機(jī)體缺氧狀態(tài);戒煙可減少對呼吸道的刺激,預(yù)防和降低阻塞。告知患者戒煙、酒;慎用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥,以免降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性而加重呼吸暫停。此外,重度OSAHS及重度夜間睡眠低氧血癥患者,一般于術(shù)前1~2周采用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療。要耐心地做好解釋工作,使患者順利使用CPAP機(jī)治療。2.2術(shù)后護(hù)理2.2.1術(shù)后并發(fā)癥和呼吸OSAHS患者長期處于低氧、高碳酸血癥狀態(tài),中樞呼吸驅(qū)動性減弱,手術(shù)雖然去除口咽部部分阻塞組織,但手術(shù)本身導(dǎo)致局部黏膜水腫、舌體腫脹、局部分泌物增多、鼻腔堵塞等不利因素,所以在手術(shù)拔管過程和拔管后出現(xiàn)呼吸道阻塞、窒息的危險(xiǎn)性增加。術(shù)后24~48h內(nèi)給予持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù),床旁備氧氣和吸引器,保持呼吸道通暢,嚴(yán)密觀察患者的生命體征、呼吸、面色、血氧飽和度的變化,如出現(xiàn)躁動、吸氧時(shí)血氧飽和度<90%、胸悶、憋氣、心前區(qū)不適,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。本組2例術(shù)后4h左右出現(xiàn)呼吸困難,立即給予吸痰、氧氣吸入,拖起下頜、頭稍后仰、增大通氣量,給予激素治療后緩解;1例因上氣道阻塞嚴(yán)重,頸短、肥胖,于術(shù)前行預(yù)防性氣管切開,2周后順利拔除氣管套管。無1例發(fā)生窒息。2.2.2h-uppp治療本術(shù)式因保留懸雍垂,術(shù)后懸雍垂反應(yīng)性水腫,患者仍然有明顯的異物感,且分泌物增多,因此嚴(yán)密觀察水腫情況,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生,水腫嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予激素及霧化吸入治療。H-UPPP手術(shù)保留了懸雍垂和軟腭肌群后,使發(fā)音、吞咽、保護(hù)功能得到完整保留,可最大限度避免腭咽關(guān)閉不全及開放性鼻音等并發(fā)癥。術(shù)后由于軟腭功能暫時(shí)障礙,數(shù)日內(nèi)少數(shù)患者可出現(xiàn)腭咽關(guān)閉不全,進(jìn)食飲水自鼻腔反流、開放性鼻音等癥狀。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)取坐位或半坐位,囑小口喝水及進(jìn)食,消除患者進(jìn)食時(shí)的緊張情緒,告知食物反嗆是暫時(shí)的,軟腭功能恢復(fù)后即可消失。本組發(fā)生軟腭功能暫時(shí)障礙6例,經(jīng)上述處理后癥狀減輕,1周后恢復(fù)正常。無1例出現(xiàn)鼻咽腔狹窄、閉鎖等并發(fā)癥。2.2.3術(shù)后處理u2004傷口出血多因術(shù)中止血不充分;有高血壓病史或術(shù)后血壓升高使已關(guān)閉的血管再度開放;術(shù)后頻繁的吞咽動作使結(jié)扎線變松或脫落;術(shù)后拔管時(shí)出現(xiàn)躁動引起縫線開裂等因素引起。所以術(shù)后密切觀察生命體征、傷口滲血及口腔分泌物的性質(zhì),觀察有無頻繁的吞咽動作,囑患者及時(shí)吐出口腔分泌物。手術(shù)當(dāng)日下頜及頸部置冰袋冷敷,可刺激血管收縮,減少滲血和減輕疼痛。本組有2例傷口滲血量較多,經(jīng)檢查為左側(cè)扁桃體下極出血,給予結(jié)扎后血止。由于手術(shù)創(chuàng)面較大,咽部疼痛較重,一般術(shù)后疼痛持續(xù)1周左右,口含冰塊、食冰激淋,可減輕組織水腫及疼痛。對疼痛耐受性差者,給予鎮(zhèn)痛泵小劑量持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛劑。2.2.4預(yù)防口腔感染術(shù)后6h口內(nèi)分泌物中無血絲后,可進(jìn)冷流食;第2-第3天進(jìn)流食;第4-第6天進(jìn)半流食;第7-第14天漸進(jìn)軟食,2周后進(jìn)普食。少量多餐,進(jìn)高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素飲食,禁食過熱、過硬、過甜、刺激性的飲食。餐后及每日早晚用口泰漱口液含漱,保持口腔清潔,同時(shí)給予抗炎治療,防止傷口感染。107例中無1例發(fā)生傷口感染,無1例因飲食不當(dāng)發(fā)生出血。2.2.5觀察及預(yù)防靜脈血栓形成OSAHS患者因伴有肥胖、高血壓、長期缺氧,血液呈高凝狀態(tài),靜脈血流速度滯緩;加之手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中制動、術(shù)后臥床時(shí)間長,均是血栓形成的好發(fā)因素:因此,術(shù)后重視患者的主訴,有無肢體疼痛、麻木、腫脹、活動受限等癥狀。術(shù)后鼓勵患者抬高雙下肢,加強(qiáng)肢體主動及被動運(yùn)動,鼓勵及早下床活動。懷疑靜脈血栓形成,需立即行雙下肢彩色多普勒檢查以確診是否靜脈栓塞。一旦血栓形成,應(yīng)嚴(yán)格臥床休息,雙下肢抬高并制動,嚴(yán)禁下肢用力按摩及冷、熱敷;觀察下肢皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動情況;觀察有無咳嗽、胸痛、呼吸困難等動脈栓塞的癥