超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行picc置管術(shù)的應(yīng)用

超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行picc置管術(shù)的應(yīng)用

隨著靜脈輸液技術(shù)的發(fā)展，通過中心靜脈血栓形成的靜脈導(dǎo)管（picc）在臨床上被廣泛使用。尤其是對于患有多病、歷史悠久并需要長期靜脈治療的老年人。老年患者因靜脈彈性差、脆性大、皮下組織疏松易滾動、合作程度差而造成靜脈穿刺困難。超聲系統(tǒng)引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)又稱微插管鞘技術(shù)(簡稱MST)進(jìn)行PICC置管,使得穿刺的成功率較盲穿有了很大的提高。但在穿刺的過程中由于患者患有癡呆、腦梗等疾病,他們不能有效地配合操作,穿刺成功率還是受到很大的影響,多次穿刺(>2次)使穿刺術(shù)中出血及并發(fā)癥的發(fā)生率增高或因穿刺時間延長而終止操作。針對這些患者,我院PICC小組對70例老年不配合患者運(yùn)用MST行PICC置管術(shù),前20例應(yīng)用常規(guī)的MST,出現(xiàn)了一些并發(fā)癥,后期改進(jìn)了操作方法,在50例患者中,首次穿刺成功率明顯提高,并發(fā)癥減少,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)1.2配置方法1.2.1msr微插管水平美國巴德公司的Site-Rite5EX超聲波系統(tǒng)置管專用血管超聲儀(SR5)、SR5導(dǎo)針器,巴德公司生產(chǎn)的MSr微插管鞘套件及三向瓣膜PICC導(dǎo)管,型號為4F,導(dǎo)管長度60cm。1.2.2改進(jìn)后的操作步驟1.2.2.墊入獨立的約束帶除準(zhǔn)備常規(guī)MST置管所需用物外,針對皮膚松弛的患者,還要準(zhǔn)備墊枕(20cm×15cm),約束帶主要用于肢體不自主活動的患者,陪護(hù)人員用的口罩、帽子、隔離服,必要時備好相應(yīng)搶救設(shè)備(患者流涎備好吸引器)。1.2.2.賠償組配合操作能簡單溝通的患者需與陪護(hù)人員一起與患者溝通,安撫患者情緒,使其盡可能配合操作,在操作過程中陪護(hù)人員全程陪同。根據(jù)患者病情合理調(diào)整操作次序,患者不能長時間平臥時可將血管定位及消毒先進(jìn)行,鋪無菌治療巾時再行安置體位。流涎、痰多的患者在操作前先為患者吸痰,操作中注意觀察病人病情。1.2.2.3.陪同人員準(zhǔn)備認(rèn)知功能障礙患者對陪護(hù)人員非常依賴,置管過程中需全程陪護(hù),安撫患者情緒,配合置管。陪護(hù)過程中需佩戴防護(hù)用的口罩、帽子、隔離服。1.2.2.肢體不自主活動患者常規(guī)MST置管時,根據(jù)患者的具體情況,選擇置管側(cè)上肢,上肢外展60°~90°?；颊卟荒芘浜蠒r需由助手或陪護(hù)人員協(xié)助擺體位,肢體不自主活動的患者給與約束置管對側(cè)肢體,置管側(cè)由陪護(hù)人員握住患者的手并安撫患者情緒。肢體攣縮的患者,需邊牽拉肢體邊按摩,盡量露出穿刺部位,避免暴力牽拉。皮膚肌肉松弛的病人可在穿刺部位上臂下墊一墊枕,使得穿刺部位與探頭能夠垂直,便于進(jìn)針。1.2.2.皮膚有薄或薄皮穿刺點處2%鹽酸利多卡因局麻,擴(kuò)皮刀深入穿刺點擴(kuò)皮,皮膚較薄或皮膚松弛的患者可不擴(kuò)皮或僅刺破表皮,右手旋轉(zhuǎn)推進(jìn)插管鞘,撤出導(dǎo)絲。1.2.2.6.介質(zhì)如患者不能配合轉(zhuǎn)頭,此時助手用手按壓鎖骨上窩處,再送導(dǎo)管。導(dǎo)管送到所需刻度時,用超聲探頭查看鎖骨上窩,確定導(dǎo)管是否異位。1.2.2.管固定裝置取出插管鞘,抽出導(dǎo)絲,根據(jù)測量長度修剪導(dǎo)管,連接導(dǎo)管固定裝置。固定導(dǎo)管,無菌透明膠貼覆蓋穿刺部位,可用外科頭套加壓包扎。對于肢體不自主活動的患者可長期留置外科頭套,預(yù)防拔管,做胸部透視或拍胸部正位片確定導(dǎo)管尖端位置。1.3評估指標(biāo)1.3.1評估出血次數(shù)穿刺出血量以4cm×4cm8層小紗布浸濕面積<1/2為少量,>1/2或<1塊為中等量,>1塊為多量。1.3.2靜脈炎的評估標(biāo)準(zhǔn)1.4等級資料及檢驗數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析。等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗、分類資料采用校正χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.12插管方法的穿刺成功率的比較2.22相對于插管法的出血量2.32引入插管方法來比較靜脈炎的發(fā)生率改進(jìn)后的置管方法靜脈炎發(fā)生率低,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。2.42內(nèi)科手術(shù)血腫發(fā)生率的比較改進(jìn)后的置管方法血腫發(fā)生率低,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。3有朝陽者的老年患者,一般在穿刺穿刺時出現(xiàn)的靜脈炎很臨床上存在許多受條件限制不能進(jìn)行常規(guī)PICC置管的患者,改良塞丁格技術(shù)的應(yīng)用拓寬了PICC置管的適應(yīng)證。特別是長期住院的老年患者,這類病人大多不能有效配合操作,這就要求置管護(hù)士改變常規(guī)操作方法,最大程度解決置管中的困難,提高置管成功率,特別是首次置管成功率。由表1可見改進(jìn)前的20例患者中首次穿刺成功僅占5例,≥2次穿刺占13例,失敗2例;改進(jìn)前皮膚松弛的患者由于探頭不垂直于皮膚而不能首次穿刺成功,因操作時間延長患者不能繼續(xù)配合而終止操作。改進(jìn)后的50例患者中首次穿刺成功占47例,≥2次穿刺僅占3例。與改進(jìn)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明改進(jìn)后首次穿刺成功率顯著提高。由表5可見改進(jìn)前20例中有6例發(fā)生血腫,針對這些問題我們對常規(guī)的穿刺方法進(jìn)行改進(jìn),使得首次穿刺成功率顯著提高,并未出現(xiàn)血腫及終止操作的情況。另外陪護(hù)人員的陪伴非常重要,據(jù)國外文獻(xiàn)報道多達(dá)70%~90%的癡呆患者在其病程的一定時間內(nèi)曾出現(xiàn)行為和精神癥狀。癡呆患者對陪護(hù)人員非常依賴,在為他們進(jìn)行治療護(hù)理時如有朝夕相伴的人陪伴,可以有效地穩(wěn)定患者的情緒,提高首次穿刺成功率。改進(jìn)前的20例患者中出血情況較改進(jìn)后嚴(yán)重,且有1例損傷到病人的神經(jīng)(置管側(cè)手指及肢體串麻感10s后消失);2組出血情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),改進(jìn)后出血量顯著減少。很多老年患者皮膚松弛,皮膚薄,可不擴(kuò)皮或僅刺破表皮,左右旋轉(zhuǎn)插管鞘就可成功置入。這樣可以避免因擴(kuò)皮范圍大而深,損傷神經(jīng)或使出血量增多。靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為2.6%~9.7%。PICC置管后發(fā)生的靜脈炎,最常見于靜脈穿刺損傷血管壁所致的機(jī)械性靜脈炎,通常發(fā)生在穿刺后的48~72h內(nèi)。操作者技術(shù)不熟練,或置管困難,反復(fù)送管,送管動作過快過猛,引起血管內(nèi)膜損傷;置管后固定不妥當(dāng)或穿刺側(cè)手臂活動劇烈、受壓,肌肉帶動導(dǎo)管在穿刺血管內(nèi)反復(fù)滑行,使穿刺局部出血或?qū)Ч芮?刺激血管壁,都可引起機(jī)械性靜脈炎。本研究中,改進(jìn)前的20例患者中發(fā)生靜脈炎3例,改進(jìn)后的50例患者中沒有靜脈炎的發(fā)生,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。原因為改進(jìn)后穿刺次數(shù)減少,操作時間縮短。另外在實際操作中發(fā)現(xiàn),對于躁動的病人,陪護(hù)人員的全程陪護(hù)使得病人情緒平穩(wěn),約束帶的應(yīng)用,外科頭套的應(yīng)用也是靜脈炎減少的原因。建議在為不能有效配合的老年患者進(jìn)行PICC置管時需注意以下幾點:(1)陪護(hù)人員全程陪護(hù),安撫患者情緒。(2)根據(jù)病情備好搶救物品。(3)皮膚松弛的患者,穿刺側(cè)手臂下墊薄枕,可不擴(kuò)皮或僅刺破表皮。(4)躁動病人應(yīng)用約束帶。(5)肢體強(qiáng)直攣縮的病人,送管時助手按壓鎖骨上窩,防止導(dǎo)管異位。(6)應(yīng)用外科頭套。隨著PICC穿刺工作的進(jìn)一步開展、普及,及MST的廣泛使用,PICC穿刺的成功率大大提高。對于老年患者,他們住院時間長,治療用藥方案復(fù)雜,所以特別適合PICC這種治療方式。但對合作程度差的老年患者,按照MST常規(guī)操作方法,會影響穿刺的成功率,穿刺術(shù)中出血及并發(fā)癥發(fā)生率也會增加,患者痛苦也會增加。運(yùn)用MST行PICC置管,明顯提高了穿刺成功率,特別是首次穿刺成功率,從而解決這部分難題,更好地為老年患者服務(wù)。本組患者70例,為我院2012年1月至2013年6月的老年不配合患者。其中男44例,女26例,年齡60~94歲,平均(77.25±7.79)歲。血管性癡呆48例,腦梗死22例。這些患者均不能有效配合,體位安置不配合70例(100%),肢體攣縮無法正常打開28例(40.0%),肢體無意識活動需約束42例(60.0%),意識障礙62例(88.6%),皮膚