新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)防及診治

精品文檔-下載后可編輯新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)防及診治新生兒呼吸窘迫綜合征(respoiratorydistresssyndrome，RDS)，又稱(chēng)新生兒肺透明膜病(HMD)，是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(pu-huonarysurfactant，PS)及肺結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟所致，多見(jiàn)早產(chǎn)兒，是新生兒死亡的主要原因之一，尤應(yīng)引起臨床兒科醫(yī)生的注意?，F(xiàn)將我院對(duì)其預(yù)防和診治的認(rèn)識(shí)與體會(huì)討論如下：

1診斷

1.1臨床表現(xiàn)：①生后4h內(nèi)發(fā)病，體征在生后數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，但常在數(shù)小時(shí)后才被發(fā)現(xiàn)，病情表現(xiàn)為進(jìn)行性加重。②呼吸困難，呼吸增快≥60次/min。呼氣，鼻扇，胸凹陷。③發(fā)紺，吸氧常不能緩解。④呼吸音正常，也可減弱，深吸氣時(shí)背部可聞及細(xì)小水泡音。病情嚴(yán)重時(shí)可有血壓、體溫下降。減弱或消失，出現(xiàn)呼吸暫?；虿灰?guī)則呼吸，于是病情進(jìn)一步惡化。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查：①產(chǎn)前羊水及產(chǎn)后氣管吸取物化驗(yàn)，進(jìn)行肺成熟度檢查：a.泡沫試驗(yàn)：標(biāo)本0.5～1.0ml，加等量95％乙醇用力搖蕩15s，靜止15min后觀察試管液面周?chē)菽h(huán)的形成。若無(wú)泡沫或泡沫＜1/3圈或不到1圈，表示PS不足，有可能患RDS。b.羊水卵磷脂(L/S)＜2，表示肺發(fā)育不成熟。②X線檢查：胸片5h內(nèi)多有改變，可分為4級(jí)。Ｉ級(jí)：網(wǎng)狀顆粒陰影；Ⅱ級(jí)：Ｉ級(jí)+支氣管充氣征；Ⅲ級(jí)：Ⅱ級(jí)+心隔輪廓不清；Ⅳ級(jí)：白肺。③血?dú)夥治觯撼ｏ@示肺氧合功能不良，PaO2下降，吸室內(nèi)氧氣時(shí)常低于50mmHg；通氣量下降，PaCO2升高；混合酸中毒，pH值降低。血液生化檢查可有低鈉、高鉀或高氯。

2鑒別診斷

主要應(yīng)與B組鏈球菌肺炎鑒別，B組鏈球菌肺炎的胸部X線表示可與RDS相似以下幾點(diǎn)提示肺炎：①母親病史：胎膜早破＞12h、發(fā)熱、陰道膿性分泌物等。②患兒表現(xiàn)：發(fā)熱或低體溫，肌張力低下，12h內(nèi)黃疸，明顯低氧血癥不伴高碳酸血癥，中性粒細(xì)胞減少等。③血培養(yǎng)或氣道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性球菌，其他需要鑒別的疾病包括青紫型心臟病、羊水吸入或胎糞吸入綜合征、肺出血、自發(fā)性氣胸、膈膨升、膈疝等。

3預(yù)防

RDS的預(yù)防該始于出生前，需要一個(gè)包括兒科醫(yī)生在內(nèi)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)隊(duì)伍，給孕周小于35w有早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦使用倍他米松，每劑12mg肌注，每日1次共2d。最佳用藥時(shí)間是分娩前24h～7d。這種治療會(huì)顯著降低新生兒RDS、腦室內(nèi)出血和壞死性小腸炎及新生兒病死率，對(duì)胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)隔6h給500mg的紅霉素以減少早產(chǎn)的可能。

4治療

4.1氧氣治療：復(fù)蘇中盡量使用低濃度氧，但要保證心率大于100次/min，以減少腦血管收縮，降低死亡率。如使用面罩或鼻塞式CPAP，壓力至少在5～6cmH2O以穩(wěn)定氣道壓力，建立功能殘氣量。氧療患兒血氧飽和度應(yīng)控制在93％以下，不能超過(guò)95％，以避免早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)和支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生。肌注維生素A也可減少BPD的發(fā)病，每周3次連用4w。

4.2機(jī)械通氣：CPAP療效不滿(mǎn)意時(shí)可使用呼吸機(jī)治療。指征是：①血pH＜7.2；②PaCO3＞6mmHg；③吸入70％～100％氧，PaO2＜50mmHg；④反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停。呼吸機(jī)條件，開(kāi)始時(shí)吸入氧濃度90％～100％，吸峰壓20～25cmH2O，呼吸頻率50～70次/min，吸/呼為1/(1～1.5)，呼氣末正壓(PEEP)3～5cmH2O。應(yīng)根據(jù)患兒情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，病情好轉(zhuǎn)及時(shí)減低吸入氧濃度，降低通氣壓力，目前臨床多用高頻震蕩通氣。

4.3肺表面活性物質(zhì)治療：①PS制劑包括人工合成(無(wú)蛋白)和天然(從動(dòng)物肺中提取)的PS(表1)。對(duì)已患或有RDS高危因素患兒應(yīng)用PS，對(duì)胎齡小于27w早產(chǎn)兒應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)防性使用Ps。②給藥方法：氣管直接注入和霧化吸入，臨床多氣管內(nèi)注入給藥，給藥時(shí)應(yīng)變換患兒。首劑用藥后病情不緩解可重復(fù)用藥1～3次，每次間隔6～12h，對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)的RDS患兒可用稀釋的PS液(15ml/kg)進(jìn)行支氣管肺灌洗，肺功能改善更佳。

4.4預(yù)防或治療感染：使用廣譜抗生素，可酌情靜脈用免疫球蛋白。

4.5支持治療：①體溫控制：腋溫要維持在36.1～37℃。液體和營(yíng)養(yǎng)治療：靜脈補(bǔ)液從70～80ml/(kg?d)開(kāi)始。最初限制補(bǔ)鈉，尿量增多后再補(bǔ)鈉。早期營(yíng)養(yǎng)主要通過(guò)腸道外提供，最新的研究顯示早產(chǎn)兒從生后1h開(kāi)始給予所需的糖、氨基酸和脂肪乳劑也是安全的。病情穩(wěn)定的患兒應(yīng)使用腸道微量法喂養(yǎng)。③血壓的維持：首先生理鹽水10ml/kg擴(kuò)容，如不理想應(yīng)使用多巴胺[2～20μg/(kg?min)]，如大劑量多巴胺仍不能維持血壓，可使用多巴酚丁胺[5～10μg/(kg?min)]或腎上腺素[0.01～1μg(kg?min)]，常規(guī)方法無(wú)效的難治性低血壓可使用氫化可的松[1mg/(kg?8h)]。④動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放的治療：可用吲哚美辛或布洛芬(首劑10mg/kg，根據(jù)臨床間隔24h及48h可重復(fù)用第2、3劑，劑量5rag/kg)或外科手術(shù)結(jié)扎方式治療。

5總結(jié)

有發(fā)生RDS危險(xiǎn)的早產(chǎn)兒應(yīng)在具備有效救護(hù)，包括具備機(jī)械通氣的中心分娩。如有可能，盡可能延遲分娩，從而保證產(chǎn)前激素治療發(fā)揮最大的作用，分娩時(shí)，復(fù)蘇要輕柔，盡可能避免潮氣量過(guò)大或純氧復(fù)蘇，保證心率大于100次/min。對(duì)于超低出生體重兒應(yīng)及早預(yù)防性使用Ps。對(duì)于相對(duì)成熟早產(chǎn)兒盡量使用CPAP，如臨床有證據(jù)顯示RDS，盡早使用PS，最好使用天然提取的PS。大部分比較成熟的早產(chǎn)兒使用PS后可拔管改用CPAP，但前提是可以耐受拔管。需要機(jī)械通氣者，盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，避免高氧血癥和低碳酸血癥，如RDS在進(jìn)展，可考慮重復(fù)使用PS。拔管撤機(jī)后需使用CPAP，直至患