旋髂深動(dòng)脈和靜脈在骨內(nèi)的臨床應(yīng)用

旋髂深動(dòng)脈和靜脈在骨內(nèi)的臨床應(yīng)用

1979年首次引入以來，以旋轉(zhuǎn)位（cdia）為血管蒂的原始骨盆瓣膜移植一直是修復(fù)下肢缺損的主要方法之一。它可以提供足夠的骨量。骨盆的獨(dú)特形狀與一側(cè)的下頜骨非常相似，骨盆也適合移植骨和混合牙齒的體。但是,該組織瓣最大的缺點(diǎn)是其所攜帶的皮島十分臃腫,與骨成分之間缺乏足夠的移動(dòng)性,并且皮島血供不十分可靠,因此在頭頸重建外科的應(yīng)用受到了很大了限制。1989年,Urken報(bào)道了利用改良的游離髂嵴瓣即髂嵴-腹內(nèi)斜肌瓣作口腔下頜骨重建,該組織瓣利用腹內(nèi)斜肌瓣代替了傳統(tǒng)髂嵴瓣的皮島用于口內(nèi)缺損的修復(fù),由于腹內(nèi)斜肌的體積較小,血供良好,并且與髂骨之間的相對(duì)移動(dòng)性好,非常有利于口腔內(nèi)缺損的修復(fù),因此該組織瓣非常適合同時(shí)伴有口內(nèi)粘膜缺損的口腔下頜骨缺損的修復(fù)。本文對(duì)該組織瓣的解剖,手術(shù)制備及臨床應(yīng)用作一介紹。一、dciv的升支、血管及基本血供DCIA在腹股溝韌帶上方約1～2厘米處發(fā)自髂外動(dòng)脈的外側(cè)面,其包裹在由腹橫筋膜和髂筋膜融合而成的筋膜鞘內(nèi),朝著髂前上嵴(anterosuperioriliacspine,ASIS)的方向走行。在其行程的外側(cè)面,DCIA沿著髂骨的內(nèi)板走行于腹橫肌和髂肌所形成的溝內(nèi)。此溝距離髂嵴內(nèi)板下方0.4cm～2.2cm。在DCIA的行程中,其發(fā)出升支供應(yīng)腹內(nèi)斜肌,并發(fā)出骨膜和骨內(nèi)穿支達(dá)髂骨內(nèi)。DCIA還通過一系列穿過腹壁三層肌肉的穿支血管供應(yīng)髂嵴表面的皮膚。大約在ASIS后方9～10cm處,DCIA的終末支為一主要的皮膚供養(yǎng)血管。相關(guān)的解剖學(xué)研究表明,DCIA的直徑為2mm～3mm,DCIA的游離部分自ASIS起至與髂外動(dòng)脈的連接處,長約5cm～7cm。DCIV可能要長于DCIA幾個(gè)厘米,這是因?yàn)镈CIV在匯入髂外靜脈之前呈縱向走行。DCIV通常由兩根DCIA伴行靜脈組成,在距髂外靜脈一定的距離匯合成一根DCIV。DCIV在其匯入髂外靜脈之前,接受一較為恒定的升支。為了獲得盡可能長的DCIV,必須結(jié)扎此分支血管。DCIV可由髂外動(dòng)脈的淺面或深面通過,隨后,由髂外靜脈的外測匯入該靜脈。為了保證皮膚穿支血管的良好保留,外科醫(yī)師必須牢記以下兩點(diǎn):第一點(diǎn)與皮瓣的設(shè)計(jì)有關(guān),即必須使皮島包含3～9根從腹外斜肌穿出的DCIA穿支血管。這些穿支分布區(qū)域的延伸范圍大約達(dá)ASIS后方9cm及髂嵴內(nèi)側(cè)2.5cm處。通過將皮島設(shè)計(jì)為以ASIS與肩胛下角之連線為中軸線,可以將這些穿支血管分布的區(qū)域包含在皮島內(nèi)。第二點(diǎn)為技術(shù)要點(diǎn),即必須保留通過這些血管穿支的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的肌袖。盡管可以在皮膚深面辨認(rèn)這些血管,通常還是在距髂骨內(nèi)板處保留一定的距離以避開和保護(hù)這些穿支血管。同時(shí),由于位于該區(qū)域的血管穿支十分細(xì)小,在手術(shù)操作中必須保持皮膚與骨組織的正常解剖關(guān)系,以免扭曲或牽拉這些血管。腹內(nèi)斜肌是腹前壁處位于腹橫肌和腹外斜肌之間的一薄而寬闊的肌肉。其起自胸腰筋膜、髂嵴和腹股溝韌帶,附著于第10～12肋骨及腹直肌鞘。DCIA的升支供給腹內(nèi)斜肌的主要血供。另外,在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)血管平面,腹內(nèi)斜肌還接受腹壁下動(dòng)脈和下方胸腰動(dòng)脈分支的供血。發(fā)自DCIA的升支較為粗大,直徑1mm～2mm,穿過腹橫肌后到達(dá)腹內(nèi)斜肌的深面。必須強(qiáng)調(diào)的是DCIA的升支并不供應(yīng)皮膚的血供。在二個(gè)單獨(dú)的解剖學(xué)研究中發(fā)現(xiàn),DCIA的升支可以被分成三種不同的類型,大約65%的病例,升支在距ASIS約1cm處發(fā)自DCIA;在15%的病例,升支的起點(diǎn)更為靠內(nèi)側(cè),距ASIS約2～4cm;在剩余20%的病例中,有多個(gè)小分支在ASIS的外側(cè)進(jìn)入肌肉。從這些統(tǒng)計(jì)結(jié)果得出的重要結(jié)論是,大約有80%的病例其腹內(nèi)斜肌有一支發(fā)自ASIS內(nèi)側(cè)的主要血管供血,因此,對(duì)于這些病例,外科醫(yī)師可以將腹內(nèi)斜肌作為一軸型瓣而行自由的操作。在剩余的病例中,為保護(hù)發(fā)自DCIA的多個(gè)細(xì)小供養(yǎng)血管,肌肉必須附著在髂嵴內(nèi)板上。股外側(cè)皮神經(jīng)自盆腔穿出,在ASIS的內(nèi)側(cè)行走,于DCIA和DCIV的淺面或深面越過,該神經(jīng)可以通過細(xì)心的解剖得以保留,如果必要,也可以切取該神經(jīng)的一部分用作游離神經(jīng)移植,以橋接頭頸部的神經(jīng)缺損,如下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)和副神經(jīng)等。另外,股神經(jīng)在髂外動(dòng)脈和髂外靜脈的外側(cè)行走于更深的平面。雖然在整個(gè)解剖過程中極少顯露該神經(jīng),但在創(chuàng)口縫合時(shí)必須注意該神經(jīng)的位置以免損傷。迄今,尚無恢復(fù)游離髂骨復(fù)合瓣皮島感覺功能的報(bào)道。二、解剖保持黨內(nèi)血管蒂根據(jù)缺損修復(fù)的需要,游離髂嵴-腹內(nèi)斜肌瓣可以攜帶或不攜帶皮島。本文介紹攜帶皮島的髂嵴-腹內(nèi)斜肌瓣的制備方法,該方法由傳統(tǒng)髂嵴骨皮瓣的制備方法改良而來。本文所介紹的切取腹內(nèi)斜肌時(shí)顯露血管蒂的方法也是制備傳統(tǒng)骨皮瓣時(shí)解剖血管蒂的基礎(chǔ)。皮島通常設(shè)計(jì)為梭形,其中軸為髂前上棘與肩胛下角的連線。皮島的設(shè)計(jì)應(yīng)包含主要的DCIA肌皮穿支,這些穿支分布的范圍為髂嵴的內(nèi)側(cè)和上方約2.5cm,及ASIS外側(cè)約9cm的距離。先切開皮島的上界,切開皮膚和皮下組織后顯露腹外斜肌及腱膜,在距髂嵴內(nèi)側(cè)2～2.5cm的區(qū)域,皮膚可以直接從腹外斜肌表面翻起。在皮下組織與腹外斜肌之間的平面內(nèi)仔細(xì)解剖,通?？梢园l(fā)現(xiàn)主要的肌皮穿支。為保留皮膚的血供,必須保留這些穿支。切開腹外斜肌,為了防止損傷穿過腹壁三層肌肉的穿支血管,應(yīng)保留的2.5cm～3cm左右的腹外斜肌肌袖。隨后,利用鈍性和銳性分離,將腹外斜肌翻至肋緣水平以暴露整個(gè)腹內(nèi)斜肌。該解剖平面為相對(duì)無血管區(qū)。此時(shí)已經(jīng)完全暴露了腹內(nèi)斜肌,在該區(qū)域很容易觸及第12肋。沿腹內(nèi)斜肌的邊緣畫一虛線,然后沿此虛線切開腹內(nèi)斜肌,將其從腹橫肌表面翻起。在第12肋附近的區(qū)域,腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的解剖平面最容易辨認(rèn)。在此部位,非常容易在二層肌肉之間分離,肌纖維方向的改變表明正確的肌肉間平面。必須在此平面作仔細(xì)的解剖,以將腹內(nèi)斜肌完全從上下方翻起。在翻起腹內(nèi)斜肌的過程中,必須保持腹橫肌的完整性,另外,必須作細(xì)心的解剖,以辨認(rèn)和保護(hù)DCIA的升支,此血管為腹內(nèi)斜肌的供養(yǎng)動(dòng)脈。節(jié)段性的神經(jīng)血管束在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間從外向內(nèi)橫過腹部,上方的神經(jīng)血管束可以保留,而較為下方的肋間神經(jīng)血管束的終末支與升支相互交錯(cuò),必須予以切斷。在DCIA升支與節(jié)斷性供血之間常常有交通支,必須利用雙極電凝仔細(xì)止血。在此區(qū)域的解剖應(yīng)避免使用單極電凝。腹內(nèi)斜肌的反面可見DCIA的升支,當(dāng)解剖接近髂嵴內(nèi)側(cè)時(shí),可見許多小分支匯入升支的主干,由于DCIA升支的主干穿過腹橫肌層后加入DCIA和DCIV,因此一旦覓得DCIA的升支后即可以采用逆行法解剖該血管至DCIA的主干,隨后解剖DCIA和DCIV至其匯入髂外血管處,為此,可以切開腹橫肌的外側(cè)部分,并保留2cm的肌袖附著于髂嵴的內(nèi)板上。完成此步驟后即可顯露髂肌和股外側(cè)皮神經(jīng),應(yīng)仔細(xì)解剖并妥善保護(hù)好該神經(jīng),以免手術(shù)操作過程中的誤傷。DCIA和DCIV行于由腹橫肌和髂肌筋膜融合而成的纖維鞘內(nèi)。雖然在此溝內(nèi)可捫及DCIA的跳動(dòng),但是沒有必要在ASIS以外的區(qū)域顯露血管蒂。切開髂肌以暴露髂骨內(nèi)板,為了保護(hù)DCIA和DICV,在髂骨的內(nèi)板外應(yīng)保留2mm的肌袖。也可以采用順行法解剖DCIA和DCIV。于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方作長約6～8cm和斜行切口,切口下端位于腹股溝韌帶下方2cm,切口上端與組織瓣皮島的切口相延續(xù)。在切口內(nèi)暫時(shí)切斷腹股溝韌帶,顯露髂外動(dòng)脈和靜脈,在腹股溝韌帶平面的上方尋找發(fā)自髂外動(dòng)脈的DCIA。該動(dòng)脈在腹膜和腹橫筋膜之間走向外上方,DCIV通常位于DCIA的上方,越過髂外動(dòng)脈后匯入其內(nèi)側(cè)的髂外靜脈。覓得DCIA和DCIV后,沿其走行切開腹外斜肌,腹內(nèi)斜肌及腹橫肌,達(dá)ASIS處,沿途注意保護(hù)DCIA的升支。其余的解剖同前。完成髂骨內(nèi)板的解剖后,開始作外側(cè)的解剖。沿著皮島的下緣切開皮膚皮下組織達(dá)闊筋膜張肌和臀中肌肌腱的平面。隨后沿著整個(gè)髂嵴的外側(cè)面作銳性分離,暴露髂骨的外板備作截骨。在某些情況下,可以在髂嵴的外層保留一條闊筋膜張肌以保護(hù)髂骨。在ASIS的附近仔細(xì)解剖,以明確股外側(cè)皮神經(jīng)是位于DCIA和DCIV的淺面或深面。沿著髂骨的內(nèi)側(cè)面仔細(xì)切斷髂腰肌及縫匠肌,完成組織瓣軟組織的解剖分離,利用深部拉鉤保護(hù)腹內(nèi)容物,從外側(cè)作髂骨的截骨,當(dāng)作髂骨內(nèi)側(cè)的截骨時(shí),必須小心保護(hù)DCIA和DCIV。如果僅切取單層皮質(zhì)骨,則大腿上部的肌肉可以不予以分離,用矢狀鋸在髂骨內(nèi)板和外板間截骨。在大多數(shù)的病例,單一的升支供給腹內(nèi)斜肌的軸型供血,可以通過髂嵴平行切開腹內(nèi)斜肌,由外向內(nèi)到DCIA升支處,從而進(jìn)一步游離腹內(nèi)斜肌。十分重要的一點(diǎn)是,在作腹內(nèi)斜肌的游離切口時(shí),必須保留2～3cm的肌袖以保護(hù)穿過三層腹壁肌肉的肌皮穿支,以保護(hù)皮島的血供。必須精細(xì)關(guān)閉腹部創(chuàng)口,以防止切口疝的發(fā)生。創(chuàng)面行徹底止血和沖洗后分三層關(guān)閉。第一層關(guān)閉的是將腹橫肌與髂肌縫合,為了增強(qiáng)此層的關(guān)閉強(qiáng)度,可在髂骨的邊緣鉆孔,穿過縫線后固定腹橫肌與髂肌。股神經(jīng)位于股動(dòng)脈的外側(cè),認(rèn)識(shí)其位置十分重要,在該區(qū)域的上部縫合時(shí)必須避免損傷此神經(jīng)。第二層關(guān)閉為將腹外斜肌及腱膜與闊筋膜張肌和臀中肌肌腱相對(duì)縫合。最后將皮膚和皮下組織拉攏縫合,完成創(chuàng)口的第三層關(guān)閉。創(chuàng)口內(nèi)可放置負(fù)壓引流。三、骨肌配置的手術(shù)方法髂骨的兩側(cè)均為皮質(zhì)骨,中間夾以較厚的松質(zhì)骨,以橫斷面積作為比較,髂骨的骨量明顯優(yōu)于腓骨、肩胛骨和橈骨,因此十分適合下頜骨缺損的修復(fù)及牙種植體的植入。由于髂骨的血供豐富,所取骨塊的大小和形狀可有很大的靈活性。根據(jù)受區(qū)血管的位置,髂骨可以多種方法就位以改變組織瓣血管蒂的位置。在設(shè)計(jì)和計(jì)劃所取的髂骨時(shí),必須充分考慮到髂骨的自然彎曲,還可以通過加深在髂骨體部的截骨線增加所取髂骨的高度。Taylor介紹了利用髂嵴瓣修復(fù)下頜骨缺損時(shí)選擇供區(qū)的原則,半側(cè)下頜骨重建時(shí)通常選擇同側(cè)的髂骨,此時(shí)ASIS被用作為新下頜骨的下頜角,髂嵴形成下頜骨的下緣,而血管蒂則從重建下頜骨之下緣的內(nèi)側(cè)走行,非常有利于和同側(cè)頸部的血管吻合。通過向ASIS延伸截骨線而形成下頜升支及髁突。切取的髂骨還可以通過截骨的方法進(jìn)一步塑形,以與下頜聯(lián)合處的彎曲外形相匹配。這些截骨線在完成塑形后形成楔形開口,必須以皮質(zhì)松質(zhì)骨碎片加以充填。與此相反的是,也可以楔形去除部分內(nèi)側(cè)髂骨,然后使得髂骨在去骨處向內(nèi)凹陷以適應(yīng)缺損處的外形。通過保護(hù)與髂骨內(nèi)板貼近的DCIA-DCIV血管蒂及內(nèi)側(cè)骨膜的完整性,遠(yuǎn)中骨塊的血供得以保留。如果因同側(cè)腹部做過手術(shù)而不適合制備髂骨瓣,或同側(cè)頸部的血管無法采用而必須使用對(duì)側(cè)頸部的血管時(shí),則可以采用缺損對(duì)側(cè)的髂嵴瓣,此時(shí)髂嵴形成重建下頜骨的牙槽嵴,而血管蒂仍從重建下頜骨的內(nèi)側(cè)走行,但是其離開骨瓣的位置位于前方頸中線附近,有利于和對(duì)側(cè)頸部的血管相吻合。雖然通過髂嵴作矢狀截骨,可以制備單層皮質(zhì)骨的血管化髂骨瓣,通過保留髂骨的外側(cè)皮質(zhì)骨板,大腿上部肌肉的附麗可免遭破壞,從而有助于減少術(shù)后供區(qū)病損及保持正常的臀部外形。但是,我們認(rèn)為切取雙層皮質(zhì)骨的髂骨具有更大的優(yōu)越性,能達(dá)到更好的功能性下頜骨重建,并能接受骨結(jié)合式牙種植體的植入。由三部分結(jié)構(gòu)組成的骨肌皮瓣為口腔下頜骨修復(fù)提供了充足的三維空間和體積。在80%的病例,腹內(nèi)斜肌為軸型血供,這使得腹內(nèi)斜肌具有很好的移動(dòng)性,也使得外科醫(yī)師能在三維空間很好的擺放組織瓣的不同部分。在大多數(shù)的病例,腹內(nèi)斜肌位于口腔內(nèi)并包裹新下頜骨,或向后轉(zhuǎn)位以修復(fù)口咽腔的缺損?？梢栽诩∪獾谋砻嫘兄泻衿て浦沧饕黄诘那巴铣尚涡g(shù),以恢復(fù)前庭溝的解剖和保持舌的動(dòng)度。去神經(jīng)支配的腹內(nèi)斜肌會(huì)發(fā)生萎縮,并最終在新下頜骨的表面形成了一層薄而固定且血供良好的組織層。在口腔粘膜的缺損僅限于牙齦者,腹內(nèi)斜肌可以裸露而任其粘膜化,從而避免了植皮的需要。該復(fù)合組織瓣對(duì)于同時(shí)累及口腔粘膜、骨和皮膚缺損的修復(fù)十分理想。此時(shí)組織瓣的皮島可以很好的就位,用以修復(fù)頸部和面下份的皮膚缺損。當(dāng)其由新下頜骨下緣向下垂放時(shí),皮島正好處于其最佳的解剖位置,此時(shí)的張力最小,皮膚的營養(yǎng)血管沒有發(fā)生扭曲和牽拉。當(dāng)皮膚的缺損超過口裂外側(cè)的水平時(shí),由于會(huì)影響到皮島的血供,此時(shí)采用髂嵴皮瓣的皮島是不合適的。解決這一問題的方法是采用肩胛下動(dòng)脈系統(tǒng)復(fù)合皮瓣,該組織瓣的軟組織部分和骨組織之間有很大的自由度,另一解決方法是采用雙游離瓣技術(shù)。除了應(yīng)用于口腔下頜骨缺損的修復(fù)外,近年來,游離髂嵴-腹內(nèi)斜肌瓣還被用于修復(fù)上頜骨缺損。Brown最早介紹了這一上頜骨缺損修復(fù)的新方法,利用髂嵴來修復(fù)上頜骨的骨缺損,而腹內(nèi)斜肌以來修復(fù)口腔粘膜的缺損,還可以在移植的髂嵴上植入牙種植體,實(shí)現(xiàn)了真正意義上的上頜骨功能性重建,后來Grenden也做了類似的工作,并取得滿意的效果。此外,該組織瓣還被用來修復(fù)顱底的缺損。四、游離髂蝽瓣的應(yīng)用傳統(tǒng)的游離髂嵴瓣解剖恒定,制備簡便,能提供的骨量充足,非常適合下頜骨缺損的修復(fù)和牙種植體的植入。但是,其最大的缺點(diǎn)是皮島十分臃腫而不適合口內(nèi)缺損的修復(fù),且皮島的血供也不十分可靠,而游離腓骨瓣的皮島血供可靠,設(shè)計(jì)靈活,非常適合于口內(nèi)缺損的修復(fù),因此,自從腓骨瓣被應(yīng)用于下頜骨重建后,該組織瓣曾一度取代了傳統(tǒng)的髂嵴瓣,成為口腔下頜骨重建的首選和最常用的游離骨瓣。但是,游離腓骨瓣也存在不足