尼膜同治療小卒中課件

——腦小血管病從急診開始今日主題?世界卒中日宣言?——第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì)Recognize,treatandpreventvascularcognitiveimpairment.Subclinical(silent)strokesoccurfivestimesasoftenasclinical(obvious)strokesandmayaffectthinking,moodandpersonality亞臨床〔無病癥〕卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒和人格。因此，我們要識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì)南非開普敦2006.10中國卒中雜志.2006;1(11):757.WorldStrokeDay2021“LittleStrokes,BigTrouble〞2021世界卒中日主題：“小卒中大麻煩〞Stroke.2021;39:2407-2408.Stroke主編Hachinski教授一個(gè)不能忽略的問題全球關(guān)注度日益增加……解析小卒中病癥輕微，醫(yī)患都不重視麻煩二小卒中病癥輕微，沒有典型卒中病癥，值得干預(yù)嗎？?醫(yī)學(xué)論壇報(bào)?讀者來信一位山東青島的臨床醫(yī)生如是說：多年來臨床工作中，幾乎天天看到影像學(xué)報(bào)告“腔隙梗死〞一詞。不少是在健康體檢中查出，如果按腦梗死處理，覺得有些過分，患者也難以接受，因?yàn)榇_實(shí)沒有病癥體征，如果不按卒中處理又放心不下，數(shù)年過去，病人依舊正常生活，故對(duì)“腔隙梗死〞也就不覺得是個(gè)什么問題了我國更是小卒中大國中國現(xiàn)有卒中患者約950

萬小卒中患者約有3750

萬年齡超過45歲的人發(fā)生小卒中的概率是1/10小卒中是導(dǎo)致認(rèn)知功能損害/癡呆的重要病因認(rèn)知功能損害/癡呆小卒中反復(fù)發(fā)生缺血性神經(jīng)元病變腦供血缺乏能量代謝紊亂小卒中增加卒中風(fēng)險(xiǎn)Stroke.2004;35:742-746.卒中HR10.48〔95%CI3.63-30.21〕HR1.9〔95%CI1.2-2.8〕研究顯示：2-4年后，無病癥性卒中即可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2—10倍增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率和死亡危險(xiǎn)卒中后認(rèn)知功能損害患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非認(rèn)知損害者的2.8倍卒中后癡呆患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非癡呆者的8.5倍1.GaleCR,etal.BMJ1996Mar9;312(7031):608-11.2.BarbaR,etal.Stroke2002Aug;33(8):1993-8.2.88.5死亡相對(duì)危險(xiǎn)度ActaPsychiatrScand.2002;106:403認(rèn)知功能損害使患者的癡呆轉(zhuǎn)化率增加5-15倍癡呆轉(zhuǎn)化率1-2%10-15%小卒中的根本病因是微小血管病變，不知如何解決麻煩四小卒中的根本病因是微小血管病變，主要表現(xiàn)就是小動(dòng)脈硬化的早期征候。在腦動(dòng)脈硬化部位的血管內(nèi)膜上形成小血栓，微型栓子常栓塞于小血管的分枝處，但由于栓子小，稍有血液流動(dòng)或酶的作用，栓塞即能解除，病癥便很快消失腦小動(dòng)脈粥樣硬化引起微小的、深在部位的栓塞ChinJClinNeurosci2021,18(5),526-529.縱向社區(qū)調(diào)查說明血管性癡呆50%歸因于小血管病TheHonoluluAsiaAgingStudy[J].Neurology,1999,53:337-343.小血管病〔50%〕大血管病〔23%〕混合性病變〔16%〕其他〔11%〕小血管病變是導(dǎo)致血管性癡呆的最主要原因?qū)ΜF(xiàn)行藥物的討論與展望目前神經(jīng)科常用的口服藥物類型藥物名稱作用機(jī)理神經(jīng)保護(hù)劑奧拉西坦（健朗星）促進(jìn)腦代謝，透過血腦屏障對(duì)特異中樞神經(jīng)道路有刺激作用奧拉西坦（歐來寧）促進(jìn)腦代謝，透過血腦屏障對(duì)特異中樞神經(jīng)道路有刺激作用丁苯酞（恩必普）降低花生四烯酸含量，提高腦血管內(nèi)皮NO和PGI2的水平，抑制谷氨酸釋放，抑制鈣濃度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性尼麥角林（尼麥角林片）促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的轉(zhuǎn)換而增加神經(jīng)的傳導(dǎo)，加強(qiáng)腦部蛋白質(zhì)的合成，改善腦功能美金剛（易倍申）阻斷谷氨酸濃度病理性升高導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷膽堿酯酶抑制劑（雙益平）真性ChE具有選擇性抑制作用，易通過血腦屏障甲磺酸阿米三嗪蘿巴新片（都可喜）增加動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和，提高腦組織代謝艾地苯醌片（金博瑞）激活腦線粒體呼吸活性，改善腦缺血的腦能量代謝中成藥銀杏葉提取物清除自由基，拮抗血小板活化，抑制缺血再灌注損傷，增加心臟細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受能力，改善血液流變學(xué)，增加全血的可塑性鈣拮抗劑尼莫地平（尼膜同）選擇性擴(kuò)張腦血管抑制鈣超載，具有潛在抗動(dòng)脈粥樣硬化的血管保護(hù)作用鹽酸氟桂利嗪（西比靈）防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載造成的損傷，不影響正常鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)心臟收縮和傳導(dǎo)無影響抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣超載是擴(kuò)張血管的最明確機(jī)制尼莫地平是機(jī)理最明確的腦血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用尼莫地平之前的血管直徑[mm]Auer.L.M.ActaNeurotic.63;297-302[1982]增加血管直徑(%)腦動(dòng)脈小分支腦動(dòng)脈大分支腦動(dòng)脈主干或頸內(nèi)動(dòng)脈直徑：3-5mm直徑：1-3mm直徑：0.5-1.5mm最大擴(kuò)張1.4倍尼莫地平能夠擴(kuò)張各種腦動(dòng)脈，尤以腦動(dòng)脈小分支為著尼莫地平擴(kuò)張腦微血管作用更明顯16例患者在接受顱外-顱內(nèi)旁路手術(shù)過程中，通過Zeiss手術(shù)顯微鏡觀察靜脈輸注尼莫地平1μg/kg/min時(shí)，軟腦膜上微血管的直徑變化情況Stroke1983;14;210-213軟腦膜動(dòng)脈〔n＝132〕平均靜息直徑為：87μm〔25-305μm〕其中，直徑小于70μm的動(dòng)脈占57%(75/132)所有動(dòng)脈（25-305μm）直徑小于70μm的動(dòng)脈尼莫地平的主要作用血管：微小動(dòng)脈期待尼莫地平是機(jī)理明確的腦血管擴(kuò)張藥物，尤以擴(kuò)張腦小動(dòng)脈為主，期待尼莫地平能在小卒中的治療中發(fā)揮應(yīng)有的作用

期待其他更為有效的小卒中治療藥物早日誕生如何防治卒中后認(rèn)知功能損害？多學(xué)科干預(yù)長期干預(yù)重在預(yù)防改善認(rèn)知功能治療精神行為病癥強(qiáng)化教育尼莫地平防治認(rèn)知功能障礙的多國指南/共識(shí)推薦美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)癡呆治療指南低劑量尼莫地平(30mgtid)可以改善記憶功能澳大利亞癡呆治療指南認(rèn)知功能損害、腦血管病、或腦血管病合并AD患者應(yīng)用尼莫地平治療可以獲益意大利卒中預(yù)防與管理指南尼莫地平改善認(rèn)知功能和臨床綜合印象血管性認(rèn)知功能損害的中國專家共識(shí)尼莫地平是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、可改善認(rèn)知功能的藥物之一用藥參考老年性腦功能障礙：30-40mg，TID，連服2個(gè)月偏頭痛：40mg/次，tid，12周一療程蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的腦血管痙攣40-60mg/次，tid-qid，發(fā)病第一日即可服用，連服2-3周腦堵塞：120mg/日，分3-4次服用，