2008-8-24 武漢科技大學附屬醫(yī)院 高血壓

程龍獻華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科高血壓防治的新理念高血壓防治的新理念一個核心

嚴格降壓達標：不同人群降壓目標不一樣三個理念更早：更早預防、更早治療、更早達標

更全：全面干預可逆性危險因素更優(yōu)：人群防治策略個體化治療策略降壓藥的非降壓作用一個核心：嚴格降壓達標1931年，WilliamPeachHay:“對于一個有高血壓的人來說，最危險的就是發(fā)現(xiàn)了血壓升高，因為一些愚蠢的人于是就會試圖去降低血壓”。

1941年，ScottRW：“過分努力地去降低血壓可能并沒有好處，而且通常會有壞處”。

20世紀50-60年代，美國Framingham研究：對36-62歲人群的隊列隨訪14年發(fā)現(xiàn)：隨著血壓的增高冠心病的發(fā)病率增加。

一個核心：嚴格降壓達標國內(nèi)外研究表明：SBP115-180mmHg,DBP75-110mmHg,冠心病死亡率與SBP增高呈線性相關。INVEST研究：DBP60-70mmHg,主要終點發(fā)生增加1倍。

DBP〈60mmHg,主要終點發(fā)生增加2倍。2005年指南：血壓自110/75mmHg起，人群血壓水平與腦卒中發(fā)生呈連續(xù)正相關。

2mmHgreduction5-6mmHgreduction7.5mmHgreduction50%0%25%-6%-15%-16%-38%-21%-46%

CHDStroke

CHDStroke

CHDStrokeEstimatedRiskof血壓降低是硬道理一個核心嚴格降壓達標Benetosetal.JHypertens.2003;21:1635-1640.Follow-up(Years)Survival(%)10.960.920.880.840.8135791113151719212325P=.03P<.0001P=.001TreatedBPnotatgoal140/90mmHg

UntreatedBP<140/90mmHgUntreatedBP140/90mmHgTreatedBPatgoal<140/90mmHg治療高血壓達標和不達標的心血管病存活率HOT研究對于糖尿病患者,嚴格降壓可進一步減少主要心血管事件的發(fā)生HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755–1762.P<0.005P<0.045P=0.016↓51%事件/1000病人年051015202530主要心血管事件心肌梗死心血管死亡<90mmHg(n=501)<85mmHg(n=501)<80mmHg(n=499)HOT研究：80與90mmHg目標血壓組相對危險性對比糖尿病病人主要心血管事件所有心梗所有腦卒中心血管死亡總死亡

00.5 1 1.5 2<80mmHg好 <90mmHg好FEVER研究：研究結果非洛地平+利尿劑組SBP/DBP比單用利尿劑組更加降低4/2mmHg4mmHg血壓(mmHg)7090110130150收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)非洛地平組(n=4841)利尿劑組

(n=4870)2mmHg劉力生、張宇清等.JournalofHypertension2005.23:2157-2172.FEVER研究：研究結果非洛地平與利尿劑聯(lián)合用藥可使腦卒中發(fā)生率比單用利尿劑組進一步降低27%P=0.0019↓27%腦卒中發(fā)生率（%）0123456利尿劑組n=4870非洛地平組(n=4841)劉力生、張宇清等.JournalofHypertension2005.23:2157-2172.更加嚴格的高血壓治療目標

目標血壓水平

所有高血壓患者至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應降至更低

糖尿病以及高?；驑O高?；颊咧辽俳抵?130/80mmHg以下一個核心：嚴格降壓達標高危/極高危患者HYVET研究（超老齡）設計一項國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究主要終點：所有卒中（致死和非致死性）入選患者：(n=3845)年齡≥80歲收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg征得同意安慰劑吲達帕胺

SR1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg安慰劑+安慰劑+安慰劑M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目標血壓：150/80mmHgHYVET研究

——卒中30%01234安慰劑組N=1912活性治療組N=1933P=0.055876543210隨訪時間（年）事件數(shù)/100名患者所有卒中事件數(shù)/100名患者0123439%致死性卒中P=0.046隨訪時間（年）543210HYVET研究00.50.20.195%CIHR(0.53,0.82)0.66(0.22,0.58)0.36(0.42,1.19)0.71(0.60,1.01)0.77(0.62,1.06)0.81(0.65,0.95)0.79(0.38,0.99)0.61(0.49,1.01)0.70CV事件心力衰竭心源性死亡CV死亡NCV/未知死因全因死亡卒中死亡所有卒中有利于治療組有利于安慰劑組HYVET研究結論降壓治療可降低高齡人群的卒中死亡率和總體死亡率降壓治療降低心力衰竭和心血管事件復合終點的發(fā)生，為高齡人群提供顯著的獲益獲益在治療早期就可看見高血壓防治的新理念一個核心嚴格降壓達標三個理念

更早：更早預防、更早治療、更早達標

更全：全面干預可逆性危險因素更優(yōu)：人群防治策略個體化治療策略降壓藥的非降壓作用高血壓防治的新理念更早：更早預防、更早治療20世紀80年代以前，高血壓診斷標準

160/95mmHg1999年，正常高值130-139/85-89mmHg2005年，正常高值120-139/80-89mmHg更早：更早預防更早：更早治療CAMELOT：基線資料患者的基線特征,均值(SD)或患者百分比安慰劑

(n=655)依那普利

(n=673)絡活喜

(n=663)P

值*年齡,歲57.2(9.5)58.5(9.9)57.3(9.7).02男性73.0%71.9%76.3%.16高血壓病史60.3%59.7%61.4%.82血壓,mmHg129/78129/77130/78N/A血脂異常病史84.4%83.7%83.0%N/ALDL-膽固醇,mg/dL100(32)101(31)104(32).04糖尿病19.8%17.5%17.3%.42不穩(wěn)定心絞痛?9.9%8.3%8.1%.45旁路移植手術史8.2%6.8%8.0%.59Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.更早：更早治療CAMELOT：主要終點和次要終點

絡活喜與安慰劑比較Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226. 27% 0.03 42% 0.002 27% 0.37 50% 0.15 -146%

0.27 41% 0.46

N/A 0.04 -160%

0.24 主要心血管不良事件主要終點的各單項事件需行冠狀動脈血運重建術因心絞痛住院非致死性心機梗死腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作致死性心血管事件充血性心力衰竭需住院治療心臟驟停行復蘇新發(fā)周圍血管病變次要終點基線時行PC者需再行血運重建術任何原因?qū)е碌乃劳鲲L險比(95%CI)風險降低P

值0.50.751.01.52.0絡活喜更優(yōu)安慰劑更優(yōu) 31% .003 51% 0.002

-14%

0.82 更早：更早達標纈沙坦降壓治療對高血壓患者心血管事件的長期評估試驗ValsartanAntihypertensiveLong-termUseEvaluation(VALUE)TrialofCardiovascular(CV)EventsinHypertensionVALUE:

JuliusSetal.Lancet.June2004;363.纈沙坦

(N=7649)絡活喜(N=7596)135140145150155mmHgMonths(orfinalvisit)不同時間和治療組坐位SBPBaseline124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg23461218303642546066Months(orfinalvisit)5.0纈沙坦和絡活喜兩組SBP差–1.0P<0.001VALUE:JuliusSetal.Lancet.June2004;363.纈沙坦

(N=7649)絡活喜

(N=7596)mmHgMonths(orfinalvisit)不同時間和治療組坐位DBPmmHgBaseline12448234612183036425460667585809001.02.01244823461218303642546066Months(orfinalvisit)3.0纈沙坦和絡活喜兩組DBP差–1.04.05.0P<0.001危險降低19%時間(月)首次出現(xiàn)事件的患者比例%0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66纈沙坦為基礎的降壓方案(n=7596)氨氯地平為基礎的降壓方案(n=7649)HR=1.19;95%CI=1.02-1.38;

P=0.02

76543210VALUE研究:氨氯地平比纈沙坦更顯著降低致死及非致死性心肌梗死危險19%JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–2031.更早：更早達標，更多獲益危險降低15%JuliusSetal.Lancet.June2004;363.01234560612182430364248546066纈沙坦為基礎的降壓方案絡活喜為基礎的降壓方案HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08發(fā)生卒中的患者比例%更早：更早達標，更多獲益更早達標!HOT研究：需要用聯(lián)合治療來血壓達標單藥治療聯(lián)合治療59%32%平均SBP/DBP

mmHg161/98142/83平均SBP/DBP

mmHg140/8126%80mmHg142/8332%85mmHg144/8537%90mmHg入組時結束時Hanssonetal.lancet.1998:351:1755-62

目標舒張壓高血壓防治新理念一個核心嚴格降壓達標三個理念更早：更早預防、更早治療、更早達標

更全：全面干預可逆性危險因素

降壓達標、降脂達標、降糖達標、抗血小板更優(yōu)：人群防治策略個體化治療策略降壓藥的非降壓作用

更全：全面干預可逆性危險因素

高血壓新定義ASH，2005.5.16高血壓是一個有許多病因引起的處于不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征，可導致心臟和血管功能和結構的改變.新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴大到了包括總的心血管危險因素.

面對就診的高?；颊?，醫(yī)生責任重大我們手中的利器：AAspirin、ACEIBΒ-blocker、BloodpressurecontrolCCholesterollowering、CigarettequittingDDiet、DiabetescontrolEExercise、Education降脂治療ASCOT試驗證實:

10,305名高血壓且總膽固醇≤6.5mmol

（250mg/dl）。阿托伐他汀10mg/日組或安慰劑組。平均隨訪3.3年以上。阿托伐他汀:↓非致死性MI和致死性CHD36％。

↓腦卒中27%

。女性健康研究—阿司匹林與安慰劑10年隨訪

–45歲以上健康女性高血壓人群獲益患者卒中腦梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血壓是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血壓(mmHg)<120/<750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18>140/900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,阿司匹林100mgqdvs.安慰劑,10年HOT–高血壓患者獲益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件目標DBP<90mmHg00.51利于阿司匹林利于安慰劑高血壓防治新理念一個核心嚴格降壓達標三個理念更早：更早預防、更早治療、更早達標

更全：全面干預可逆性危險因素降壓達標、降脂達標、降糖達標、抗血小板

更優(yōu)：人群防治策略個體化治療策略降壓藥的非降壓作用高血壓防治新理念

更優(yōu)：人群防治策略

流行病學研究發(fā)現(xiàn)：每天低鹽<6g,Bp↓>2mmHg

體重↓5kg,Bp↓>2mmHg

每天有氧運動,Bp↓>4mmHg群體血壓下降2mmHg所帶來的效益顯然要大于少數(shù)個體的血壓下降。高血壓防治新理念一個核心嚴格降壓達標三個理念更早：更早預防、更早治療、更早達標

更全：全面干預可逆性危險因素更優(yōu)：人群防治策略個體化治療策略：強適應證、絕對禁忌證、降壓效果、首選的藥物聯(lián)合降壓藥的非降壓作用降壓藥物的發(fā)展直接的血管擴張劑ACEI-阻滯劑ARBs……中樞2激動劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑

-阻滯劑噻嗪類利尿藥二氫吡啶類鈣拮抗劑195019571960’s1970’s1980’s1990’s2001更優(yōu)2007ESH/ESC高血壓指南絕對禁忌證相對禁忌證噻嗪類利尿劑痛風代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導阻滯(2度或3度)外周動脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運動員和體力活動較多的患者慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑(二氫吡啶類)快速型心律失常心衰鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)房室傳導阻滯(2度或3度)心衰ACE抑制劑妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素1(AT1)受體拮抗劑妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄利尿劑(醛固酮拮抗劑)腎衰高鉀血癥降壓藥物絕對/相對禁忌證比較只有CCB沒有絕對禁忌證首選的聯(lián)合用藥ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預試驗證明此類藥物有益。ONTARGET研究設計一項隨機、雙盲、雙模擬試驗，入選了40個國家733個醫(yī)療中心的25,620名患者主要終點：心血管死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭住院入選患者：(n=25,620)年齡≥55歲患冠心病或糖尿病且具有另外一個以上危險因素無心功能不全證據(jù)導入期N=29,019單盲法

雙盲法治療雷米普利10mg/天（n=8576）

雷米普利10mg/天+替米沙坦80mg/天((n=8502)

替米沙坦80mg/天(n=8542)平均隨訪期：56個月ONTARGET研究結論雷米普利vs

替米沙坦替米沙坦療效肯定不亞于雷米普利替米沙坦有較好的耐受性：較少的咳嗽和血管神經(jīng)性水腫輕微的低血壓癥狀較雷米普利多，但沒有嚴重的低血壓癥狀，如暈厥雷米普利+替米沙坦vs

雷米普利聯(lián)合治療的效果不優(yōu)于雷米普利的單藥治療，聯(lián)合治療不能進一步降低主要終點事件，且副反應較多ASCOT-BPLA研究已經(jīng)證明：ACEI+CCB較β-阻滯劑+利尿劑更有利于降低心血管事件Dahl?fBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.心血管死亡

ACEI+CCBβ-阻滯劑+利尿劑隨訪時間（年）發(fā)生率（%）致死和非致死性卒中隨訪時間（年）發(fā)生率（%）

“ASCOT研究鈣拮抗劑（氨氯地平）為起始治療或傳統(tǒng)藥物為起始治療的療效比較提供了新信息?！?/p>

“與傳統(tǒng)降壓方案相比，以鈣拮抗劑（氨氯地平）為基礎的降壓方案在更有效降壓的同時，顯著降低卒中、心血管和全因死亡。”指南對ASCOT的評價:更優(yōu)：首選的聯(lián)合用藥ACCOMPLISH研究設計一項前瞻性、多中心、隨機、雙盲、對照研究納入了美國和歐洲672個中心的11,462名患者年齡≥60歲收縮壓≥160mmHg或目前接受降壓治療有心血管、腎臟或其他靶器官受損證據(jù)主要終點：心血管死亡和發(fā)生率心血管死亡非致死性心絞痛非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛住院冠狀動脈重建術(PCI或CABG)猝死后復蘇ACCOMPLISH研究設計JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*β-阻滯劑;α-阻滯物;可樂定;髓袢利尿劑.14天第1天1個月2個月5年3個月調(diào)整劑量以達到BP<140/90mmHg;糖尿病或腎功能不全患者達到BP<130/80mmHg篩選氨氯地平

5mg+

貝那普利

20mg隨機化貝那普利

40mg+HCTZ12.5mg貝那普利

40mg+HCTZ25mg自由增加降壓藥物*氨氯地平

5mg+貝那普利

40mg氨氯地平

10mg+貝那普利

40mg貝那普利

20mg+HCTZ12.5mg自由增加降壓藥物*ACCOMPLISH研究結果

——血壓達標率基線時的達標率37.237.9ACEI/HCTZN=5733達標率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7隨訪30個月時：P<0.001ACCOMPLISH研究結果

——主要終點累計事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)風險降低：20%至第1次心血管死亡/發(fā)生的時間（天）p=0.0002ACEI/HCTZCCB/ACEI650526主要終點及其組分0.51.02.0復合心血管死亡/發(fā)生率心血管死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不穩(wěn)定性心絞痛住院冠狀動脈重建術猝死復蘇風險率

(95%)有利于CCB/ACEI有利于ACEI/HCTZ0.80(0.72–0.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)ACCOMPLISH研究結論ACCOMPLISH研究中，聯(lián)合治療所帶來的額外血壓控制為高血壓患者降低心血管風險提供了新的選擇ACCOMPLISH研究的結果為ACEI/CCB作為初始聯(lián)合治療提供了強力的證據(jù)，并挑戰(zhàn)目前以利尿劑為基礎的指導方針更優(yōu)

人群防治策略個體化治療策略：強適應證、絕對禁忌證、降壓效果、首選的藥物聯(lián)合降壓藥的非降壓作用ACEI逆轉(zhuǎn)左室肥厚:優(yōu)于其他抗高血壓藥物

39個隨機雙盲研究的薈萃分析7%6%9%13%p<0.010-5-10-