成人Still病臨床路徑（2016年版）

成人Still病臨床路徑（2016年版）一、成人Still病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為成人Still?。ˋOSD）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–風(fēng)濕病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2010年）。以下診斷指標(biāo)中符合5項(xiàng)或以上（其中主要指標(biāo)需2項(xiàng)或以上）者即可診斷成人Still病，但需排除所列疾病。主要指標(biāo)：1.發(fā)熱大于等于39度并持續(xù)一周以上；2.關(guān)節(jié)痛持續(xù)二周以上；3.典型皮疹；4.白細(xì)胞增高大于等于15×109/L；次要指標(biāo)：1.咽痛；2.淋巴結(jié)和（或）脾大；3.肝功能異常；4.RF（－）和ANA（－）；排除：1.感染性疾病（尤其是敗血癥和傳染性單核細(xì)胞增多癥）2.惡性腫瘤（尤其是惡性淋巴瘤、白血病）3.其它風(fēng)濕?。ㄓ绕涫嵌喟l(fā)性動脈炎、有關(guān)節(jié)外征象的風(fēng)濕性血管炎）（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–風(fēng)濕病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2010年）。1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）。2.糖皮質(zhì)激素。3.改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。4.生物制劑。5.其他植物制劑：如雷公藤、青藤堿、白芍總苷。6.其他用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日10-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合成人Still病。2.達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合AOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、腫瘤標(biāo)志物、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫固定電泳、血清鐵蛋白、病毒系列（巨細(xì)胞病毒、EB細(xì)胞病毒等）、肥達(dá)外斐試驗(yàn)、傳染病綜合抗體（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、結(jié)核相關(guān)檢查；（3）紅細(xì)胞沉降率、CRP、免疫球蛋白、補(bǔ)體；（4）抗核抗體譜、自身抗體；（5）骨穿、咽試紙、血培養(yǎng)、降鈣素原、真菌葡聚糖；（6）胸部正側(cè)位X線片、心電圖，腹部彩超。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1）心臟彩超、關(guān)節(jié)影像、肺部影像、全身骨掃描；（2）關(guān)節(jié)腔穿刺及關(guān)節(jié)液培養(yǎng)、甲功系列、淋巴結(jié)或皮疹活檢。（3）感染性、過敏性、腫瘤性疾病及其他疾病相關(guān)檢查。（七）治療方案與藥物選擇。根據(jù)《臨床診療指南–風(fēng)濕病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2010年）。1.非甾體抗炎藥。2.糖皮質(zhì)激素：使病情選擇用法和用量。3.DMARDs藥物：甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫得抗瘧藥、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、青霉胺、沙利度胺、環(huán)孢素A、他克莫司、環(huán)磷酰胺。4.生物制劑。5.其他植物制劑，如雷公藤、青藤堿、白芍總苷等中藥。6.鈣劑、維生素D、雙磷酸鹽防治骨質(zhì)疏松治療。7.胃黏膜保護(hù)劑、保肝藥：視病情而定。8.預(yù)防和緩解激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)的藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.明確診斷。2.治療有效。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.對于重癥型AOSD，且伴有影響本病治療效果的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。2.嚴(yán)重的肺內(nèi)感染等并發(fā)癥需轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進(jìn)行搶救治療。二、成人Still病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為成人Still病（AOSD）?；颊咝彰?/p>

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10–14日時(shí)間住院第1天住院期間（第2-5天）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□開化驗(yàn)單，完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房□完成初步的疾病嚴(yán)重程度及疾病活動度的評價(jià)□上級醫(yī)師查房□根據(jù)輔助檢查結(jié)果，完成病情評估，并制訂治療計(jì)劃□觀察藥物不良反應(yīng)□住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□風(fēng)濕免疫科護(hù)理常規(guī)□一～二級護(hù)理□膳食選擇臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)□肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、腫瘤標(biāo)志物、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫固定電泳、血清鐵蛋白、內(nèi)毒素、病毒系列（巨細(xì)胞病毒、EB細(xì)胞病毒等）、肥達(dá)外斐試驗(yàn)、傳染病綜合抗體（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、PPD、抗核抗體、自身抗體、咽試紙、血培養(yǎng)、降鈣素原、真菌葡聚糖、胸部正側(cè)位X線片、心電圖，腹部彩超、骨穿。□必要時(shí)：心臟彩超、關(guān)節(jié)彩超、關(guān)節(jié)X線檢查、肺CT、全身骨掃描□必要時(shí)：關(guān)節(jié)腔穿刺及關(guān)節(jié)液培養(yǎng)、Tspot.TB、甲功五項(xiàng)、淋巴結(jié)或皮疹活檢。長期醫(yī)囑□風(fēng)濕免疫科護(hù)理常規(guī)□一～二級護(hù)理□膳食選擇□非甾體抗炎藥：分選擇性COX-2抑制劑與非選擇性COX-2抑制劑，視病情需要□糖皮質(zhì)激素類藥物：分口服、靜脈或外用，視病情需要□慢作用藥物：甲氨蝶呤/沙利度胺/硫唑嘌呤/雷公藤多甙/環(huán)磷酰胺/嗎替麥考酚酯/他克莫司/環(huán)孢素A，視病情需要□必要時(shí)生物制劑TNF拮抗劑□必要時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑、胃粘膜保護(hù)劑、抗感染、保肝治療□需要時(shí)給予鈣劑、阿法骨化醇、雙磷酸鹽防治骨質(zhì)疏松治療臨時(shí)醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估，制訂護(hù)理計(jì)劃□協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□觀察患者一般情況及病情變化□觀察療效和藥物副作用□進(jìn)行疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-9天住院第10-21天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，治療效果評估□再次進(jìn)行病情評估□確定出院后治療方案□完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄□上級醫(yī)師進(jìn)行病情評估，確定患者是否可以出院□完成出院小結(jié)□向患者交待出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□根據(jù)病情調(diào)整長期用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：□出院帶