胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2009年版）

胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2009年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）釋義■適用對象編碼參見第一部分。

■本路徑適用對象為臨床診斷為胃十二指腸潰瘍的患者，如合并消化道出血、消化道穿孔、梗阻和癌變等并發(fā)癥，需進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。釋義■本路徑的制定主要參考國內(nèi)權(quán)威參考書籍和診療指南。

■病史和臨床癥狀是診斷胃十二指腸潰瘍的初步依據(jù)，多數(shù)患者表現(xiàn)為慢性周期性、節(jié)律性中上腹疼痛，可伴有反酸、胃灼熱、上腹部灼熱感、嘔吐等癥狀。胃鏡檢查可見黏膜潰瘍，X線鋇餐檢查提示龕影可明確診斷。部分患者臨床表現(xiàn)不典型，如胃鏡或X線鋇餐檢查支持胃十二指腸潰瘍，亦可進(jìn)入路徑。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.基本治療：包括調(diào)整生活方式、注意飲食、避免應(yīng)用致潰瘍藥物等。2.藥物治療：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護(hù)藥物、根除Hp藥物、對癥治療藥物。釋義■本病確診后即應(yīng)開始綜合性治療，包括內(nèi)科基本治療和藥物治療，目的在于消除病因、緩解臨床癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止?jié)儚?fù)發(fā)和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

■內(nèi)科一般治療包括調(diào)整生活方式（避免勞累和精神緊張），注意飲食（戒煙戒酒，少食多餐，避免咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物），避免使用可誘發(fā)潰瘍病的藥物（如NSAIDs、腎上腺糖皮質(zhì)激素等）。

■治療胃十二指腸潰瘍的藥物主要包括降低胃酸藥物、黏膜保護(hù)劑、根除幽門螺桿菌（Hp）藥物等，具體治療方案參見（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。釋義■懷疑胃十二指腸潰瘍的患者入院后，胃鏡前準(zhǔn)備1-2天，第2-3天行胃鏡檢查或X線鋇餐檢查，檢查后開始藥物治療，主要觀察臨床癥狀的緩解情況和有無藥物副作用，總住院時間不超過7天符合本路徑要求。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。釋義■進(jìn)入本路徑的患者為第一診斷為胃十二指腸潰瘍，需除外出血、穿孔、梗阻、癌變等潰瘍病并發(fā)癥。

■入院后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等，經(jīng)系統(tǒng)評估后對潰瘍病的診斷治療無特殊影響者，可進(jìn)入路徑。但可能增加醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時間。（六）住院期間檢查項目。1.必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測）；（4）心電圖、胸片。2.診斷有疑問者可查：（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查；（2）13C-或14C-呼氣試驗；（3）腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI。釋義■血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血是最基本的三大常規(guī)檢查，進(jìn)入路徑的患者均需完成。便潛血試驗和血紅蛋白檢測可以進(jìn)一步了解患者有無急性或慢性失血；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心電圖、X線胸片可評估有無基礎(chǔ)疾病，是否影響住院時間、費(fèi)用及其治療預(yù)后；血型、Rh因子、感染性疾病篩查用于胃鏡檢查前和輸血前準(zhǔn)備；無禁忌證患者均應(yīng)行胃鏡或X線鋇餐檢查，同時行13C或14C-尿素呼氣試驗，并做幽門螺桿菌（Hp）檢查。

■本病需與其他引起上腹痛的疾病相鑒別，如懷疑膽囊炎、膽石癥，除查血常規(guī)、肝功能外，應(yīng)行腹部超聲、CT或MRI；急性腹痛持續(xù)不緩解，不能除外胰腺炎者，應(yīng)行血淀粉酶/脂肪酶以及腹部CT、MRI檢查；立位腹平片可以協(xié)助診斷消化道梗阻、穿孔；難治性的、多發(fā)潰瘍的、胃大部切除后迅速復(fù)發(fā)的或伴有腹瀉的消化性潰瘍者，需要考慮促胃液素瘤的可能，血清促胃液素檢測有助于定性診斷，腹部影像學(xué)有助于定位診斷；血清腫瘤標(biāo)志物可協(xié)助良、惡性潰瘍的鑒別。（七）胃鏡檢查。1.入院前未檢出者，應(yīng)盡早進(jìn)行，對胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。2.檢查前禁食6-8小時。3.如選擇無痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時后再進(jìn)食（大量活檢者或容易出血者可延長禁食時間）。釋義■胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的主要方法，有條件施行胃鏡檢查的醫(yī)療單位且患者無禁忌證的情況下均應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查；沒有條件的醫(yī)療單位或患者有行胃鏡檢查的禁忌證可行X線鋇餐檢查。無痛胃鏡會增加麻醉相關(guān)費(fèi)用。出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥者，需退出本路徑。

■行胃鏡檢查前后應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，應(yīng)描述內(nèi)鏡下潰瘍的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)等。胃潰瘍應(yīng)常規(guī)行活檢，以判斷良惡性；胃十二指腸潰瘍患者均應(yīng)行幽門螺桿菌（Hp）檢查（包括快速尿素酶試驗、組織Warthin-Starry染色、13C或14C-尿素呼吸試驗等），以指導(dǎo)后續(xù)治療。

■日本學(xué)者將胃十二指腸潰瘍的內(nèi)鏡表現(xiàn)分為三期（見下表），行胃鏡檢查時應(yīng)對潰瘍分期進(jìn)行描述：活動期（A期）A1期圓形/橢圓形，中心覆蓋白苔，常有小出血灶，周圍潮紅，有炎性水腫A2期潰瘍面覆黃或白色苔，無出血，周圍炎癥水腫減輕愈合期（H期）H1期潰瘍周圍水腫消失，黏膜呈紅色，伴有新生毛細(xì)血管H2期潰病變淺、變小，周圍黏膜皺襞集中瘢痕期（S期）S1期潰瘍消失，被紅色上皮覆蓋（紅色瘢痕期）S2期紅色漸變?yōu)榘咨ò咨：燮冢ò耍?biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。1.合并Hp感染者進(jìn)行根除Hp治療：（1）質(zhì)子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法，療程為1－2周）；（2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）。2.未合并Hp感染者進(jìn)行抑酸治療（療程同上）。3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護(hù)劑治療。釋義■幽門螺桿菌（Hp）感染是消化性潰瘍的主要病因之一，十二指腸潰瘍患者的Hp感染率為90%-100%，胃潰瘍患者Hp感染率為80%-90%，消化性潰瘍合并Hp感染者均應(yīng)予以根除Hp治療。

■根除Hp的治療方案包括兩種抗生素+質(zhì)子泵抑制劑的三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法，療程7天、10天或14天，治療方案見下表（根據(jù)我國2007年廬山《第三屆全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告》）。為提高根除率，盡可能應(yīng)用四聯(lián)療法，療程可為10天或14天。在停用抗Hp治療4周后，應(yīng)行13C或14C-尿素呼氣試驗以明確是否達(dá)到Hp根除，復(fù)查前2周停用抗酸藥物，否則可能造成假陰性結(jié)果。方案與用藥用法療程PPI/RBC標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g2次/日7-10天PPI/RBC標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5g或阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g或呋喃唑酮0.1g2次/日7-10天PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g2次/日7-10天PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.5g+甲硝唑0.4g或呋喃唑酮0.1g2次/日7-10天注：PPI質(zhì)子泵抑制劑；RBC雷尼替丁枸櫞酸鉍。

■降低胃酸可以促進(jìn)潰瘍愈合，目前抑制胃酸分泌藥物包括H2受體阻斷劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）兩大類，PPI較H2RA抑制胃酸分泌的作用更強(qiáng)，持續(xù)時間更久。一般來說，PPI治療十二指腸潰瘍的療程為4周，H2RA治療十二指腸潰瘍的療程為6周；胃潰瘍的治療療程為8周。

■胃黏膜保護(hù)劑和胃腸動力藥物可以減輕患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，酌情予以對癥治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。腹痛減輕或消失。釋義■患者出院前應(yīng)完成所有必須檢查項目，且開始藥物治療，觀察臨床癥狀是否減輕或消失，有無明顯藥物相關(guān)不良反應(yīng)。（十）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時間延長。2.難治性或頑固性潰瘍，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。3.胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。釋義■按標(biāo)準(zhǔn)治療方案如患者腹痛緩解不明顯，發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，需調(diào)整藥物治療或繼續(xù)其他基礎(chǔ)疾病的治療，則中止本路徑；難治性潰瘍或頑固性潰瘍，治療療程長、治療費(fèi)用高者，需退出本路徑；出現(xiàn)消化道出血、穿孔、梗阻或癌變等并發(fā)癥時，需轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

■認(rèn)可的變異原因是指患者入選路徑后，在檢查及治療過程中發(fā)現(xiàn)患者合并存在事前未預(yù)知的、對本路徑治療可能產(chǎn)生影響的情況，需中止執(zhí)行路徑或延長治療時間、增加治療費(fèi)用。醫(yī)師需在表單中明確說明。

■因患者方面的主觀原因?qū)е聢?zhí)行路徑出現(xiàn)變異，需醫(yī)師在表單中予以說明。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）患者姓名：

性別：年齡：門診號：

住院號：

住院日期：____年____月____日出院日期：____年____月____日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫□評估有無急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等）□查血淀粉酶除外胰腺炎□安排完善常規(guī)檢查□上級醫(yī)師查房□明確下一步診療計劃□完成上級醫(yī)師查房記錄□做好行X線鋇餐檢查和/或胃鏡檢查準(zhǔn)備□對患者進(jìn)行有關(guān)潰瘍病和行胃鏡檢查的宣教□向患者及家屬交代病情，簽署胃鏡檢查同意書□上級醫(yī)師查房□完成三級查房記錄□行胃鏡檢查，明確有無潰瘍，潰瘍部位、大小、形態(tài)等，并行Hp檢測及組織活檢□觀察有無胃鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）□予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案）□或行X線鋇餐檢查，并行13C或14C呼氣試驗評價有無Hp感染重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□軟食□對癥治療臨時醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查□心電圖、胸片□其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查，13C-或14C-呼氣試驗，腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□軟食□對癥治療臨時醫(yī)囑：□次晨禁食長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□軟食□診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療□診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/和胃粘膜保護(hù)劑口服□其他對癥治療臨時醫(yī)囑：□復(fù)查大便常規(guī)+潛血□復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□入院宣教□靜脈抽血□基本生活和心理護(hù)理□進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備□基本生活和心理護(hù)理□觀察胃鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時向醫(yī)生匯報病情變異記錄□無

□有，原因：1．2．□無

□有，原因：1．2．□無

□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5-7天（出院日）主要診療工作□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況□上級醫(yī)師查房及診療評估□完成查房記錄□對患者堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教□上級醫(yī)師查房，確定能否出院□通知出院處□通知患者及家屬準(zhǔn)備出院□向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間，定期復(fù)查胃鏡、鋇餐及13C或14C呼氣試驗□將出院記錄的副本交給患者□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□軟食□診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者,