消化道出血臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）

消化道出血臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為“消化道出血”（ICD-10：K92.208）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)“\t"22:10000/pc/cp/_blank"非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB）亞太共識意見”（北京，2014）；“\t"22:10000/pc/cp/_blank"急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）”《中華消化內(nèi)鏡雜志》2009,26(9)449–52；“\t"22:10000/pc/cp/_blank"肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南”（北京，2015）《臨床肝膽病雜志》2016，32(2)：203-2191.嘔血和/或黑便和/或便血2.可伴有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等表現(xiàn)（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K92.208消化道出血疾病編碼。2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現(xiàn)，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。3.有暗紅色血便、鮮血便或者洗肉水樣便，懷疑下消化道出血，同意腸鏡和腹部增強(qiáng)CT檢查者。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。8-9日（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；（3）胸片、心電圖、腹部超聲；（4）胃鏡檢查和/或者腸鏡檢查；（5）腹部增強(qiáng)CT檢查。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目（1）抗核抗體、ANCA等自身抗體檢查；（2）DIC相關(guān)檢查；（3）超聲心動圖。（六）治療方案的選擇。1.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴(yán)重程度。2.建立快速靜脈通道，補(bǔ)充血容量。3.對有活動性出血或出血量較大的患者，必要時應(yīng)置入胃管。4.懷疑急性腸炎（細(xì)菌性）或者缺血性腸炎的患者，需用抗生素5.輸血指征：（1）收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低≥30mmHg，或心率＞120次/分。（2）血紅蛋白＜70g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬。6.抑酸藥物（僅用于上消化道出血）：（1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。（2）H2受體拮抗劑(H2RA)僅用于出血量不大、病情穩(wěn)定的患者。7.生長抑素和血管加壓素：必要時選用。8.止血藥使用（上消化道和下消化道出血均可使用）。9.內(nèi)鏡檢查：（1）系消化道出血病因的關(guān)鍵檢查，須爭取在出血后24–48小時內(nèi)進(jìn)行。（2）應(yīng)積極穩(wěn)定循環(huán)和神志狀況，為內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件，檢查過程中酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。10.三腔二囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進(jìn)行內(nèi)鏡/TIPS的挽救治療方法。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.考慮肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張或者異位靜脈曲張破裂出血者，5-7天短期使用三代頭孢類抗生素；頭孢過敏者可選用喹諾酮類抗生素。2.明確是急性腸炎（細(xì)菌性）引起，必須早期及時使用針對腸道病原菌的抗生素。（八）手術(shù)日。無（九）術(shù)后恢復(fù)。無（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.無嘔血黑便或者便血，糞隱血轉(zhuǎn)陰2.經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，但未明確出血病灶者，全身情況允許時可出院繼續(xù)觀察。3.生命體征平穩(wěn)，尿量正常。4.恢復(fù)飲食，無再出血表現(xiàn)。（十一）變異及原因分析。1.因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥（例如穿孔、誤吸），造成住院時間延長。2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟?。ㄗh進(jìn)入該疾病的相關(guān)途徑。3.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙等均屬高?；颊?，在內(nèi)鏡檢查后可能需要特殊治療手段。4.通過內(nèi)鏡檢查已明確出血病因，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5.入院后72小時內(nèi)不能行內(nèi)鏡檢查或患者拒絕內(nèi)鏡檢查者，應(yīng)轉(zhuǎn)出本路徑。二、消化道出血臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷消化道出血（ICD-10：k92.208）；患者姓名_________性別_________年齡_________門診號________住院號_________住院日期________年______月_______日出院日期______年_____月_______日標(biāo)準(zhǔn)住院日_____天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□安排入院常規(guī)檢查□上級醫(yī)師查房及病情評估□根據(jù)病情決定是否輸血□簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書□仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)科室（外科、介入科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入其他流程或上一級醫(yī)院治療□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□根據(jù)病情決定是否輸血□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□考慮非靜脈曲張性上消化道出血者完成內(nèi)鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血□考慮下消化道出血者，以止血、輸液治療為主，預(yù)約腸鏡檢查□仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入其他流程□上級醫(yī)師查房□完成腹部超聲檢查□肝硬化者完成肝臟血管CT三維重建檢查□下消化道出血者，考慮腸道準(zhǔn)備，腸鏡前檢查□繼續(xù)止血、輸液治療□仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入其他流程重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級/特級護(hù)理□病重/病危□禁食水，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□靜脈抑酸藥臨時醫(yī)囑：生長抑素/垂體后葉素（必要時）□抗生素（必要時）□止血藥（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）□心電監(jiān)護(hù)（必要時）□吸氧（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□保留胃管記量（必要時）□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（血型、Rh因子，可經(jīng)輸血傳播的常見病相關(guān)指標(biāo)）□胸片、心電圖、腹部超聲□胃鏡檢查前感染篩查項目□建立靜脈通路，必要時插中心靜脈導(dǎo)管□血氣分析□吸氧（必要時）長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級/特級護(hù)理□病重□禁食水，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□靜脈抑酸藥臨時醫(yī)囑：抗生素（必要時）□止血藥（必要時）□吸氧（必要時）□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能?！踺斞t(yī)囑（必要時）□保留胃管記量（必要時）□心電監(jiān)護(hù)（必要時）□監(jiān)測中心靜脈（必要時）□胃鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血□抗生素（必要時）長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級/特級護(hù)理□病重□靜脈抑酸藥□既往用藥□開始進(jìn)流食（出血已止者）□靜脈輸液（出血已止者可適當(dāng)減少輸液量）臨時醫(yī)囑：針對上消化道出血的病因治療（必要時）□止血藥（必要時）□抗生素（必要時）□心電監(jiān)護(hù)（必要時）□血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)□記24小時出入量□上腹部CT（必要時）□吸氧（必要時）護(hù)理工作□一級/特級護(hù)理□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)，介紹醫(yī)院相關(guān)制度、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估（包括入院護(hù)理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風(fēng)險因素評估、危重患者M(jìn)EWS預(yù)警評估以及內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估）□入院宣教□密切監(jiān)測患者生命體征，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)□觀察并記錄患者嘔吐物及大便色質(zhì)量□密切觀察患者病情變化，定期巡視□藥物指導(dǎo)，遵醫(yī)囑給藥□輸血指導(dǎo)，告知患者輸血注意事項，遵醫(yī)囑并按照輸血規(guī)章制度完成輸血工作（必要時）□飲食指導(dǎo)，囑患者及家屬禁食禁水，記出入量□做好導(dǎo)管護(hù)理□取靜脈抽血化驗□檢查指導(dǎo)（告知目的、時間地點及注意事項，重點指導(dǎo)胃鏡和腸鏡檢查）□心理護(hù)理，緩解患者焦慮、恐懼心理□生活護(hù)理□按需準(zhǔn)備急救用品及藥物，配合搶救□一級/特級護(hù)理□密切監(jiān)測患者生命體征，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)□觀察并記錄患者嘔吐物及大便形態(tài)□密切觀察患者病情變化，定期巡視患者□遵醫(yī)囑給藥，做好藥物指導(dǎo)□觀察有無胃鏡并發(fā)癥□囑禁食飲食，記出入量□輸血指導(dǎo)，解釋并告知患者輸血注意事項，遵醫(yī)囑并按照輸血規(guī)章制度完成輸血工作（必要時）□導(dǎo)管護(hù)理（胃管、氧氣、中心靜脈導(dǎo)管、留置針等）□靜脈抽血化驗□疾病指導(dǎo)，告知患者消化道出血的基本知識，各項治療及檢查的原因及重要性，疾病的預(yù)防和誘因□心理護(hù)理，緩解患者焦慮、恐懼心理□生活護(hù)理□按需準(zhǔn)備急救用品及藥物，配合搶救□一級/特級護(hù)理□密切監(jiān)測患者生命體征，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)□觀察并記錄患者嘔吐物及大便形態(tài)□密切觀察患者病情變化，定期巡視患者□遵醫(yī)囑給藥，做好藥物指導(dǎo)□指導(dǎo)患者流質(zhì)飲食，記出入量□導(dǎo)管護(hù)理（胃管、氧氣、中心靜脈導(dǎo)管、留置針等）□靜脈抽血化驗□心理護(hù)理，緩解患者焦慮、恐懼心理□生活護(hù)理□腹部CT檢查指導(dǎo)，告知目的，時間地點及注意事項變異□無□有，原因：□無

□有，原因：□無

□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天住院第7-8天住院第9天診療工作□上級醫(yī)師查房□根據(jù)病情決定是否腸鏡檢查，并腸鏡下止血□根據(jù)病情決定是否可以行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療（胃底組織膠注射和食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)）□仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)科室（外科、介入科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入其他流程□上級醫(yī)師查房□逐步開放飲食（流質(zhì)）□若突發(fā)出血反復(fù)，無法控制者，須請相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入其他流程□上級醫(yī)師查房□逐步開放半流質(zhì)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級/特級護(hù)理□病重/病?！踅乘洺鋈肓俊蹯o脈輸液（方案視患者情況而定）□靜脈止血、抑酸藥臨時醫(yī)囑：生長抑素/垂體后葉素（必要時）□抗生素（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）□心電監(jiān)護(hù)（必要時）□吸氧（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□流質(zhì)（出血已止者），記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□靜脈止血、抑酸藥臨時醫(yī)囑：抗生素（必要時）□吸氧（必要時）□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□三級護(hù)理□開始進(jìn)半流食臨時醫(yī)囑：□針對消化道出血的病因口服藥物治療（必要時）□口服抑酸藥止血藥（必要時）□口服胃粘膜保護(hù)劑（必要時）□腸粘膜保護(hù)劑，腸道益生菌（必要時）護(hù)理工作□一級/特級護(hù)理□密切監(jiān)測患者生命體征，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)□觀察并記錄患者嘔吐物及大便形態(tài)□密切觀察患者病情變化，定期巡視患者□遵醫(yī)囑給藥，做好藥物指導(dǎo)□飲食指導(dǎo)，記出入量□導(dǎo)管護(hù)理（胃管、氧氣、中心靜脈導(dǎo)管、留置針等）□心理護(hù)理，緩解患者焦慮、恐懼心理□生活護(hù)理□檢查并觀察各項檢查的準(zhǔn)備工作，完成情況及有無并發(fā)癥□二級護(hù)理□觀察患