患者風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案及處理流程匯編2022版

患者風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案及處理流程匯編第一節(jié)患者跌倒∕墜床 第二節(jié)患者發(fā)生壓瘡 第三節(jié)尿管脫落 第四節(jié)氣管插管脫落 第五節(jié)氣管切開套管脫落 第六節(jié)深靜脈置管脫落 第七節(jié)留置針脫落 第八節(jié)胃管脫落 第九節(jié)住院患者發(fā)生心跳驟停 第十節(jié)急性心肌梗死并心律失常 第十一節(jié)產(chǎn)后大出血患者 第十二節(jié)宮外孕失血性休克 第十三節(jié)子癇患者應(yīng)急管理預(yù)案及處理流程 第十四節(jié)超高熱危象 第十五節(jié)低血糖危象 第十六節(jié)患者燙傷 第十七節(jié)患者誤吸第十八節(jié)患者走失 第十九節(jié)患者急性呼吸衰竭 第二十節(jié)、患者藥物中毒 第二十一節(jié)患者突發(fā)腦出血 第二十二節(jié)患者突發(fā)腦疝 第二十三節(jié)患者癲癇持續(xù)狀態(tài) 第二十四節(jié)患者突發(fā)糖尿病酮癥酸中毒 第二十五節(jié)患者發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)危象第二十六節(jié)患者發(fā)生急腹癥 第二十七節(jié)患者突發(fā)大咯血 第二十八節(jié)患者突發(fā)窒息 第二十九節(jié)患者突發(fā)急性重癥胰腺炎 第三十節(jié)圍手術(shù)期管理應(yīng)急預(yù)案及處理流程

第一節(jié)患者跌倒∕墜床一、預(yù)防措施1.對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷龚M墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶、床擋及保護(hù)性約束等。并簽署知情告知書。2.加強(qiáng)高危、特殊患者管理，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。3.加強(qiáng)患者住院期間的動(dòng)態(tài)評(píng)估及健康宣教，指導(dǎo)正確移位、上下床及尋求協(xié)助的方法。4.維持病室、衛(wèi)生間燈光明亮，地面干燥，生活用品放置于患者伸手可及之處。5.病區(qū)防滑設(shè)施及呼叫系統(tǒng)齊全，定期檢查、維護(hù)、保持完好。6.建立跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案，組織護(hù)理人員應(yīng)急演練培訓(xùn)，提高應(yīng)急處置能力。二、應(yīng)急預(yù)案1.患者不慎跌倒/墜床，護(hù)士應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2.對(duì)患者的情況做初步判斷，如患者意識(shí)；監(jiān)測血壓、心率、呼吸；查看有無外傷等。3.待醫(yī)師檢查患者后，再搬動(dòng)患者。4.協(xié)助醫(yī)師及時(shí)采取積極有效的治療措施，進(jìn)行必要的檢查。5.做好患者及家屬的安撫工作，分析原因，做好健康教育。6.密切觀察病情，詳細(xì)記錄。7.按規(guī)定報(bào)告不良事件，科室組織討論分析，持續(xù)改進(jìn)。三、處置流程患者跌倒∕墜床事件發(fā)生患者跌倒∕墜床事件發(fā)生醫(yī)務(wù)人員立即趕赴現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員立即趕赴現(xiàn)場報(bào)告科主任、護(hù)士長護(hù)士協(xié)助醫(yī)生查看受傷情況，醫(yī)生做傷情認(rèn)定報(bào)告科主任、護(hù)士長護(hù)士協(xié)助醫(yī)生查看受傷情況，醫(yī)生做傷情認(rèn)定根據(jù)情況電話逐級(jí)上報(bào)根據(jù)情況電話逐級(jí)上報(bào)根據(jù)傷情采取相應(yīng)措施根據(jù)傷情采取相應(yīng)措施醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、行政總值班醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、行政總值班安撫患者，通知家屬安撫患者，通知家屬科內(nèi)組織討論、分析，并做好記錄科內(nèi)組織討論、分析，并做好記錄嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化利用醫(yī)院“醫(yī)療安全不良事件報(bào)告平臺(tái)”上報(bào)利用醫(yī)院“醫(yī)療安全不良事件報(bào)告平臺(tái)”上報(bào)做好交接班、據(jù)實(shí)記錄做好交接班、據(jù)實(shí)記錄護(hù)理部審核、評(píng)估、指導(dǎo)護(hù)理部審核、評(píng)估、指導(dǎo)護(hù)理部組織討論護(hù)理部組織討論分析，必要時(shí)組織根因分析追蹤、持續(xù)質(zhì)量改追蹤、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)第二節(jié)患者發(fā)生壓瘡一、預(yù)防措施1.定時(shí)檢查患者皮膚，進(jìn)行皮膚護(hù)理。保持局部皮膚的清潔、干燥，按摩受壓局部，促進(jìn)血液循環(huán)。2.積極消除誘發(fā)因素，勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤按摩、勤更換。3.協(xié)助患者更換體位，避免局部長期受壓，保護(hù)骨隆突處。4.改善全身營養(yǎng)狀況，保證充足營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。5.對(duì)使用石膏、繃帶、夾板的患者襯墊平整，松緊適度。6.對(duì)患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，諾頓評(píng)分≤25分者科室填寫《壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表及預(yù)防措施單》，并告知患者及家屬，采取有效防范措施。7.加強(qiáng)高危人群皮膚管理，對(duì)皮膚情況嚴(yán)格交接班。8.科室定期開展壓瘡管理知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)壓瘡管理知識(shí)的掌握。9.做好患者及家屬健康宣教。二、應(yīng)急預(yù)案1.住院患者需要進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，如在科室內(nèi)發(fā)生壓瘡，報(bào)告護(hù)士長、經(jīng)管醫(yī)生。2.對(duì)壓瘡情況進(jìn)行判斷，給予相應(yīng)處理。3.上報(bào)不良事件，填寫住院患者壓瘡報(bào)告表，上報(bào)科護(hù)士長。4.科室組織討論分析，進(jìn)行工作改進(jìn)，落實(shí)防護(hù)措施，嚴(yán)格交接班。5.在護(hù)理記錄單上如實(shí)填寫皮膚情況，定期評(píng)估記錄，必要時(shí)請會(huì)診。6.動(dòng)態(tài)觀察壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。三、處置流程立即報(bào)告護(hù)士長、經(jīng)管醫(yī)生患者發(fā)生壓瘡立即報(bào)告護(hù)士長、經(jīng)管醫(yī)生患者發(fā)生壓瘡壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表與預(yù)防措施壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表與預(yù)防措施風(fēng)險(xiǎn)告知、掛標(biāo)識(shí)牌、健康教育風(fēng)險(xiǎn)告知、掛標(biāo)識(shí)牌、健康教育上報(bào)不良事件上報(bào)不良事件科室進(jìn)行討論、分析、提出整改措施科室進(jìn)行討論、分析、提出整改措施填寫壓瘡報(bào)告表，上報(bào)科護(hù)士長填寫壓瘡報(bào)告表，上報(bào)科護(hù)士長落實(shí)防護(hù)措施，做好交接班落實(shí)防護(hù)措施，做好交接班定期評(píng)估記錄、必要時(shí)請會(huì)診定期評(píng)估記錄、必要時(shí)請會(huì)診動(dòng)態(tài)記錄壓瘡轉(zhuǎn)歸情況動(dòng)態(tài)記錄壓瘡轉(zhuǎn)歸情況患者壓瘡痊愈或出院，報(bào)告表上交科護(hù)士長→護(hù)理部患者壓瘡痊愈或出院，報(bào)告表上交科護(hù)士長→護(hù)理部第三節(jié)尿管脫落一、預(yù)防措施1.妥善固定導(dǎo)管，各部銜接緊密，避免脫落移位。2.翻身、轉(zhuǎn)運(yùn)患者、活動(dòng)時(shí)各管道安置妥當(dāng)。3.清醒病人應(yīng)做好心理護(hù)理，講明導(dǎo)管的重要性，取得患者配合，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。4.煩躁、情緒不穩(wěn)定患者應(yīng)有專人守護(hù)，并適當(dāng)約束，防止患者自行將導(dǎo)管抓脫。5.嚴(yán)密觀察，定時(shí)巡視，觀察導(dǎo)管銜接處有無松動(dòng)。6.進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，更換引流裝置時(shí)，動(dòng)作輕柔，以防用邊過猛將導(dǎo)管脫出。二、應(yīng)急預(yù)案1.一旦出現(xiàn)尿管脫落，立即通知醫(yī)師。2.3.遵醫(yī)囑做相應(yīng)的處理，書寫護(hù)理記錄。4.加強(qiáng)巡視，密切觀察病情及尿道口情況，觀察采取措施后的效果，做好交接班。5.認(rèn)真分析管道脫落的原因，預(yù)防再次發(fā)生管道脫落。6.按規(guī)定上報(bào)不良事件，科室組織討論，改進(jìn)工作。三、處置流程上報(bào)不良事件，科室組織討論，改進(jìn)工作查找原因，保留尿管尿管脫落觀察、記錄心理護(hù)理，遵醫(yī)囑處理報(bào)告值班醫(yī)師上報(bào)不良事件，科室組織討論，改進(jìn)工作查找原因，保留尿管尿管脫落觀察、記錄心理護(hù)理，遵醫(yī)囑處理報(bào)告值班醫(yī)師第四節(jié)氣管插管脫落一、預(yù)防措施1.加強(qiáng)患者健康宣教，取得配合，防止意外拔管。2.如患者意識(shí)不清或煩躁不安，護(hù)士應(yīng)首先查找原因，及時(shí)通知醫(yī)生，并適當(dāng)約束病人，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。3.妥善固定氣管插管，防止脫落。4.定時(shí)檢查氣囊。5.測量氣管插管外露長度并班班交接。6.進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)防止導(dǎo)管牽拉、移位。7.床旁備簡易呼吸氣囊等急救物品。二、應(yīng)急預(yù)案1.當(dāng)病人意外拔出氣管插管時(shí)，護(hù)士立即奔赴床前，通知值班醫(yī)生。2.自主呼吸患者，保持呼吸道通暢，給予面罩高流量給氧，安撫患者，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行再次插管；如呼吸較弱或者無自主呼吸的患者，保持呼吸道通暢，立即給予簡易呼吸氣囊面罩加壓給氧，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急插管。3.準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品。4.積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，密切觀察病人病情變化。5.書寫護(hù)理記錄，如實(shí)書寫導(dǎo)管脫落的過程及采取的措施。6.認(rèn)真分析管道脫落的原因，預(yù)防再次發(fā)生管道脫落。7.當(dāng)事人應(yīng)主動(dòng)報(bào)告科主任、護(hù)士長，按規(guī)定上報(bào)不良事件，科室組織討論，改進(jìn)工作。三、處置流程氣管插管脫落氣管插管脫落立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生病情觀察病情觀察有自主呼吸患者有自主呼吸患者無自主呼吸、呼吸較弱的患者無自主呼吸、呼吸較弱的患者保持氣道通暢、面罩給氧，安慰患者，必要時(shí)協(xié)助插管保持氣道通暢、面罩給氧，安慰患者，必要時(shí)協(xié)助插管保持呼吸道通暢，給予簡易呼吸氣囊面罩加壓給氧，協(xié)助插管保持呼吸道通暢，給予簡易呼吸氣囊面罩加壓給氧，協(xié)助插管準(zhǔn)備搶救物品及藥品、配合醫(yī)生進(jìn)行搶救準(zhǔn)備搶救物品及藥品、配合醫(yī)生進(jìn)行搶救密切觀察病人病情變化、做好護(hù)理記錄密切觀察病人病情變化、做好護(hù)理記錄上上報(bào)不良事件，科室組織討論，改進(jìn)工作第五節(jié)氣管切開套管脫落一、預(yù)防措施1.加強(qiáng)患者健康宣教，取得配合，防止意外拔管。2.如患者意識(shí)不清或煩躁不安，護(hù)士應(yīng)首先查找原因，及時(shí)通知醫(yī)生，并適當(dāng)約束病人，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。3.護(hù)士應(yīng)妥善固定氣管導(dǎo)管，防止脫落。4.定時(shí)檢查氣囊。5.進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，防止導(dǎo)管牽位、移位。二、應(yīng)急預(yù)案1.患者氣管切開導(dǎo)管意外脫出時(shí)，護(hù)士立即奔赴床前，通知值班醫(yī)生，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理。2.有自主呼吸的患者，保持氣管通暢，面罩給氧，安撫患者，換套管重新置入。無自主呼吸的患者如已形成竇道，立即給予簡易呼吸氣囊面罩給氧，協(xié)助醫(yī)生更換套管重新置入，切口未形成竇道，保持呼吸道通暢立即用紗布覆蓋氣管切口處，簡易呼吸氣囊面罩加壓給氧，協(xié)助醫(yī)生更換套管重新置入。3.備好各種搶救藥品及物品。4.配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，根據(jù)病情進(jìn)行處理，密切觀察病情變化。5.書寫護(hù)理記錄，如實(shí)書寫導(dǎo)管脫落的過程及采取的措施。6.認(rèn)真分析管道脫出的原因，預(yù)防再次發(fā)生管道脫落。7.當(dāng)事人應(yīng)主動(dòng)報(bào)科主任、護(hù)士長，按規(guī)定上報(bào)不良事件，科室組織討論，改進(jìn)工作。三、處置流程氣管切開套管脫落氣管切開套管脫落立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生觀察病情觀察病情無自主呼吸患者無自主呼吸患者有自主呼吸患者有自主呼吸患者保持氣道通暢，用紗布覆蓋氣管切口處，簡易呼吸氣囊面罩加壓給氧保持氣道通暢，用紗布覆蓋氣管切口處，簡易呼吸氣囊面罩加壓給氧保持氣道通暢，面罩給氧，安撫患者保持氣道通暢，面罩給氧，安撫患者配合醫(yī)生進(jìn)行處理、協(xié)助更換套管、觀察病情變化配合醫(yī)生進(jìn)行處理、協(xié)助更換套管、觀察病情變化做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄第六節(jié)深靜脈置管脫落一、預(yù)防措施1.加強(qiáng)患者健康宣教，取得配合，防止意外拔管。2.如患者意識(shí)不清或煩躁不安，護(hù)士應(yīng)首先查找原因，及時(shí)通知醫(yī)生并適當(dāng)約束病人，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。3.妥善固定深靜脈導(dǎo)管，防止脫落，經(jīng)常檢查導(dǎo)管固定是否良好。4.測量導(dǎo)管外露的長度，班班進(jìn)行交接。5.給病人做治療、護(hù)理時(shí)應(yīng)檢查導(dǎo)管固定是否良好，避免牽位。二、應(yīng)急預(yù)案1.如發(fā)生深靜脈導(dǎo)管滑脫時(shí)，立即用無菌紗布按壓穿刺部位，同時(shí)通知醫(yī)生。2.及時(shí)建立淺靜脈通路、安撫患者。3.密切觀察患者病情變化，穿刺部位若有出血時(shí)，遵醫(yī)囑給予處理。4.根據(jù)病情需要協(xié)助醫(yī)生重新置入深靜脈導(dǎo)管。5.認(rèn)真分析導(dǎo)管脫落的原因，預(yù)防再次發(fā)生管道脫落。6.認(rèn)真做好護(hù)理記錄，如實(shí)書寫導(dǎo)管脫落的過程及采取的措施。7.當(dāng)事人應(yīng)主動(dòng)報(bào)告科主任、護(hù)士長，按規(guī)定上報(bào)不良事件，科室組織討論，改進(jìn)工作。三、處置流程報(bào)告醫(yī)師深靜脈置管脫落報(bào)告醫(yī)師深靜脈置管脫落立即用無菌紗布按壓穿刺部位立即用無菌紗布按壓穿刺部位建立淺靜脈通路建立淺靜脈通路密切觀察患者病情變化及穿刺部位情況，協(xié)助醫(yī)生重新置管密切觀察患者病情變化及穿刺部位情況，協(xié)助醫(yī)生重新置管做好記錄、分析原因做好記錄、分析原因上報(bào)不良事件，科室組織討論，改進(jìn)工作上報(bào)不良事件，科室組織討論，改進(jìn)工作第七節(jié)留置針脫落一、預(yù)防措施1.妥善牢固固定留置針，經(jīng)常檢查留置針固定是否良好，防止脫落。2.如患者意識(shí)不清或者煩躁不安，應(yīng)查找原因，及時(shí)通知醫(yī)師，并適當(dāng)約束病人。3.對(duì)患者及家屬做好健康教育，告知患者及家屬留置針護(hù)理的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。4.建立留置針脫落的應(yīng)急預(yù)案。二、應(yīng)急預(yù)案1.患者一旦發(fā)生留置針脫落，應(yīng)立即拔除。2.與患者及家屬進(jìn)行溝通，做好健康指導(dǎo)，取得理解配合。3.加強(qiáng)巡視，密切觀察穿刺部位局部的情況，做好交接班。4.書寫護(hù)理記錄。5.查找留置針脫落的原因，預(yù)防再次發(fā)生。6.必要時(shí)上報(bào)不良事件，科室組織討論分析，持續(xù)改進(jìn)工作。三、處置流程留置針脫落留置針脫落拔除留置針拔除留置針安撫患者及家屬安撫患者及家屬加強(qiáng)巡視，密切觀察，做好交接班加強(qiáng)巡視，密切觀察，做好交接班做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄必要時(shí)上報(bào)，科室組織討論，持續(xù)整改必要時(shí)上報(bào)，科室組織討論，持續(xù)整改第八節(jié)胃管脫落一、預(yù)防措施1.妥善固定胃管。經(jīng)常檢查，防止胃管脫出，如有松脫及時(shí)更換。2.做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者掛警示標(biāo)識(shí)。3.做好家屬及患者健康宣教。4.對(duì)意識(shí)不清、情緒不穩(wěn)定及躁動(dòng)的患者，查找原因，及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)實(shí)施保護(hù)性約束，防止患者拔管。5.護(hù)理人員加強(qiáng)巡視及病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良隱患。二、應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)生胃管脫落，立即通知醫(yī)師。2.與患者及家屬進(jìn)行溝通，取得配合。3.遵醫(yī)囑做相應(yīng)的處理，書寫護(hù)理記錄。4.加強(qiáng)巡視，密切觀察病情，嚴(yán)格交接班。5.按規(guī)定上報(bào)不良事件，科室組織討論分析，持續(xù)改進(jìn)工作。三、處置流程發(fā)生胃管脫落發(fā)生胃管脫落與患者及家屬溝通與患者及家屬溝通遵醫(yī)囑處理，做好護(hù)理記錄遵醫(yī)囑處理，做好護(hù)理記錄。加強(qiáng)巡視，密切觀察病情，嚴(yán)格交接班加強(qiáng)巡視，密切觀察病情，嚴(yán)格交接班上報(bào)不良事件、科室組織討論分析，改進(jìn)工作上報(bào)不良事件、科室組織討論分析，改進(jìn)工作第九節(jié)住院患者發(fā)生心跳驟停一、預(yù)防措施1.嚴(yán)密觀察重癥病人病情，并及時(shí)做好記錄。2.對(duì)可能發(fā)生心跳驟停的高?；颊撸毙孕募」Ｋ?、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)病變、電解質(zhì)紊亂、妊娠合并心臟病患者等）應(yīng)評(píng)估到位，做好宣教，告知起居飲食中的注意事項(xiàng)，并要求患者嚴(yán)格執(zhí)行。3.對(duì)可能發(fā)生心跳驟停的患者，應(yīng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征，床旁備好搶救車、氧氣、吸引器、除顫儀等急救儀器。4.發(fā)現(xiàn)異常情況立即啟動(dòng)急救程序。二、應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)，立即呼救，同時(shí)給予心肺復(fù)蘇。2.及時(shí)評(píng)估復(fù)蘇效果。3.復(fù)蘇成功后，做好進(jìn)一步的生命支持。4.遵醫(yī)囑及時(shí)完成各種治療與護(hù)理。5.嚴(yán)密觀察病情并做好記錄，做好床頭交接班。6.安撫家屬。三、處置流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心跳驟停發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心跳驟停立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇急救程序立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇急救程序遵醫(yī)囑及時(shí)完成各種處理遵醫(yī)囑及時(shí)完成各種處理嚴(yán)密觀察病情并做好記錄和交班嚴(yán)密觀察病情并做好記錄和交班 密切觀察病情變化密切觀察病情變化安撫家屬安撫家屬第十節(jié)急性心肌梗死并心律失常一、預(yù)防措施1.急性心肌梗死合并室性心動(dòng)過速時(shí)，\o"護(hù)理"護(hù)理人員應(yīng)立即通知醫(yī)生的同時(shí)，囑患者絕對(duì)臥床休息，氧氣持續(xù)吸入3～4L/min，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。2.遵醫(yī)囑及時(shí)用藥治療并觀察用藥后反應(yīng)。3.準(zhǔn)備好器械及藥物，如除顫器、臨時(shí)起搏器、起搏電極、臨時(shí)起搏器械包、無菌手套、生理鹽水、注射器、鎮(zhèn)靜劑等，藥物治療無效、無禁忌癥時(shí)，可行同步直流電復(fù)律。4.發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，立即行非同步直流電除顫，如不成功，可重復(fù)除顫，最大能量為360J。5.必要時(shí)行臨時(shí)起搏器置入術(shù)。6.密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取措施。7.患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做好心理護(hù)理，對(duì)行電復(fù)律患者，擦凈胸部皮膚。8.搶救結(jié)束后，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過程。二、處置流程立即搶救立即搶救通知醫(yī)生通知醫(yī)生繼續(xù)搶救繼續(xù)搶救觀察生命體征觀察生命體征告知家屬告知家屬記錄搶救過程記錄搶救過程第十一節(jié)產(chǎn)后大出血患者一、預(yù)防措施定義：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml或產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量≥400ml者。

產(chǎn)前：做好圍產(chǎn)保健、高危篩查，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的疾病進(jìn)行預(yù)防性治療。

1.糾正貧血，提高對(duì)失血的耐受性。

2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極治療妊高征。

3.積極治療患有肝病及凝血機(jī)能障礙的孕婦。4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水過多、雙胎、巨大胎兒、前置胎盤、胎盤早剝、多次刮宮史、肝病、血液病、子宮肌瘤等有出血傾向的產(chǎn)婦，應(yīng)提前入院待產(chǎn)，制定合理的分娩計(jì)劃。產(chǎn)時(shí)：正確處理第三產(chǎn)程1.產(chǎn)程時(shí)間：第三產(chǎn)程如無出血可等待20分鐘，如有出血應(yīng)隨時(shí)徒手剝?nèi)√ケP。剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)盡量避免手取胎盤，等待自然宮縮，促使胎盤剝離后娩出。如超過5分鐘仍未剝離時(shí)再手取。

2.對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕婦及產(chǎn)程延長、宮縮乏力或急產(chǎn)者應(yīng)在臨產(chǎn)時(shí)配好血，并在產(chǎn)程中常規(guī)建立靜脈通道。3.正確娩胎盤：胎兒娩出后，應(yīng)由臺(tái)下助手將手放在子宮底部但不要揉壓，當(dāng)有子宮收縮，宮體上升伴少量陰道出血，臍帶外露部延長時(shí)為胎盤剝離征象。助手在腹部輕壓宮底使胎盤進(jìn)入子宮下段，再在下腹部恥骨聯(lián)合上方向上推子宮使胎盤進(jìn)入陰道，此時(shí)助產(chǎn)者輕牽臍帶使胎盤娩出。切忌在無宮縮時(shí)搓揉子宮或牽拉臍帶。胎盤娩出后助手稍用力按摩子宮，接產(chǎn)者以旋轉(zhuǎn)法娩出胎膜，防止斷裂。4.胎兒娩出后，應(yīng)及時(shí)注射宮縮劑催產(chǎn)素，以促宮縮及胎盤的剝離。

5.胎盤娩出后，仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，如有可疑及時(shí)處理。6.仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷及產(chǎn)道血腫并正確及時(shí)處理。7.提高接產(chǎn)技術(shù)，熟悉分娩機(jī)轉(zhuǎn)，正確保護(hù)會(huì)陰。

8.正確處理產(chǎn)程，防止滯產(chǎn)、急產(chǎn)，宮縮乏力應(yīng)除外頭盆不稱后加強(qiáng)宮縮。

產(chǎn)后1.嚴(yán)格觀察產(chǎn)婦子宮收縮情況，注意子宮質(zhì)地、復(fù)舊，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2.正確測量出血量：嚴(yán)格觀察陰道流血量，可用實(shí)量法、稱量法、面積法等相結(jié)合。

3.鼓勵(lì)并及時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，以促進(jìn)子宮收縮，達(dá)到減少出血的目的。二、應(yīng)急預(yù)案1.立即通知醫(yī)師，開放靜脈通道，補(bǔ)充血容量，給氧，必要時(shí)建立兩條靜脈通道。2.遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血?jiǎng)?、新鮮血或409代血漿。如患者繼續(xù)出血，出血量>

1000ml，心率>

120/

min，血壓<

80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者已出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助搶救處理。

3.備好各種搶救藥物及器械，如為子宮收縮乏力，及時(shí)應(yīng)用宮縮劑，如為軟產(chǎn)道裂傷，及時(shí)配合縫合止血。4.若發(fā)生子宮破裂，配合醫(yī)生迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。5.當(dāng)班者應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、神志及瞳孔變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效措施。6.病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑送回病房，與當(dāng)班護(hù)士病情交接并做記錄。三、處置流程立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生吸氧，建立靜脈通道吸氧，建立靜脈通道配合搶救，保持呼吸道通暢配合搶救，保持呼吸道通暢做好術(shù)前準(zhǔn)備做好術(shù)前準(zhǔn)備觀察病情變化觀察病情變化嚴(yán)格交班，記錄搶救過程嚴(yán)格交班，記錄搶救過程第十二節(jié)宮外孕失血性休克一、預(yù)防措施1.立即通知醫(yī)生的同時(shí)，給予抗休克處理，置患者頭部抬高15度，下肢抬高20度。2.迅速擴(kuò)容，選擇大號(hào)針頭快速進(jìn)行靜脈輸液，若因失血過多，血管不好穿刺時(shí)，配合醫(yī)生立即行靜脈切開術(shù)，保證液體的充分補(bǔ)充。3、氧氣吸入，吸氧過程中注意保持患者呼吸道通暢，及時(shí)觀察生命體征和給氧效果，氧流量調(diào)至2—4升/分。4.嚴(yán)密觀察病情變化，每10—30分鐘測量T、P、R、BP一次，認(rèn)真觀察患者意識(shí)改變，皮膚粘膜的顏色、溫度、尿量的變化，若脈搏、呼吸快而急促，血壓在12kPa以下，躁動(dòng)不安，尿量少，考慮液量不足，此時(shí)應(yīng)加快補(bǔ)液。5.積極主動(dòng)協(xié)助醫(yī)師做好后穹窿穿刺，尿試驗(yàn)等輔助檢查，以明確診斷，避免因誤診而延誤病情。6.術(shù)前準(zhǔn)備：抗休克的同時(shí)，必須及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，抽血送實(shí)驗(yàn)室急查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，備皮、配血、留置尿管等，盡快護(hù)送患者進(jìn)手術(shù)室。7.嚴(yán)格查對(duì)制度，防止差錯(cuò)發(fā)生。8.心理護(hù)理：由于該病變化快，還需手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)有恐懼感，不知所措，因此護(hù)士應(yīng)耐心開導(dǎo)患者，說明搶救、治療與手術(shù)對(duì)阻止內(nèi)出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手術(shù)治療。二、處置流程立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生迅速擴(kuò)容、氧氣吸入、嚴(yán)密觀察病情，配合醫(yī)師做各項(xiàng)檢查迅速擴(kuò)容、氧氣吸入、嚴(yán)密觀察病情，配合醫(yī)師做各項(xiàng)檢查術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備必要時(shí)及時(shí)手術(shù)必要時(shí)及時(shí)手術(shù)密切配合，作好術(shù)后護(hù)理密切配合，作好術(shù)后護(hù)理第十三節(jié)子癇患者應(yīng)急管理預(yù)案及處理流程一、預(yù)防措施1.通知醫(yī)師，建立靜脈通道。2.安置單人房間，加床檔，光線暗淡，協(xié)助孕婦左側(cè)臥位，做好心理\o"護(hù)理"護(hù)理。3.備好各種搶救用品，如發(fā)生了子癇，即刻將壓舌板放于兩臼齒之間，防舌咬傷及后墜。4.嚴(yán)密觀察患者病情及血壓變化，注意有無先兆子癇、子癇等癥狀。5.觀察全身癥狀，警惕胎盤早剝、心衰、腎衰的發(fā)生。6.按醫(yī)囑給解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、脫水藥物，并觀察療效。7.勤聽胎心，注意產(chǎn)兆，如宮縮規(guī)律及時(shí)送待產(chǎn)室待產(chǎn)。8.做好各項(xiàng)化驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備。9.保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧氣吸入。10.及時(shí)作好記錄。二、處置流程立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生建立靜脈通路建立靜脈通路注意病情及生命體征變化注意病情及生命體征變化備好搶救物品，保持呼吸道通暢備好搶救物品，保持呼吸道通暢做好搶救記錄做好搶救記錄第十四節(jié)超高熱危象一、預(yù)防措施1.對(duì)發(fā)熱病人，應(yīng)嚴(yán)格按照發(fā)熱患者的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，體溫超過39度應(yīng)每4小時(shí)監(jiān)測體溫一次；體溫在38℃以下時(shí)應(yīng)每日監(jiān)測體溫4次；體溫降至正常水平3日后，改為每日測量一次。2.在測量體溫的同時(shí)應(yīng)注意患者的面色、脈搏、呼吸及有無出汗等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.患者發(fā)熱時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)排泄，幫助降溫，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路?.病房保持通風(fēng)良好，維持適宜溫度，防止環(huán)境溫度過高影響發(fā)熱病人散熱。二、應(yīng)急預(yù)案1.體溫超過39℃時(shí)應(yīng)及時(shí)使用物理降溫，降溫30分鐘后應(yīng)復(fù)測體溫一次，觀察降溫效果。2.及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。3.必要時(shí)備好急救藥品和物品。4.密切觀察病情并做好記錄。三、處置流程發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)超高熱現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)超高熱現(xiàn)象立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)立即行物理降溫立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)立即行物理降溫建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液和使用藥物降溫建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液和使用藥物降溫觀察降溫效果和反應(yīng)，注意保持水電解質(zhì)平衡，密切觀察病情并做好記錄觀察降溫效果和反應(yīng)，注意保持水電解質(zhì)平衡，密切觀察病情并做好記錄按發(fā)熱病人護(hù)理常規(guī)完成各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)按發(fā)熱病人護(hù)理常規(guī)完成各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)第十五節(jié)低血糖危象一、預(yù)防措施1.對(duì)糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)血糖降低應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，糖尿病患者出現(xiàn)饑餓、多汗、心悸、手抖等癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，測量末梢血糖，警惕發(fā)生低血糖。3.加強(qiáng)用藥宣教，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，不可擅自加量減量或停用胰島素，若有不適應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。4.告知病人外出時(shí)身上應(yīng)自帶糖果，出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及時(shí)服用。5.遵循糖尿病飲食。6.住院病人出現(xiàn)昏迷時(shí)，應(yīng)監(jiān)測末梢血糖，排除低血糖昏迷。二、應(yīng)急預(yù)案1.病人出現(xiàn)低血糖危象時(shí)，取平臥位休息，立即報(bào)告醫(yī)生，測定血糖。2.建立靜脈輸液通道，立即靜脈推注50%GS40-60ml。3.保持呼吸道通暢，給氧，拉起床檔，防止墜床。4.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，并做好記錄。5.加強(qiáng)用藥宣教，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，不可擅自加量，遵循糖尿病飲食，若有不適應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。6.糖尿病病人出現(xiàn)昏迷時(shí)，應(yīng)監(jiān)測末梢血糖，排除低血糖昏迷。7.安撫病人家屬。三、處置流程拉起床檔，防止墜床，做好急救準(zhǔn)備拉起床檔，防止墜床，做好急救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢，給氧密切觀察病情并做好記錄安撫病人家屬立即報(bào)告醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)低血糖危象取平臥位休息，立即測定血糖，建立靜脈輸液通道，立即靜脈推注50%GS40-60ml第十六節(jié)患者燙傷一、預(yù)防措施1.告知患者及家屬禁止擅自使用熱水袋保暖及不良后果，確需使用應(yīng)在護(hù)理人員的指導(dǎo)下使用，并掛警示標(biāo)識(shí)。2.評(píng)估患者病情、燙傷史及感覺功能等。3.成人使用熱水袋溫度60—70℃，昏迷、老人、嬰幼兒、感覺遲鈍、循環(huán)不良等患者，水溫應(yīng)低于50℃。4.做好健康宣教。5.加強(qiáng)病房熱水源及電器設(shè)備管理。6.加強(qiáng)巡視，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者重點(diǎn)交班。7.建立燙傷應(yīng)急預(yù)案。二、應(yīng)急預(yù)案1.患者不慎發(fā)生燙傷，應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場。2.立即清除致熱源。3.評(píng)估患者局部皮膚燙傷的程度、面積，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。4.做好患者及家屬的安撫工作，加強(qiáng)防燙傷的健康宣教。5.密切觀察病情，詳細(xì)記錄，嚴(yán)格交接班。6.按規(guī)定上報(bào)不良事件，科室組織討論分析，持續(xù)改進(jìn)工作。三、處置流程發(fā)生燙傷發(fā)生燙傷立即趕赴現(xiàn)場，清除致熱源立即趕赴現(xiàn)場，清除致熱源觀察燙傷的程度、面積，通知醫(yī)生觀察燙傷的程度、面積，通知醫(yī)生遵醫(yī)囑處理遵醫(yī)囑處理安撫患者及家屬，加強(qiáng)健康宣教安撫患者及家屬，加強(qiáng)健康宣教密切觀察、做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班密切觀察、做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班上報(bào)不良事件，科室組織討論分析，上報(bào)不良事件，科室組織討論分析，改進(jìn)工作第十七節(jié)患者誤吸一、預(yù)防措施1.評(píng)估病人的病情，選擇途徑。2.提供易吞咽食物，根據(jù)患者的狀態(tài)，食物選擇應(yīng)從流質(zhì)逐漸向半流質(zhì)、普食過渡。3.患者進(jìn)食時(shí)給予端坐位或半坐臥位，進(jìn)食后不立即平臥位，采取右側(cè)臥位，保持體位舒適。4.護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)食，掌握喂食量。每次量不宜太多。不要催促患者，指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，不要講話。觀察食物是否被順利咽下，是否出現(xiàn)嗆咳。5.氣管插管拔管后2h內(nèi)不宜進(jìn)食，拔管后根據(jù)病情留置胃管1～3d，拔胃管前飲水，觀察吞咽功能恢復(fù)情況，能吞咽者可拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。對(duì)拔除氣管插管仍需鼻飼者，按鼻飼常規(guī)進(jìn)行觀察。6.鼓勵(lì)患者咳嗽排痰及做呼吸鍛煉，以增強(qiáng)保護(hù)性的生理反射恢復(fù)，協(xié)助患者排痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸的發(fā)生和減輕因誤吸造成的不良后果。7.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、搶救意識(shí)，隨時(shí)作好搶救準(zhǔn)備。二、應(yīng)急預(yù)案1.當(dāng)患者發(fā)生誤吸時(shí)，立即使患者采取俯臥位，頭低足高，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并通知醫(yī)師。2.及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物。3.測生命體征和血氧飽和度，并備好搶救儀器和物品；如出現(xiàn)發(fā)紺、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常，在采取簡易呼吸器維持呼吸同時(shí)，請麻醉科插管吸引、纖支鏡吸引或氣管切開。4.建立靜脈通道。5.通知家屬，向家屬交代病情。6.做好護(hù)理記錄。三、處置流程患者發(fā)生誤吸患者發(fā)生誤吸立即取俯臥頭低足高位，叩拍背部立即取俯臥頭低足高位，叩拍背部清理口腔內(nèi)異物清理口腔內(nèi)異物報(bào)告醫(yī)師，備搶救用物報(bào)告醫(yī)師，備搶救用物密切觀察患者病情變化密切觀察患者病情變化做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄嚴(yán)格交接班嚴(yán)格交接班第十八節(jié)患者走失一、預(yù)防措施1.醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)巡視，密切觀察，及時(shí)掌握病區(qū)動(dòng)態(tài)及重點(diǎn)人群思想動(dòng)態(tài)。2.評(píng)估患者病情，對(duì)有老年癡呆疾病的患者，隨身攜帶聯(lián)系卡或通迅設(shè)備，有條件者專人看護(hù)。3.患者入院時(shí)詳細(xì)交待住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出，以免貽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。4.二、應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)現(xiàn)患者走失立即報(bào)告值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長。2.3.通知患者家屬共同尋找。必要時(shí)報(bào)“110”協(xié)助尋找患者。4.患者返回后立即通知醫(yī)院總值班及相關(guān)部門。5.若確定患者走失未歸，無家屬在場時(shí)需兩人共同清理患者財(cái)物，登記并上交護(hù)士長妥善保管。6.及時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄，做好交接班，上報(bào)不良事件。三、處置流程發(fā)現(xiàn)患者走失發(fā)現(xiàn)患者走失報(bào)告值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長，夜間報(bào)告醫(yī)院總值班、保衛(wèi)科，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)報(bào)告值班醫(yī)生、科主任、護(hù)士長，夜間報(bào)告醫(yī)院總值班、保衛(wèi)科，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)無家屬在場時(shí)需兩人共同清理患者財(cái)物，登記并上交護(hù)士長妥善保管。通知患者家屬共同尋找。必要時(shí)報(bào)“110”協(xié)助尋找無家屬在場時(shí)需兩人共同清理患者財(cái)物，登記并上交護(hù)士長妥善保管。通知患者家屬共同尋找。必要時(shí)報(bào)“110”協(xié)助尋找患者返回后立即通知醫(yī)院總值班及相關(guān)部門患者返回后立即通知醫(yī)院總值班及相關(guān)部門再次宣教，與家屬做好溝通再次宣教，與家屬做好溝通做好護(hù)理記錄及交接班，上報(bào)不良事件做好護(hù)理記錄及交接班，上報(bào)不良事件第十九節(jié)患者急性呼吸衰竭一、應(yīng)急預(yù)案1.患者發(fā)生急性呼吸衰竭，囑患者絕對(duì)臥床休息，取坐位或半臥位。告知家屬并通知值班醫(yī)師。2.3.吸氧，根據(jù)病情調(diào)整吸氧量。4.建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張藥。5.霧化吸入，按醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張藥。6.7.做好心理護(hù)理，關(guān)心安慰患者。8.密切觀察病情變化，嚴(yán)格記錄出入量。9.熟練掌握呼吸機(jī)的性能和操作規(guī)程。10.認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。二、處置流程患者發(fā)生急性呼吸衰竭報(bào)告通知值班醫(yī)師患者發(fā)生急性呼吸衰竭報(bào)告通知值班醫(yī)師囑患者絕對(duì)臥床休息，取坐位或半囑患者絕對(duì)臥床休息，取坐位或半保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽，按時(shí)拍背，及時(shí)清除痰液保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽，按時(shí)拍背，及時(shí)清除痰液吸氧，根據(jù)病情調(diào)整吸氧量認(rèn)真做好護(hù)理記錄吸氧，根據(jù)病情調(diào)整吸氧量認(rèn)真做好護(hù)理記錄霧化吸入，按醫(yī)囑給藥霧化吸入，按醫(yī)囑給藥必要時(shí)聯(lián)系麻醉科，行氣管插管或氣管切開必要時(shí)聯(lián)系麻醉科，行氣管插管或氣管切開密切觀察病情變化，記錄出入量密切觀察病情變化，記錄出入量第二十節(jié)、患者藥物中毒一、應(yīng)急預(yù)案1.患者發(fā)生藥物中毒時(shí)，立即報(bào)告值班醫(yī)師。2.立即終止毒物吸收，迅速清除毒物，根據(jù)中毒藥物的性質(zhì)準(zhǔn)備洗胃液，遵醫(yī)囑洗胃，清醒患者給予催吐藥，洗清為止。皮膚接觸中毒者，及時(shí)脫去污染衣物，用清水徹底清洗皮膚、毛發(fā)、指甲。3.建立靜脈通路，根據(jù)中毒藥物遵醫(yī)囑給藥。4.病情緊急的患者應(yīng)準(zhǔn)備好搶救物品及藥物，配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，如心肺復(fù)蘇、吸痰、吸氧。5.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化，注意并發(fā)癥的發(fā)生，做好心理護(hù)理，（3人以上）應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部。二、處置流程患者發(fā)生藥物中毒時(shí)患者發(fā)生藥物中毒時(shí)立即報(bào)告值班醫(yī)師，準(zhǔn)備好搶救物品，積極配合搶救立即報(bào)告值班醫(yī)師，準(zhǔn)備好搶救物品，積極配合搶救終止毒物吸收，迅速清除毒物，延緩吸收終止毒物吸收，迅速清除毒物，延緩吸收建立靜脈通路，根據(jù)中毒藥物遵醫(yī)囑給藥建立靜脈通路，根據(jù)中毒藥物遵醫(yī)囑給藥嚴(yán)密觀察病情變化，注意并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)密觀察病情變化，注意并發(fā)癥的發(fā)生心理護(hù)理，做好護(hù)理記錄及床旁交接班，必要時(shí)上報(bào)護(hù)理部心理護(hù)理，做好護(hù)理記錄及床旁交接班，必要時(shí)上報(bào)護(hù)理部集體藥物中毒（3人以上）應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部集體藥物中毒（3人以上）應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部第二十一節(jié)患者突發(fā)腦出血一、應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)生腦出血時(shí)，患者要保持安靜，絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15～30°，減少搬動(dòng)。2.3.迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入降顱內(nèi)壓藥，積極配合搶救。4.確保氣道通暢，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，舌后墜者使用口咽通氣道。5.給予氧氣輸入：調(diào)控血壓；冰枕、冰袋降溫；保持安靜，避免過多搬動(dòng)。6.密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)。7.8.認(rèn)真做好記錄，加強(qiáng)巡視，認(rèn)真交班。二、處置流程患者發(fā)生腦出血患者發(fā)生腦出血立即報(bào)告值班醫(yī)師，準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，積極配合搶救立即報(bào)告值班醫(yī)師，準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，積極配合搶救迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入降顱壓、止血等藥物或手術(shù)治療迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入降顱壓、止血等藥物或手術(shù)治療氧氣輸入：調(diào)控血壓；冰枕、冰袋降溫；保持安靜，避免過多搬動(dòng)氧氣輸入：調(diào)控血壓；冰枕、冰袋降溫；保持安靜，避免過多搬動(dòng)密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)意意識(shí)清醒的患者要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保持情緒穩(wěn)定認(rèn)真做好護(hù)理記錄認(rèn)真做好護(hù)理記錄第二十二節(jié)患者突發(fā)腦疝一、應(yīng)急預(yù)案1.2.3.迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑給予高滲治療，避免輸入含糖液或低滲液體。4.及時(shí)清除口鼻腔分泌物和嘔吐物，但減少頻率，防止頻繁吸痰引起顱內(nèi)壓增高。5.吸氧避免低氧血癥。6.密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，并做好記錄。7.做好氣管插管的準(zhǔn)備工作。8.做好術(shù)前準(zhǔn)備或轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。二、處置流程立立即報(bào)告值班醫(yī)師，準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，積極配合搶救患者發(fā)生腦疝患者發(fā)生腦疝迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑給予高滲治療迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑給予高滲治療患者保持仰臥頭直位，抬高床頭15～30°患者保持仰臥頭直位，抬高床頭15～30°吸氧避免低氧血癥，做好氣管插管的準(zhǔn)備工作吸氧避免低氧血癥，做好氣管插管的準(zhǔn)備工作密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，并做好記錄密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，并做好記錄第二十三節(jié)患者癲癇持續(xù)狀態(tài)一、應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，患者取側(cè)臥位或平臥位頭側(cè)向一邊，下頜稍向前，解開領(lǐng)扣、領(lǐng)帶和腰帶，取下活動(dòng)義齒。2.牙墊或壓舌板置于患者口腔一側(cè)上、下臼齒之間，防止舌、口唇和頰部咬傷。3.立即報(bào)告醫(yī)師，從速控制發(fā)作，準(zhǔn)備好搶救車。負(fù)壓吸引器積極配合搶救。4.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10～20mg。5.清除口鼻分泌物，防止舌后墜，必要時(shí)氣管插管，插胃管防止誤吸。6.氧氣吸入，保證有效通氣。7.專人守護(hù)，床加護(hù)欄，必要時(shí)給予適當(dāng)約束，抽搐時(shí)不可強(qiáng)壓患者的肢體。以防骨折，對(duì)嚴(yán)重躁動(dòng)的患者，應(yīng)加強(qiáng)安全保護(hù)，防止自傷和他傷。8.嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、大小便失禁等。9.觀察發(fā)作類型，記錄發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間和頻率。10.安置單人間，病室安靜，光線暗淡，減少刺激，給予心理支持。二、處置流程患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師臼齒間置牙墊或壓舌板，協(xié)助側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，下頜稍向前，解開領(lǐng)扣、領(lǐng)帶和腰帶，取下活動(dòng)義齒清除口鼻分泌物，必要時(shí)氣管插管，氧氣吸入建立靜脈通道，控制發(fā)作，遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮專人守護(hù)，床加護(hù)欄要時(shí)給予適當(dāng)約束，抽搐時(shí)不可強(qiáng)壓患者的肢體。以防骨折嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、大小便失禁等安置單人間，病室安靜，光線暗淡，減少刺激，給予心理支持第二十四節(jié)患者突發(fā)糖尿病酮癥酸中毒一、應(yīng)急預(yù)案1.患者絕對(duì)臥床休息，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧；昏迷患者保持呼吸通暢，取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，按昏迷常規(guī)護(hù)理。2.補(bǔ)液：快速建立兩條靜脈通路，使用生理鹽水，先快后慢，當(dāng)血糖隆至13﹒9mmol∕L左右時(shí)改用5%葡萄糖液，并加入胰島素。如患者無心力衰竭，在2小時(shí)內(nèi)輸入1000～2000ml，以迅速補(bǔ)充血容量。在第一個(gè)2～6小時(shí)內(nèi)可輸入1000～2000ml，最初24小時(shí)補(bǔ)液總量4000～5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000ml。3.胰島素治療：遵醫(yī)囑小劑量胰島素靜脈滴注。4.糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂。5.治療誘因和處理并發(fā)癥。6.每1～2小時(shí)測血糖、尿酮體及電解質(zhì)一次，密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、每小時(shí)尿量及末梢循環(huán)的變化，并做好記錄。7.加強(qiáng)生活護(hù)理，特別注意皮膚、口腔的護(hù)理。8.病情穩(wěn)定后與患者溝通，指導(dǎo)患者飲食。二、處置流程發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒立即報(bào)告醫(yī)師發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒立即報(bào)告醫(yī)師絕對(duì)臥床休息，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧絕對(duì)臥床休息，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧補(bǔ)液：快速建立兩條靜脈通路，使用生理鹽水，先快后慢，當(dāng)血糖隆至13﹒9mmol∕L左右時(shí)改用5%葡萄糖液，并加入胰島素補(bǔ)液：快速建立兩條靜脈通路，使用生理鹽水，先快后慢，當(dāng)血糖隆至13﹒9mmol∕L左右時(shí)改用5%葡萄糖液，并加入胰島素糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，治療誘因和處理并發(fā)癥糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，治療誘因和處理并發(fā)癥每1～2小時(shí)測血糖、尿酮體及電解質(zhì)一次，密切觀察體溫、每1～2小時(shí)測血糖、尿酮體及電解質(zhì)一次，密切觀察體溫、呼吸、脈搏糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，治療誘因和處理并發(fā)癥糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，治療誘因和處理并發(fā)癥加強(qiáng)生活護(hù)理，特別注加強(qiáng)生活護(hù)理，特別注意皮膚、口腔的護(hù)理與患者溝通指導(dǎo)飲食，做好護(hù)理記錄與患者溝通指導(dǎo)飲食，做好護(hù)理記錄第二十五節(jié)患者發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)危象一、應(yīng)急預(yù)案1.絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)取半坐位，立即氧氣吸入，迅速建立靜脈通道。2.及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU（丙硫氧嘧啶）、復(fù)方碘溶液、腎上腺素能受體阻滯藥、氫化可的松等藥物。使用藥物的過程注意觀察病情變化，觀察中毒或過敏。3.密切觀察病情：注意患者神志及生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。4.對(duì)癥護(hù)理：高熱患者予以冰敷或物理降溫，躁動(dòng)不安使用床檔保護(hù)；昏迷者加強(qiáng)皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、定時(shí)翻身、防止壓瘡、肺炎發(fā)生。5.積極處理誘因因素對(duì)癥支持治療：監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；積極抗感染、治療各種并發(fā)癥。6.做好護(hù)理記錄。二、處置流程患者甲狀腺功能亢進(jìn)危象時(shí)患者甲狀腺功能亢進(jìn)危象時(shí)判斷病情，通知醫(yī)生判斷病情，通知醫(yī)生建立靜脈通道、積極配合搶救建立靜脈通道、積極配合搶救口服用藥口服用藥及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU、復(fù)方碘溶液、腎上腺素能受體阻滯藥、氫化可的松等藥物積極處理誘因因素對(duì)癥支持治療：監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；積極處理誘因因素對(duì)癥支持治療：監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；積極抗感染；激素治療使用藥物的過程注意觀察病情變化，觀察中毒或過敏使用藥物的過程注意觀察病情變化，觀察中毒或過敏密切觀察病情：注意患者神志及生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量密切觀察病情：注意患者神志及生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量對(duì)癥護(hù)理：高熱對(duì)癥護(hù)理：高熱患者予以冰敷或物理降溫，躁動(dòng)不安使用床檔保護(hù)；昏迷者按常規(guī)護(hù)理做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄第二十六節(jié)患者發(fā)生急腹癥一、應(yīng)急預(yù)案1.非休克的患者取半坐臥位，減輕腹壁張力，減輕疼痛。出現(xiàn)休克時(shí)，抗休克治療。2.給予吸氧，建立靜脈通路。3.四禁：4.四抗：抗休克、抗感染、抗腹脹、抗水電解質(zhì)失衡。5.胃腸減壓、補(bǔ)液、記錄出入量。6.密切觀察生命體征和腹部體征。7.手術(shù)治療的患者做好術(shù)前準(zhǔn)備。8.做好護(hù)理記錄。二、處置流程立即報(bào)告醫(yī)師患者發(fā)生急腹癥立即報(bào)告醫(yī)師患者發(fā)生急腹癥出現(xiàn)休克時(shí)，抗休克治療吸氧，建立靜脈通路出現(xiàn)休克時(shí)，抗休克治療吸氧，建立靜脈通路非休克的患者取半坐臥位非休克的患者取半坐臥位禁止使用止痛藥、禁食水、禁止口服瀉藥、禁止灌腸禁止使用止痛藥、禁食水、禁止口服瀉藥、禁止灌腸抗休克、抗感染、抗腹脹、抗水電解質(zhì)失衡抗休克、抗感染、抗腹脹、抗水電解質(zhì)失衡手術(shù)治療的患者做好術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)治療的患者做好術(shù)前準(zhǔn)備胃腸減壓、補(bǔ)液、記錄出入量胃腸減壓、補(bǔ)液、記錄出入量密切觀察生命體征和腹部體征及伴隨癥狀密切觀察生命體征和腹部體征及伴隨癥狀認(rèn)真做好護(hù)理記錄認(rèn)真做好護(hù)理記錄第二十七節(jié)患者突發(fā)大咯血一、應(yīng)急預(yù)案1.患者發(fā)生大咳血引起窒息，應(yīng)立即取頭低腳高45°俯臥位，面部側(cè)向一邊，輕叩其背部。用開口器取出義齒，及時(shí)用手或吸引器去除口腔，咽喉血塊。2.給患者高流量吸氧。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備工作，以解決呼吸道阻塞。3.迅速建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)使用強(qiáng)有效的止血藥物，同時(shí)準(zhǔn)備呼吸興備藥。4.及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克，并做好輸血準(zhǔn)備。5.加強(qiáng)心電，血壓，呼吸，心率多功能監(jiān)護(hù)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取措施。6.患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員告知患者絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位.二、處置流程患者發(fā)生大咳血患者發(fā)生大咳血立即報(bào)告醫(yī)師，積極配合搶救立即報(bào)告醫(yī)師，積極配合搶救患者頭低腳高俯臥位，輕叩其背部，用開口器取出義齒，及時(shí)用手或吸引器去除口腔，咽喉血塊，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備工作患者頭低腳高俯臥位，輕叩其背部，用開口器取出義齒，及時(shí)用手或吸引器去除口腔，咽喉血塊，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備工作給患者高流量吸氧，迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克給患者高流量吸氧，迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)心電、血壓、呼吸、心率多功能監(jiān)護(hù)絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)心電、血壓、呼吸、心率多功能監(jiān)護(hù)做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄第二十八節(jié)患者突發(fā)窒息一、應(yīng)急預(yù)案1.盡快去除病因，保持呼吸道通暢。值班護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)生。2.迅速開放靜脈，并根據(jù)病情調(diào)整輸液速度。3.糾正缺氧、病情監(jiān)測。4.做好氣管插管、氣管切開的護(hù)理。5.密切觀察病情變化，認(rèn)真做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班。二、處置流程患者突然發(fā)生窒息時(shí)立即報(bào)告值班醫(yī)師患者突然發(fā)生窒息時(shí)立即報(bào)告值班醫(yī)師盡快去除病因，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管、氣管切開盡快去除病因，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管、氣管切開糾正缺氧，高濃度吸氧每分鐘4～6L糾正缺氧，高濃度吸氧每分鐘4～6L建立靜脈通道并根據(jù)病情調(diào)整輸液速度建立靜脈通道并根據(jù)病情調(diào)整輸液速度病病因治