慢性中耳炎手術(shù)方法的選擇

慢性中耳炎手術(shù)方法的選擇

1952年，威斯利特和澤爾頓首次系統(tǒng)介紹了這種重建后聽(tīng)力恢復(fù)的方法。在接下來(lái)的50年里，耳科醫(yī)生們每天都能應(yīng)用這項(xiàng)手術(shù)。隨著鼓膜修復(fù)和耳骨鏈重建材料的發(fā)展，以及耳科功能外科的發(fā)展，美國(guó)耳科學(xué)會(huì)分類和中國(guó)301家醫(yī)院分類相繼出現(xiàn)。在如何徹底清除病灶的基礎(chǔ)上,最大限度的改善中耳和外耳道的生理結(jié)構(gòu)以求提高聽(tīng)力功能始終是研究的熱門話題。近年來(lái)的一個(gè)顯著變化是:傳統(tǒng)的中耳乳突根治術(shù)逐漸為各種改良與成形術(shù)式所取代,開(kāi)放式手術(shù)的同時(shí)施行鼓室或外耳道重建并縮小乳突腔,最大限度地保留中耳結(jié)構(gòu)成為其外科治療的主流。許多大宗病例報(bào)告了同期進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建的經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)效果以術(shù)式的選擇、自體軟骨或者其他骨皮質(zhì)等重建材料的使用、膽脂瘤的存在、鼓膜或者咽鼓管功能等決定。至今國(guó)內(nèi)尚未對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化治療慢性中耳炎達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。我科2005年7月至2007年7月對(duì)45例46耳病例采用自體外耳道-乳突骨膜、骨質(zhì)修補(bǔ)鼓膜、重建上鼓室盾板、外耳道后壁、聽(tīng)骨鏈進(jìn)行手術(shù),隨訪一年以上聽(tīng)力及干耳效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1年齡、性別分布本組資料來(lái)自我科隨訪資料完整的住院病例,共45例46耳(其中1例術(shù)耳行二次手術(shù)),男24例,女21例,年齡范圍16~67歲,平均43歲。有耳流膿、聽(tīng)力下降等病史2~20年,結(jié)合局部檢查、聽(tīng)力學(xué)檢查及CT掃描確診為慢性中耳炎。根據(jù)中耳炎的分類和分型(2004年,西安)標(biāo)準(zhǔn),將46耳慢性中耳炎患者臨床資料分類見(jiàn)表1。其中14例膽脂瘤型中耳炎患者均為后天性膽脂瘤。1.2手術(shù)方法全部患者均采用局部麻醉。多種技術(shù)的綜合運(yùn)用包含如下步驟:1.2.1耳道的分離、分離耳內(nèi)Y形切口,切取外耳道-乳突骨膜2×1.5cm大小潤(rùn)澤于生理鹽水中備用;分離耳道皮瓣至鼓環(huán),殘存鼓膜上皮掀起,形成植床(最前下方接近耳道邊緣之上皮注意保護(hù),不使脫離,以防外側(cè)愈合。最終上皮被覆蓋于移植的鼓膜上,形成夾層愈合)如圖1(a、b)。1.2.2壁切割數(shù)片+骨皮質(zhì)取骨片、探孔、清除病灶(盡量保護(hù)鼓索神經(jīng)):用氣鉆、銑刀式鉆頭、擺鋸在骨性外耳道口上壁、后壁切割數(shù)片(1cm×0.8cm×0.2cm,0.8cm×0.4cm×0.1cm)大小的骨皮質(zhì)備用,距鼓環(huán)1cm處耳道骨壁予以完整保留(或整塊取下,最終原位回復(fù))。有膽脂瘤病灶的,在鼓竇區(qū)作探孔并酌情向后擴(kuò)大探孔,顯露病灶后緣后予以完整剝出,如圖2(a、b)。1.2.3清除內(nèi)神經(jīng)隱窩根據(jù)病變情況決定處理方式,膽脂瘤或肉芽侵蝕砧骨和/或累及錘骨頭,取出砧骨,剪斷錘骨頭;用彎針?lè)蛛x局部膽脂瘤包囊及纖維肉芽組織后剔除,同時(shí)恢復(fù)面神經(jīng)隱窩與乳突、鼓竇的相通。鐙骨完整者,用砧骨殘?bào)w或耳道骨片做成臼狀小柱,套在鐙骨頭上;鐙上結(jié)構(gòu)缺如者,用耳道骨皮質(zhì)磨修成尖頭槍式小聽(tīng)骨,將尖頭立于鐙骨足板,臼柱、槍柱外側(cè)都用鼓索神經(jīng)或殘存鼓膜彈壓,如圖3(a、b)及圖4(a、b)。1.2.4上鼓室外壁重建缺損的上鼓室外側(cè)壁及外耳道骨壁用骨皮質(zhì)嵌入重建,鼓竇及乳突探孔用骨片封閉,如圖5(a、b)。1.2.5膜法修復(fù)1.2.6術(shù)中聽(tīng)力檢測(cè)鼓膜修補(bǔ)及聽(tīng)骨鏈重建完成后,即行音叉檢查,氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)著提示聽(tīng)力改善。1.2.7術(shù)后處理術(shù)后抗生素治療3~5天,術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月多次行聽(tīng)力學(xué)檢查。若術(shù)后2周聽(tīng)力提高不明顯者,給予咽鼓管吹張。1.2.8統(tǒng)計(jì)處理采用spss110軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和t檢驗(yàn)2不同耳道類型的臨床資料46耳術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差為(31.5±9.92)dBHL、術(shù)后平均氣骨導(dǎo)差為(13.72±8.64)dBHL,術(shù)前術(shù)后氣骨導(dǎo)差為(17.87±7.11)dBHL,P<0.01,具有顯著性(t=13.93,P<0.01),具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。其中43耳(93.5%)隨訪一年均具有正常的外耳道、含氣的中耳腔、形態(tài)正常的鼓膜。術(shù)后氣骨導(dǎo)差18耳(40%)<10dB,22耳(49%)<20dB,3耳>20dB,但聽(tīng)力曲線均較術(shù)前提高10~30dB。1耳因藥物過(guò)敏反應(yīng)可見(jiàn)耳道腫脹和分泌物;1耳系膽脂瘤性中耳炎急性發(fā)作,乳突根治加鼓室成形術(shù)中同時(shí)予以鼓膜置管,術(shù)后聽(tīng)力一度提高,但不久又有間歇耳漏發(fā)作,給予再次手術(shù),二次術(shù)后干耳,術(shù)耳聽(tīng)力提高20dB。3討論3.1外耳道骨皮質(zhì)重建術(shù)完壁式乳突根治加鼓室成形術(shù)或開(kāi)放式乳突根治加鼓室成形術(shù)是現(xiàn)今治療慢性中耳炎的常用的二種手術(shù)方式,各有適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn),究竟采取何種方式還取決于手術(shù)者的習(xí)慣。我們采用完壁式基礎(chǔ)上的多種手術(shù)技術(shù)方式,包括自體耳道-乳突骨膜做成移植片,修補(bǔ)鼓膜,使用耳道骨皮質(zhì)做重建材料,修復(fù)上鼓室盾板、重建聽(tīng)骨鏈,以及鼓膜置管等技術(shù)隨機(jī)運(yùn)用在各類不同的疾病狀況中,達(dá)到了清除病灶、重建中耳傳音結(jié)構(gòu)、恢復(fù)正常耳道,防止復(fù)發(fā)的目的。證明這一術(shù)式確有其優(yōu)勢(shì)所在。特別是修復(fù)材料選擇,Haginomori用帶蒂骨膜瓣重建外耳道后壁,患者聽(tīng)力提高,沒(méi)有軟骨移植物的吸收或遷移變位,國(guó)內(nèi)劉艷等采用帶蒂顳肌骨片也獲成功,認(rèn)為該種材料具有保證外耳道硬度,術(shù)后不變性和不被吸收等特點(diǎn)。本組采用自體耳道-乳突骨膜及耳道骨皮質(zhì),其自體組織源性,代謝率低,耐缺氧時(shí)間長(zhǎng),不存在生物相容性問(wèn)題,也不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)獲取移植材料均在一個(gè)耳內(nèi)切口內(nèi)完成,不僅方便、還避免了重復(fù)或過(guò)大切口給病人帶來(lái)的痛苦及美容上的問(wèn)題,與另開(kāi)切口取顳肌筋膜或骨膜,其優(yōu)點(diǎn)是很明顯的。3.2聽(tīng)骨彈壓與術(shù)后粘連①夾層修補(bǔ)鼓膜如何預(yù)防外側(cè)愈合?本組中特別注意在做植床時(shí)鼓膜前下方殘邊轉(zhuǎn)折處的皮膚盡可能不離開(kāi)外耳道鼓膜溝,移植膜嵌入后,上皮必須覆蓋,這樣既能保證成活,又不會(huì)發(fā)生外側(cè)愈合。②植入聽(tīng)骨如何穩(wěn)固預(yù)防移位?本組采用了鼓索神經(jīng)和殘余鼓膜彈壓的方法。凡能夠完成彈壓者術(shù)中觸動(dòng)聽(tīng)骨已經(jīng)不會(huì)移位,術(shù)后聽(tīng)力提高迅速而穩(wěn)定,證明聽(tīng)骨彈壓后能長(zhǎng)久保持穩(wěn)固不移位。③如何預(yù)防術(shù)后再粘連?本組術(shù)中注意開(kāi)通鼓峽的通氣道,包括鼓膜張肌鍵前后和鐙骨后3個(gè)通道;術(shù)后早期通氣,包括自行捏鼻吹張和導(dǎo)管吹張,及時(shí)發(fā)現(xiàn)鼓室積液給予鼓膜置管等,鼓膜置管仍然是替代咽鼓管的簡(jiǎn)易方法。3.3膜表面粘連、干耳及聽(tīng)力有研究者指出若每1位均要求干耳后手術(shù),有可能這一過(guò)程是長(zhǎng)期的,而且在等待這一過(guò)程中,有可能出現(xiàn)外耳道皮膚或鼓膜表面的上皮長(zhǎng)入鼓室或聽(tīng)骨鏈發(fā)生粘連的情況,而使患者得不到Ⅰ期手術(shù)的機(jī)會(huì)。本組有10例患者術(shù)前鼓室黏膜潮存在膽脂瘤及積膿,術(shù)后都獲得干耳及聽(tīng)力提高的結(jié)果。顯然由于技術(shù)進(jìn)步及化學(xué)藥物的發(fā)展,中耳炎癥期手術(shù)已非禁忌,甚至手術(shù)正是消除感染病灶有效手段,即使當(dāng)術(shù)中遇到未曾料到的中耳骨壁破壞,在清除病灶后,即時(shí)給予重建,是最好的選擇。3.4膽脂瘤復(fù)發(fā)術(shù)應(yīng)考慮病人的經(jīng)濟(jì)條件,中耳腔骨質(zhì)破壞的情況及對(duì)聽(tīng)力的要求程度,而不是一味強(qiáng)調(diào)分期手術(shù),致使病人流失、放棄治療而導(dǎo)致潛在隱患。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的耳科醫(yī)生,施行綜合手術(shù)技術(shù)治療技術(shù),膽脂瘤復(fù)發(fā)率可控制在5%以內(nèi)。Reddy報(bào)道103例膽脂瘤手術(shù)僅有3例失敗(2.9%)膽脂瘤復(fù)發(fā)。他認(rèn)為雖然完壁手術(shù)技術(shù)比開(kāi)放法要困難一些,但是能夠做到。對(duì)此國(guó)內(nèi)陳文文體會(huì)相同,他強(qiáng)調(diào)術(shù)中最前上鼓室必須開(kāi)放、并與中鼓室溝通,后鼓室竇開(kāi)放需去除部分骨鼓環(huán),直視暴露膽脂瘤包囊后緣,清除膽脂瘤必須完整,盾板修復(fù)必須嵌合入槽、穩(wěn)固。這些技術(shù)采用后,膽脂瘤復(fù)發(fā)率很低;而且復(fù)發(fā)后再次采用同樣方法仍然能夠獲得很好效果。手術(shù)怎么做,取決于術(shù)者的判斷和手術(shù)技巧。本組14耳全部予以Ⅰ期病灶清除,同時(shí)行外耳道、聽(tīng)力及通氣道重建,13耳獲得干耳,聽(tīng)力較術(shù)前提高,觀察6~12個(gè)月無(wú)膽脂