1例腦梗死合并腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1例腦梗死合并腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腦梗死（cereboli3000例）也稱為缺氧缺血性腦梗死，由多種原因引起。腦血流供應(yīng)不足，還伴有大腦不正常受損、缺氧和缺氧。腦梗死是神經(jīng)科發(fā)病率較高的疾病之一。由于收治的患者大多為老年人,存在多種疾病,使用的藥物品種繁多;因此在治療過(guò)程中進(jìn)行個(gè)體化治療,實(shí)施細(xì)致的藥學(xué)監(jiān)護(hù),有效處理各種并發(fā)癥對(duì)疾病的治愈有積極意義。我們通過(guò)對(duì)1例腦梗死合并腎功能不全患者的治療方案進(jìn)行討論,全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行分析,探討臨床藥師深入神經(jīng)科病房,開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)。1u3000臨床數(shù)據(jù)1.1u3000治療伴發(fā)疾病及伴隨用藥:高血壓病史30年,目前服用氨氯地平片1片qd,血壓控制尚可。有痛風(fēng)病史5年,日常服用碳酸氫鈉2g,tid,痛風(fēng)急性期服用潑尼松片和雙氯芬酸鈉片。入院查體:體溫37℃,心率67次·min-1,呼吸頻率20次·min-1,血壓130/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。嗜睡狀態(tài),呼喚可睜眼,反應(yīng)較遲鈍。查體尚配合,對(duì)光反射(+),口角左側(cè)歪斜,伸舌左偏。右側(cè)肢體肌力5級(jí);左上肢近端肌力4-級(jí),遠(yuǎn)端5級(jí);左下肢近端肌力4-級(jí),遠(yuǎn)端5-級(jí)。四肢肌張力正常。左側(cè)巴氏征(+)。感覺(jué)無(wú)明顯減退,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查左側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)。入院輔助檢查:肌酐168μmol·L-1,尿酸0.668mmol·L-1,血脂LDL-Cu30003.61mmol·L-1。血常規(guī)、凝血功能、血糖和肝功能均正常。頭顱CT提示:右顳葉梗死灶可能,左側(cè)放射冠軟化灶可能。1.2住院診斷1.4藥物治療2u3000治療方案的分析與設(shè)計(jì)2.1抗血小板聚集藥物的選擇2.2延伸劑的制備2.3抗高血壓藥物的選擇2.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥的選擇和劑量2.5適用于白色大理石2.6抗感染藥物方案3不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)療效監(jiān)護(hù)主要有:1面舌癱、肢體無(wú)力是否好轉(zhuǎn);2血尿酸異常、腎功能不全是否好轉(zhuǎn);3體溫是否正常,咳嗽、咳痰是否好轉(zhuǎn);4腹瀉是否好轉(zhuǎn)。不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)要點(diǎn):注意監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖、血常規(guī)、肝腎功能、血尿酸和肌酶等。注意觀察是否出現(xiàn)皮膚過(guò)敏、肌肉酸痛和胃腸道不適等。經(jīng)氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀降脂、美羅培南和磷霉素抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療,該患者左側(cè)肢體無(wú)力較前好轉(zhuǎn);腎功能、尿酸和肝功能恢復(fù)正常;體溫恢復(fù)正常,咳嗽、咳痰有所改善。4u3000副作用的識(shí)別和處理4.1異常肝功能的原因4.2腹瀉的原因5藥物治療全過(guò)程中的藥物監(jiān)測(cè)和用藥指導(dǎo)腦梗死患者大多為老年人,其中多數(shù)有高血壓、糖尿病和腎臟病等基礎(chǔ)病。這些患者合并使用的藥物品種繁多,藥理作用復(fù)雜。由于老年人生理功能減退,常常導(dǎo)致藥物療效不佳,不良反應(yīng)發(fā)生率升高。因此,在神經(jīng)科實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥治療,精心的藥學(xué)監(jiān)護(hù)顯得十分重要。筆者通過(guò)參與該病例的整個(gè)治療過(guò)程,密切關(guān)注患者的治療方案,結(jié)合患者腎功能不全的病理狀態(tài),選擇適宜的藥物品種,個(gè)體化用藥劑量,對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的肝功能異常和腹瀉進(jìn)行科學(xué)判斷和合理分析。作為神經(jīng)科臨床藥師不僅需要掌握患者病理、生理情況,還要熟悉各種藥物藥理作用,藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),能夠全面把握國(guó)內(nèi)外最新的治療指南,對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行科學(xué)識(shí)別和有效處理。臨床藥師深入藥物治療整個(gè)過(guò)程中,不斷建立臨床思維,把握藥物治療的整體觀,針對(duì)患者特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化用藥建議。通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)師、護(hù)士和患者的交流,在實(shí)踐中建立良好的合作關(guān)系,實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的藥物治療理念。1.3u3000治療慢性腦梗死的一般原則具體治療方案見(jiàn)表1?；颊?男,68歲,體質(zhì)量63kg,體質(zhì)指數(shù)21.8kg·m-2。因口角流涎,左側(cè)肢體無(wú)力2d入院?；颊呷朐呵?天中午出現(xiàn)口角流涎,口角歪斜,左側(cè)肢體無(wú)力,需扶走。發(fā)病以來(lái),精神可,胃納減退,有尿失禁,大便正常,無(wú)明顯體質(zhì)量減輕。1腦梗死、2高血壓、3痛風(fēng)、4腎功能不全。1完善相關(guān)檢查,明確診斷及病因。2藥物治療方面:抗血小板、穩(wěn)定斑塊,控制血壓、改善循環(huán)、腦保護(hù)等。3監(jiān)測(cè)患者生命體征及神經(jīng)功能,監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)?；颊呷朐汉笥杩寡“?、降脂、改善循環(huán)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療,共住院治療23d。根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》(簡(jiǎn)稱《指南》),抗血小板藥物能夠顯著降低急性缺血性腦卒中病死率或致殘率,減少?gòu)?fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)《指南》、2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)及2008年歐洲卒中組織發(fā)布的治療指南,推薦的抗血小板治療藥物有阿司匹林、雙嘧達(dá)莫或氯吡格雷。其中阿司匹林是推薦治療的首選,氯吡格雷用于不能耐受阿司匹林者。該患者有痛風(fēng)病史5年。藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),小劑量阿司匹林能影響腎臟排泄尿酸,從而使血尿酸水平輕度升高,特別容易發(fā)生在有低蛋白血癥和應(yīng)用利尿劑的患者中。因此,藥師建議將阿司匹林改為氯吡格雷,減少阿司匹林誘發(fā)急性痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《指南》,急性腦梗死的患者如果伴有低血壓或腦血流低灌注可考慮擴(kuò)容治療。該患者入院時(shí)血壓波動(dòng)在130~140/70~90mmu3000Hg,血壓尚可,不建議使用低分子右旋糖酐氨基酸注射劑擴(kuò)容治療。況且該藥通過(guò)腎臟排泄,可堵塞腎小管;因此腎功能不全的患者應(yīng)該避免使用。臨床藥師建議停用該藥,減少藥物對(duì)腎臟的損傷。70%的缺血性腦卒中患者合并急性期血壓升高,而血壓過(guò)高過(guò)低對(duì)腦梗死的預(yù)后均有不利影響。目前對(duì)血壓的管理原則是:收縮壓≥200mmu3000Hg或舒張壓≥110mmu3000Hg,或伴有嚴(yán)重心功能不全,主動(dòng)脈夾層者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓。該患者雖有高血壓病史,但入院多次查血壓不高,建議停用降壓藥,并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓,根據(jù)血壓適時(shí)調(diào)整治療方案。若血壓降得過(guò)低,可引起腦組織血流灌注不足,導(dǎo)致缺血性腦梗死。急性腦梗死的患者常常存在吞咽困難,誤吸等問(wèn)題,需要盡早插鼻胃管進(jìn)食,增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入,避免誤吸引起肺炎。腦卒中急性期合并吞咽困難的患者,推薦7d內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),首選鼻胃管喂養(yǎng)。目前市面上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物品種繁多,各具特色,臨床上主要根據(jù)年齡、胃腸道功能和并發(fā)癥等進(jìn)行選擇。該患者體質(zhì)量63kg,肌酐168μmol·L-1,計(jì)算肌酐清除率為33.13mL·min-1,屬于中度腎功能不全。對(duì)于慢性腎功能不全非替代治療患者,必需氨基酸,α-酮戊二酸與極低蛋白攝入量(0.3g·kg-1·d-1)的聯(lián)合應(yīng)用,有助于延緩患者腎功能惡化的進(jìn)展。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(商品名:維沃)是一種氨基酸型預(yù)消化配方,適用于代謝障礙,低蛋白血癥,慢性腎功能不全的患者。根據(jù)Harris-Benedict能量消耗公式,體質(zhì)量63kg的68歲男性,靜息狀態(tài)能量消耗為6699kJ·d-1,1袋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉(80.4g)總能量?jī)H為1256kJ。一日1袋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑無(wú)法滿足患者日常能量需求,建議適當(dāng)增加治療劑量。同時(shí),建議臨床醫(yī)師腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量從少到多,首日500mL,在2~5d內(nèi)達(dá)到全量。同時(shí)注意速度不宜過(guò)快,首日20~50mL·h-1,次日起逐漸加至80~100mL·h-1。注意胃潴留情況,胃殘留液>100mL時(shí),暫停喂養(yǎng),或加用胃動(dòng)力藥?；颊呷朐旱?4天出現(xiàn)低蛋白血癥,查血白蛋白27g·L-1,可能與住院期間飲食不佳,營(yíng)養(yǎng)不良,腎功能不全導(dǎo)致尿中蛋白丟失過(guò)多有關(guān)。臨床醫(yī)師開(kāi)具20%人血白蛋白提高血漿蛋白,改善低蛋白血癥。藥師認(rèn)為:對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者,白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源。對(duì)于不能耐受腸道喂食的患者,如符合下列各條件:血清白蛋白質(zhì)量濃度低于20g·L-1,嚴(yán)重腹瀉,使用短肽治療無(wú)效者可以考慮使用人血白蛋白。人血白蛋白為血液制品,臨床供應(yīng)緊張,價(jià)格昂貴。該患者低蛋白血癥可以通過(guò)加強(qiáng)鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持,必要時(shí)靜脈滴注氨基酸來(lái)改善?；颊哂谌朐汉蟮?天出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽咳痰,肺部CT顯示:兩肺紋理增多,雙肺下葉少許炎癥改變,考慮存在肺部感染。頭孢哌酮舒巴坦是第三代頭孢菌素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑,對(duì)院內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌如腸桿菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌有良好抗菌療效?；颊呓?jīng)過(guò)5d足量的抗菌治療后,仍有反復(fù)發(fā)熱,抗菌治療不佳,致病菌可能為多重耐藥菌。痰培養(yǎng)回報(bào):白色念珠菌,查革蘭菌試驗(yàn)陰性。單次培養(yǎng)結(jié)果不能確定為白色念珠菌感染,建議臨床醫(yī)師多次培養(yǎng)找致病菌。治療上經(jīng)驗(yàn)性改用美羅培南聯(lián)合磷霉素加強(qiáng)抗感染治療。磷霉素體內(nèi)滲透性強(qiáng),具有廣譜抗菌活性,與其他β-內(nèi)酰胺抗菌素聯(lián)用對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌有協(xié)同作用。腎功能障礙的患者使用美羅培南需要調(diào)整劑量,腎功能在10~50mL·min-1時(shí),美羅培南的劑量調(diào)整為1g,q12h?？咕幬镏委煼桨刚{(diào)整后第3天,患者體溫下降至正常,咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn),表明經(jīng)驗(yàn)性治療有效。入院第9天,患者出現(xiàn)肝功能異常:ALT97U·L-1,AST131U·L-1,ALP206U·L-1。可能是疾病或者藥物引起。排除基礎(chǔ)肝病、病毒性肝炎,最后考慮患者肝功能異常極有可能因藥物引起。回顧患者用藥情況,首先考慮阿托伐他汀加量引起肝功能異?？赡苄宰畲?。因此,將阿托伐他汀減量至20mg。劑量調(diào)整5d后,患者肝功能恢復(fù)正常。入院第12天,患者解稀便,一日3~4次。經(jīng)蒙脫石散、酪酸梭菌活菌片治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn),并且日益嚴(yán)重。