dos策略下結(jié)核病治療效果及影響因素分析

dos策略下結(jié)核病治療效果及影響因素分析

淋巴結(jié)炎是一種嚴重的呼吸道感染。直接監(jiān)控和化療（tot）策略是世界衛(wèi)生組織提出的控制淋巴結(jié)炎的方法。然而實施過程中出現(xiàn)的病人不規(guī)則及延遲治療等問題不斷凸顯,因此,探討結(jié)核病在DOTS策略下的治療效果及其影響因素,對于該策略的進一步完善和擴展有重要意義。本研究將廣義的生存概念引入結(jié)核病的治療效果分析,運用生存分析方法探討結(jié)核病的病程時間及其影響因素,建立隨時間變動的Cox比例風險模型,對指導病人服藥、制定有針對性的治療管理方案有較高的實用價值和借鑒意義。1材料和方法1.1冠心病病例隨訪資料源自深圳市寶安區(qū)2008年1月1日～2008年12月30日登記并治療管理的結(jié)核病人1502例,所有病例均按照查痰、治療、管理、隨訪等程序進行,以治療期結(jié)束后痰菌轉(zhuǎn)陰、胸片顯示穩(wěn)定期為臨床痊愈標準。1.2學習方法1.2.1“治”即“治”本研究采用回顧性方法,內(nèi)容包括:對象的結(jié)局(治愈與非治愈)、起點事件和終點事件、生存時間和截尾等。因為本研究對象為登記的結(jié)核病人,因此以結(jié)核病確診時間為起點事件,臨床治愈為終點事件。1.2.2入院時間和時空用該結(jié)核病人取消登記的原因作為結(jié)果事件是否發(fā)生的依據(jù)。取消登記主要分為:治愈、完成治療、丟失、遷出、死亡和其他,其中取消登記原因為“治愈”定義為本研究的結(jié)果事件,結(jié)核病的生存時間為取消登記時間和確診時間之間的間隔,若取消登記原因為非治愈,則在取消登記的時間點無法判斷結(jié)核病是否“存活”,因此定義為截尾數(shù)據(jù)。為最大限度地挖掘時間信息,充分利用病人6～10個月化療管理的信息,以化療期內(nèi)最近一次的化療時間與確診時間之間的間隔作為截尾值大小。1.2.3cox模型回歸系數(shù)生存分析是將結(jié)局和結(jié)局出現(xiàn)的時間以及截尾數(shù)據(jù)同時考慮,單因素分析一般用Log-rank檢驗,多因素分析用Cox比例風險回歸,其一般形式為:λ(t)=λ0(t)exp(β1X1+β2X2+…βmXm),式中表示協(xié)變量X的個體在時刻t時的風險函數(shù),t表示生存時間,X1,X2,…,Xm表示與生存時間可能有關(guān)系的協(xié)變量或交互項。β1,β2,…βm為Cox模型的回歸系數(shù)。相對危險度(RR)可根據(jù)回歸系數(shù)計算,表示不同暴露程度的兩組陽性率之比。通常RR>1時,增大了危險;RR<1時,降低了風險。由于本研究的結(jié)局為良性事件(治愈),因此RR>1為有利因素,RR<1為危險因素。1.3統(tǒng)計方法采用SAS9.0進行數(shù)據(jù)整理分析,用Kaplan-Meier和Cox回歸模型進行生存分析,并用Log-rank進行有效性檢驗。2結(jié)果2.1病人就診時病情深圳市寶安區(qū)2008年1502例登記管理的結(jié)核病人平均年齡30.1歲,其中14歲以下占0.33%,15～35歲占75.50%,36～55歲占20.68%,56～65歲占2.00%,65歲以上占1.46%;從病人就診時狀況來看,無癥狀者占19.24%,有1項癥狀者34.62%,2項癥狀者占26.76%,3項癥狀以上者占19.37%,其中75.83%患者有空洞,76.75%無卡介苗卡痕。治療管理方式中,實行全程督導的有1487例,占99.00%,實行強化期督導和全程管理各7例。在病人治療結(jié)果記錄中,治愈570例,占37.95%,完成治療586例,占39.01%,其他占23.04%。2.2肺結(jié)核病的防治用SPSS13.0繪制結(jié)核病累計生存率曲線,圖示肺結(jié)核病的治愈率隨著治療天數(shù)的增加逐漸提高。采用圖解法可以得出結(jié)核病中位生存時間(結(jié)核病人的治愈時間)平均為194天。見圖1。2.3病例對照結(jié)果對患者性別、職業(yè)、年齡、戶籍類型、發(fā)現(xiàn)方式、轉(zhuǎn)診單位、化療史、初診查痰、空洞、癥狀10個因素用Kaplan-Meier方法作單因素分析,結(jié)果見表1。按α=0.10水準有統(tǒng)計學意義的有:性別(χ2=15.181,P<0.001)、發(fā)現(xiàn)方式(χ2=9.979,P<0.005)、化療史(χ2=167.184,P<0.000)、初診查痰結(jié)果(χ2=99.667,P<0.001)和癥狀次數(shù)(χ2=26.03,P<0.001)。在Kaplan-Meier估計的基礎上,對結(jié)核病生存時間t進行正態(tài)性檢驗,K-S的檢驗結(jié)果均提示P<0.01,因此為非正態(tài)分布資料,用中位數(shù)表示平均生存時間。2.4抗菌變量結(jié)果將上述Kaplan-Meier單因素分析中,具有統(tǒng)計學差異的變量納入Cox比例風險模型進行多因素回歸分析,按α=0.05的水準篩選變量結(jié)果有顯著性差異的有:性別(X1)、化療史(X8)、初診查痰結(jié)果(X9)。同一時間點上,女性治愈率低于男性,復治治愈率低于初治,涂陰或僅培陽治愈率高于初診痰菌陽性。相關(guān)回歸系數(shù)、標準誤及相對危險度、P值如下表2。由Cox比例風險模型得出比例風險函數(shù)h(t,X)=h0(t)×e0.1588X1+1.8474X8+2.7114X9。3年生時期與結(jié)構(gòu)調(diào)整結(jié)核病的治療期及其影響因素一直是DOTS策略中的關(guān)鍵問題。國內(nèi)外對于結(jié)核病的預后評價大都進行直接的簡單描述,不能同時考慮多因素對于DOTS策略的影響。本研究利用隨訪病人登記的信息,將生存分析引入結(jié)核病的治愈效果分析中?！吨袊Y(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》中規(guī)定:如果新涂陽患者治療到2個月末痰菌仍為陽性,應延長1個月的強化期治療,治療到第5個月末或療程結(jié)束時痰菌仍陽性者,為初治失敗。如果新涂陰患者治療過程中任何一次痰菌陽性,均為初治失敗。因此,根據(jù)病人確診與結(jié)束治療之間時間的長短,就可以從側(cè)面反映結(jié)核病人的治療效果。本研究顯示,中位數(shù)生存期高于《指南》中的標準治療期,表明從確診到完成治療中可能存在“衛(wèi)生系統(tǒng)延遲”。有研究表明,肺結(jié)核病人延遲治療會增加發(fā)病率和死亡率以及在人群中的傳播機率。為防止患者就診和治療延遲,必須規(guī)范管理、加強健康教育和落實督導。模型結(jié)果顯示,同一時點初診涂陰或僅培陽患者的治愈率顯著高于涂陽患者,其患病期也顯著短于初診涂陽患者。結(jié)核病控制的基本原則是控制傳染源,以便從根本上消除結(jié)核。涂陽病人相對更長的治療期勢必增加了傳染風險,因此涂陽結(jié)核病的防控仍然是未來工作的重中之重。分析結(jié)果顯示,同一時點上初治病人治愈率顯著高于復治病人,因此提高初治的治愈率、降低復發(fā)率是總體改善結(jié)核病治療效果的重要手段。加強對初治涂陽患者的合理化治療和落實DOTS管理策略是減少初治失敗率和降低復發(fā)率的關(guān)鍵。Cox模型中性別變量具有顯著性差異,與男性相比較,女性患者的治愈率偏低,治療期更長,這與我國相關(guān)研究結(jié)論顯示的女性衛(wèi)生系統(tǒng)延遲時間長相一致。因此,在DOTS策略實施過程中,應當重視女性患者的督導管理,不斷提高其依從性,提高患者治愈率。生存分析是將事件發(fā)生的結(jié)果和隨訪時間兩個因素結(jié)合在一起進行分析的一種統(tǒng)計學分析方法,它能充分利用所得到的研究信息,更加準確地評價和比較隨訪資料。本研究所采用的統(tǒng)計分析方法Cox比例風險模型是一種適