盆底失弛緩便秘的診治

盆底失弛緩型便秘的診治

便秘的診斷

以往便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)繁雜多樣

缺乏規(guī)范統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”

便秘的診斷

上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院喻德洪教授總結(jié)了不同作者對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為可歸納為三組癥候群：①排便次數(shù)減少，這是所有癥狀中最客觀的一項(xiàng)，幾乎出現(xiàn)在所有作者的定義中；②排便困難癥候群，如摒便，直腸脹感、排便不完全感、便后下墜感以及由此所致的排便時(shí)間延長(zhǎng)等；③大便性狀改變，如變硬、變細(xì)、量少等。

便秘的診斷

制定羅馬標(biāo)準(zhǔn)的靈感來(lái)自1984年在里斯本召開(kāi)的第12屆國(guó)際胃腸病學(xué)會(huì)議上的IBS專(zhuān)題討論會(huì)，會(huì)上討論IBS的治療和研究對(duì)指南的需要。隨后成立了一個(gè)工作組為下屆在羅馬召開(kāi)的會(huì)議制定指南。

1988年在羅馬召開(kāi)的第13屆會(huì)議上公布了第一個(gè)羅馬標(biāo)準(zhǔn)(關(guān)于IBS的)

具體為:①腹痛,可在便后緩解,或伴有大便次數(shù)或大便干、稀性狀的改變。②具有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上排便方面的異常:a)大便次數(shù)改變;b)大便性狀改變(干、稀、水樣);c)排便過(guò)程改變(便急、窘迫、排便不盡感);d)粘液便。③腹脹。

1999年87位國(guó)際知名學(xué)者在羅馬制定了功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，被稱(chēng)為RomeⅡ標(biāo)準(zhǔn)

RomeⅡ中有關(guān)便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性便秘：具備在過(guò)去12個(gè)月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀：(1)>1/4的時(shí)間有排便費(fèi)力；(2)>1/4的時(shí)間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)；(3)>1/4的時(shí)間有排便不盡感；(4)>1/4的時(shí)間有排便時(shí)肛門(mén)阻塞感或肛門(mén)直腸梗阻；(5)>1/4的時(shí)間有排便時(shí)需用手法協(xié)助；(6)>1/4的時(shí)間有每周排便<3次，不存在稀便,也不符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

慢性功能性便秘根據(jù)RomeⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性功能性便秘除符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)外，同時(shí)需排除腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘。

1999年“全國(guó)便秘診治新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)”1、便秘是多種疾病的一個(gè)癥狀。2、表現(xiàn)為大便量太少、太硬，排出太困難。3、合并一些特殊癥狀，如長(zhǎng)時(shí)間用力排便、直腸脹感、排便不盡感、甚至需手法幫助排便。4、7d內(nèi)排便少于2次或長(zhǎng)時(shí)間無(wú)便意。

2002年我國(guó)

《慢性便秘的診治指南》（草案）慢性便秘表現(xiàn)為：①便意少，便次也少；②排便艱難、費(fèi)力；③排便不暢：常有肛門(mén)直腸內(nèi)阻塞感，排便不暢；④便秘伴有腹痛或腹部不適：常見(jiàn)于IBS便秘型，排便后癥狀緩解。

2005年我國(guó)

《慢性便秘的診治指南》

慢性便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感及排便次數(shù)減少等。它的4種常見(jiàn)表現(xiàn)為：①便意少，便次也少；②排便艱難、費(fèi)力；③排便不暢；④便秘伴有腹痛或腹部不適。便秘的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重三度

輕度指癥狀較輕，不影響生活。經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無(wú)需用藥或少量用藥。重度指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無(wú)效。中度介于兩者之間。2006年RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn)

1．必須符合以下二項(xiàng)或二項(xiàng)以上：a.至少25%的排便感到費(fèi)力；b.至少25%的排便為干球狀便或硬便；c.至少25%的排便有不盡感；d.至少25%的排便有肛門(mén)直腸梗阻感／阻塞感；e.至少25%的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆底支持)；f.排便次數(shù)<3次/周；2．在不使用瀉藥的情況下時(shí)很少出現(xiàn)稀便；3．沒(méi)有足夠的證據(jù)診斷IBS。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

與RomeⅡ標(biāo)準(zhǔn)相比，RomeⅢ有以下兩個(gè)重要變化：

①對(duì)診斷時(shí)間進(jìn)行了限制：RomeⅡ標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定癥狀必須在診斷前12個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)，且癥狀需持續(xù)或間斷出現(xiàn)12周。時(shí)間限制減少，設(shè)定了統(tǒng)一的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。②排除了患者因?yàn)槭褂脼a劑而造成的正常大便的假象。

2007年我國(guó)

《慢性便秘診療指南》（修訂）

①硬便或干球狀便，排便頻率減少，用力排便，有便意但無(wú)糞便排出，或排便不盡感。②排便次數(shù)3次＜1周，排便量＜35g/日，或25%以上的時(shí)間排便用力。③全胃腸道或結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)。采用Bristol糞便形態(tài)分級(jí)。慢性便秘的病程為6個(gè)月以上。

2007年美國(guó)

《便秘診治指南》

便秘是對(duì)排便不滿意、以癥狀為基礎(chǔ)的疾病，包括排便次數(shù)減少、排便過(guò)程艱難、或者兩者兼有。臨床表現(xiàn)為臨廁努掙、粗大或干硬大便、排便不盡感、肛門(mén)堵塞感、手助排便等。糞便性狀分型推薦使用國(guó)際通用的Bristol分型。

糞便的Bristol分型西方國(guó)家發(fā)病率為2～27%我國(guó)發(fā)病率為6.07～11.5%

慢性便秘ChronicConstipation痛苦

Discomfort

壓抑

Depression

經(jīng)濟(jì)損失

Dollarcosts

藥物毒副反應(yīng)

Drugtoxicity

4DWillyGD,et

al.Pelvicfloordysfunction.USA:Springer2006郭曉峰等.北京地區(qū)成年人慢性便秘流行病學(xué)調(diào)查及其相關(guān)因素分析.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2001多模式多層次中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科慢性便秘的診治醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變分析性研究向整體性研究發(fā)展整體觀以整體觀

分析病因分析癥狀診斷評(píng)估指導(dǎo)治療療效評(píng)價(jià)腦-腸軸

近年來(lái)認(rèn)為腦一腸軸功能異常是也是引起便秘的重要原因。進(jìn)人20世紀(jì)80年代，有人提出腸神經(jīng)系統(tǒng)(entericnervoussystem,ENS)的概念，它不受大腦、脊髓直接控制，是可進(jìn)行自我調(diào)節(jié)、自我控制的功能系統(tǒng)。腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)、分泌和血液供應(yīng)具有獨(dú)立的調(diào)節(jié)作用，是影響胃腸動(dòng)力和內(nèi)臟高敏感的重要環(huán)節(jié)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)通過(guò)腸神經(jīng)系統(tǒng)即所謂的腦一腸軸，對(duì)平滑肌和骨骼進(jìn)行調(diào)控。內(nèi)臟高敏感是產(chǎn)生疼痛的主要因素，精神心理因素在內(nèi)臟高敏感的產(chǎn)生中亦起重要作用。胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感等可通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)與腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)的腦一腸相互作用(brain-gutinteraction)互相影響。生理學(xué)變化動(dòng)力學(xué)感覺(jué)炎癥腸菌群早期生活基因環(huán)境病因新認(rèn)識(shí)心理社會(huì)因素生活壓力心理狀態(tài)應(yīng)變能力社會(huì)支持腦CNS腸ENS結(jié)果藥物治療醫(yī)師隨訪日常功能生活質(zhì)量FGID癥狀行為T(mén)heFunctionalGastrointestinalDisordersandtheRomeProcessGastroenterology2006;130:1377-1390腦腸軸調(diào)節(jié)異常妊娠、分娩、年老、激素水平等盆底肌肉、神經(jīng)、韌帶病變—盆底松弛直腸前突會(huì)陰下降腸疝粘膜脫垂排便障礙50％女性伴有不同程度排便、排尿障礙★★沈文潔等.盆腔器官脫垂發(fā)病相關(guān)因素研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)2006前盆中盆后盆盆底整體理論功能性便秘(C3)

如不用瀉藥很少出現(xiàn)糞便松軟無(wú)法診斷為IBS（腸易激綜合征）

符合上述癥狀至少3月，診斷前首次發(fā)生癥狀至少6月硬便每周<3次肛直腸堵塞感手助排便排便不盡感努掙排除器質(zhì)性或代謝性疾病分析癥狀功能性排便障礙(F3)

排便推動(dòng)力不足伴隨或不伴隨盆底肌異常收縮或排便時(shí)肛管壓放松低于20％

盆底肌異常收縮或排便時(shí)肛管壓放松低于20％有足夠的排便推動(dòng)力Dyssynergicdefecation盆底失弛緩綜合征Inadequatedefecatorypropulsion排便推動(dòng)力不足必須滿足功能性便秘標(biāo)準(zhǔn)突出癥狀診斷的同時(shí)強(qiáng)調(diào)動(dòng)力學(xué)異常BD.Cash,etal:REVIEWSINGASTROENTEROLOGICAL2007分析癥狀CCsurveyfrom10hospitalsinBeijing,2007N=561食管反流+消化不良

20%不伴有食管反流和消化不良

消化不良食管反流68.7%上消化道癥狀：食管返流，消化不良，腹脹，腹痛等；分析癥狀心理精神癥狀:抑郁、焦慮、睡眠障礙、進(jìn)食障礙等ClinicDatabasefrom421Patients2007.5-2009.5

121/421

患者接受心理咨詢(xún)

抑郁癥 40例焦慮癥 15例肛腸疾病所致情緒障礙 14例進(jìn)食障礙 10例心境惡劣 9例兒童情緒障礙 5例精神分裂癥 5例人格障礙 5例雙相情感障礙 1例分析癥狀精神障礙占17.1%生理形態(tài)檢查排糞造影肛管直腸測(cè)壓結(jié)腸傳輸試驗(yàn)盆底表面肌電……………診斷評(píng)估排糞造影

通常采用X線法，即將一定劑量的鋇糊注人直腸，模擬生理性排便活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察肛門(mén)直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化。力排相肛直角較靜坐相減小

靜坐相力排相肛門(mén)直腸測(cè)壓：排便弛緩反射異常，即壓力梯度不能逆轉(zhuǎn)；模擬排便，直腸壓力上升時(shí)肛管壓力也上升?；虬橛懈毓莒o息壓、最大收縮壓和括約肌功能長(zhǎng)度數(shù)值增高，直腸括約肌弛緩反射消失、減弱或異常；盆底橫紋肌功能失常，直腸感覺(jué)功能降低。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)腸傳輸試驗(yàn):通過(guò)口服不透X線標(biāo)記物，定時(shí)觀察和計(jì)算標(biāo)記物在結(jié)腸中運(yùn)行和分布情況，推測(cè)結(jié)腸內(nèi)容物運(yùn)行速度，借以判斷腸道的傳輸功能，是目前較為普及的檢查。方法：口服含20粒標(biāo)記物的膠囊1枚，分別于24,48,72h返院攝腹部X線立位(前后位)平片1張。記錄每日殘留在腸道內(nèi)的標(biāo)記物數(shù)量，以判斷是否存在傳輸減慢的情況。根據(jù)目前大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)，認(rèn)定若72h時(shí)大腸排出的標(biāo)記物數(shù))80%，即殘留標(biāo)記物數(shù)量,20%(4粒)，認(rèn)為傳輸功能正常;若排出標(biāo)記物數(shù)<80%，即殘留標(biāo)記物數(shù)量>20%(4粒)，認(rèn)為傳輸功能減慢。After24hAfter48hAfter72hAfter96h結(jié)腸傳輸試驗(yàn)區(qū)別結(jié)腸慢傳輸性與出口梗阻性盆底表面肌電評(píng)估Glazer盆底表面肌電評(píng)估方案實(shí)施過(guò)程及檢測(cè)指標(biāo)：(1)前基線：體息1min，檢測(cè)波幅、變異系數(shù)(變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均值，下同)；(2)快速收縮：進(jìn)行5次快速收縮，每次收縮之間有10s休息，檢測(cè)收縮反應(yīng)時(shí)間，最大收縮波幅；(3)持續(xù)收縮：放松10s一持續(xù)收縮10s，共5次，檢測(cè)收縮波幅、變異系數(shù)、中值頻率；(4)耐久收縮：持續(xù)1min收縮，檢測(cè)收縮波幅、變異系數(shù)、中值頻率；(5)后基線：再次1min體息，檢測(cè)波幅、變異系數(shù)。盆底表面肌電評(píng)估活動(dòng)步驟VirtualChanneldescription直腸（V）參考值測(cè)試前基線測(cè)試前基線Mean(平均值)2-4VariabilityA(變異值)<0.2快速收縮步驟1：收縮起始到達(dá)峰值的時(shí)間<0.2s步驟2：快速收縮MaximunA(最大值)男>100女>70持續(xù)性收縮步驟2：收縮Mean(平均值)男：70-80女：50-60VariabilityA(變異值)<0.2耐受試驗(yàn)步驟3：耐受測(cè)試MedianFrequencyA(中值頻率)80-120測(cè)試后基線步驟1：測(cè)試后基線Mean(平均值)2-4VariabilityA(變異值)<0.2測(cè)量指標(biāo)及意義主要測(cè)量盆底肌靜息和收縮狀態(tài)下的波幅、變異系數(shù)、收縮反應(yīng)時(shí)間及中值頻率。波幅屬于表面肌電的時(shí)域分析，靜息波幅指肌肉活動(dòng)之前能量消耗的水平，是肌肉功能障礙的顯著標(biāo)志，波幅升高表示盆底肌處于過(guò)度活動(dòng)的狀態(tài)。收縮波幅的不同代表參與收縮的肌纖維的數(shù)量不同，快速收縮時(shí)主要與快型肌纖維所占的比例呈正相關(guān)，保持收縮時(shí)同時(shí)需要慢型肌的募集。中值頻率屬于表面肌電的頻域分析，主要受肌肉組織中的快肌纖維和慢肌纖維的組成比例的影響，與慢型纖維比例的呈線性負(fù)相關(guān)，或與快型肌纖維比例呈正相關(guān)，是臨床判別肌肉活動(dòng)時(shí)疲勞度的常用指標(biāo)?？焖偈湛s反應(yīng)時(shí)間主要與快型肌功能相關(guān)。變異系數(shù)是反應(yīng)快、慢型肌運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)的指標(biāo)，用來(lái)代表肌肉運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性。盆底失弛緩患者表面肌電評(píng)估分析

在前基線階段，盆底失弛緩患者靜息波幅大正常組，說(shuō)明盆底失弛緩患者靜息狀態(tài)參與活動(dòng)的肌纖維單位數(shù)量多，處于肌電過(guò)度活躍的狀態(tài)；在快速收縮階段，其最大收縮波幅小于正常組，說(shuō)明快速收縮時(shí)主要是快型肌不能充分募集，功能較差；持續(xù)收縮及耐久收縮階段，盆底失弛緩患者變異系數(shù)大于正常組，說(shuō)明在保持收縮時(shí)盆底失弛緩患者快、慢型肌協(xié)調(diào)性差，代表了盆底肌的不穩(wěn)定。

心理生活質(zhì)量評(píng)估癥狀自評(píng)SCL-90

便秘患者生活質(zhì)量問(wèn)卷(PAC-QOL)MMPI人格測(cè)試他評(píng)量表診斷評(píng)估多學(xué)科診治康復(fù)科消化科心理科肛腸科婦科泌尿科多學(xué)科診斷體現(xiàn)整體理念優(yōu)化臨床路徑多學(xué)科合作整體調(diào)節(jié)，整體治療一般治療中西醫(yī)藥物認(rèn)知療法針灸生物反饋心理治療其他手術(shù)綜合治療生物反饋治療肛腸科Colorecal大便失禁出口梗阻性便秘腸易激綜合征泌尿科Urology尿失禁間質(zhì)性膀胱炎婦科Gynecolory性交痛外陰前庭綜合征外陰痛共同問(wèn)題Sameproblem肌性盆底痛盆底肌協(xié)同障礙盆腔臟器脫垂?生物反饋治療

選擇最佳適應(yīng)癥制定合理治療方案提高治療依從性生物反饋治療Text盆底松弛型盆底失弛緩型混合型出口梗阻型便秘首選生物反饋治療盆底失弛緩型非完全神經(jīng)源性

患者精神正常,認(rèn)知良好,有較強(qiáng)的治療愿望

配合生活、飲食習(xí)慣的改變

盆底松弛型,不伴有明顯盆腔臟器脫垂

最佳適應(yīng)癥生物反饋治療目的

肌力穩(wěn)定性協(xié)調(diào)性直腸敏感性基礎(chǔ)盆底肌正確的收縮依據(jù)肛管壓力測(cè)定盆底