兒科安全教育

兒科醫(yī)療糾紛案例剖析醫(yī)療平安本卷須知整理課件兒科既往糾紛剖析急診兒科季某糾紛：附院對夜間由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的急診患兒重視程度不夠，未能認(rèn)真分析通州人院的病歷和檢查報告，未能仔細(xì)進(jìn)行體檢特別是腹部檢查〔門診病歷記錄很簡單，未描述腹部有壓痛等體征〕，未再進(jìn)行任何實驗室及影像學(xué)檢查，僅擬診嘔吐、給予抗炎藥物等補(bǔ)液治療，輸液結(jié)束后未再仔細(xì)查看患兒，也未考慮收住院觀察，又無特殊交代。存在過錯，與其死亡存在一定的因果關(guān)系。從附院回家約7個小時，死亡尸檢：胃內(nèi)有玉米粒梗阻于十二指腸較窄處，阻塞部位腸破裂穿孔，引起局限性化膿性腹膜炎，感染中毒性休克死亡。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/11/272整理課件2023/11/273患兒黃某糾紛〔張某某之子〕，于2021年11月4日在我院順產(chǎn)出生，后因口唇青紫入住新生兒室治療，頭顱CT提示顱內(nèi)出血，2021年11月19日出院。半年后外院診斷：腦性癱瘓和癲癇?；純涸谛律鷥鹤≡浩陂g，醫(yī)務(wù)人員未將顱內(nèi)出血告知患方的溝通。也沒有將顱內(nèi)出血和后續(xù)可能造成的后果與家屬溝通?；挤浇哟蟹磸?fù)講：出院以后才知道有腦出血，疑心在新生兒室住院時醫(yī)務(wù)人員不慎將患兒跌傷所致。整理課件2023/11/274患兒顧某糾紛，女，于2021年5月25日7:05順娩出生，系早產(chǎn)活早嬰，因“胎齡28+6周，生后1小時30分鐘〞，2021年5月25日入住我院新生兒病區(qū)，該患兒出生體重1150g，Apgar評分1分鐘10分，5分鐘10分，P：128次/分，R：46次/分；入院診斷：早產(chǎn)兒，極低出生體重兒；予以對癥治療；住院期間患兒屢次出現(xiàn)呼吸暫停，對癥治療后緩解。2021年7月22日出院。出院時建議至上海兒童?？漆t(yī)院進(jìn)行眼底篩查。

2021年?中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南?：ROP篩查最早出現(xiàn)在矯正胎齡32周。出生孕周和出生體重篩查標(biāo)準(zhǔn)包括：1.出生體重小于2000g，或出生孕周小于32周的早產(chǎn)兒和低體重兒。首次檢查應(yīng)該在出生后4-6周或矯正胎齡31-32周開始。患兒顧芊葉胎齡28+6周出生，2021年7月22日，患兒顧芊葉出院是已經(jīng)是矯正胎齡的37+1周(出生后8+1周)。存在嚴(yán)重溝通不充分。整理課件兒科是一門專業(yè)性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，兒科疾病的發(fā)生開展有其獨(dú)特規(guī)律，診斷也有其特有的復(fù)雜性，這使兒科疾病具有誤診率高，誤診后果嚴(yán)重的特點(diǎn)。在實驗室檢查完善、大型檢查設(shè)備先進(jìn)的今天，誤診率仍然高達(dá)30%，而對于一些疑難雜癥的誤診率那么更高。這就要求兒科醫(yī)師不但要具備扎實的專業(yè)知識，還要有高度的責(zé)任心和細(xì)致的觀察力。

2023/11/275整理課件

醫(yī)療過錯認(rèn)定2023/11/276整理課件案例1：鮑**生于1996年5月，以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音10余年〞為主訴于2007年11月12日入住新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，該院于2007年11月29日對患者鮑**行“室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)〞后出院。2021年1月15日鮑**以“左下肢疼痛3天〞再次入院，診斷：左下肢動脈栓塞，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后。給予左下肢動脈造影置管溶栓等治療，2021年1月20日因急性左心衰死亡。市醫(yī)學(xué)會于2021年7月23日作出鑒定結(jié)論，本病例不構(gòu)成醫(yī)療事故。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/11/277整理課件案例1：法院認(rèn)為：新醫(yī)一附院對鮑**在診療過程中兩次住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄不完整。2007年11月12日“住院病人告知書〞中被告知人簽字為“鮑**〞，2007年11月18日“手術(shù)室術(shù)前病人訪視單〞中患者簽名為“鮑**〞，入院證反面“病友及寄囑：請您確認(rèn)姓名、性別、年齡等無錯后，簽名確認(rèn)，簽字：鮑**〞，該三處“鮑**〞的簽名字跡不一致，違反了?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?第十條“對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動〔如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等〕，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。〞的規(guī)定，未盡到充分的告知義務(wù)，結(jié)合本案綜合情況，附院對造本錢案醫(yī)療糾紛的發(fā)生存在一定過錯，酌定附院承擔(dān)40%的責(zé)任。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/11/278整理課件案例2：王**出生于2021年9月8日，為試管嬰兒、早產(chǎn)兒。2021年9月27日因“胎齡28周，生活能力低下19天，伴腹脹〞至安徽省立醫(yī)院治療。2021年10月16日，該院對其行“剖腹探查術(shù)＋回腸末端造瘺術(shù)〞，結(jié)合術(shù)后病理診斷為先天性巨結(jié)腸。2021年11月30日，王**轉(zhuǎn)入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院接受住院治療，于2021年2月4日出院。2021年2月24日，王**因“咳嗽、鼻塞2天，吃奶差半天〞再次至安徽省立醫(yī)院住院，入院診斷為“肺炎、敗血癥？營養(yǎng)不良、先天性巨結(jié)腸造瘺術(shù)后〞，2021年3月12日14時左右辦理出院手續(xù)，出院時病癥及體征為“吃奶好，體溫正常，體重增長，生命體征平穩(wěn)〞等，出院醫(yī)囑為“防止感染、上級醫(yī)院進(jìn)一步診治〞等。出院后，王**體溫持續(xù)過高。經(jīng)與安徽省立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，王**回院治療。2021年3月12日18時30分左右，王**被送往安徽省立醫(yī)院進(jìn)行急救，后搶救無效死亡。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/11/279整理課件案例2：2021.3.14尸體解剖結(jié)論：王**符合猝死，不排除電解質(zhì)紊亂所致死亡可能。鑒定意見：1、依據(jù)病歷記載信息，就治療效果而言，患兒經(jīng)臨床治療后病情平穩(wěn)，出院醫(yī)囑記載建議赴上級醫(yī)院診治〔腸造瘺術(shù)后〕，但患兒出院后到再次門診就診期間的病情及家屬所述，鑒定人無法在病歷根底上進(jìn)行評價，請法庭結(jié)合其他證據(jù)材料進(jìn)行評價。2、2021.2.24至2021.3.12住院期間，醫(yī)院在患兒出院前未能復(fù)查痰細(xì)菌感染控制情況及胸片，不符合出院標(biāo)準(zhǔn)要求，故醫(yī)院的診療工作存在過錯，且死后病理檢查見患兒肺組織呈現(xiàn)局部膨脹不全，局部肺氣腫及局部肺炎實變改變，說明其肺部病變?nèi)晕吹玫接行Ц纳?。從病理學(xué)檢查結(jié)果提示符合肺組織病變所致肺功能衰竭、低氧血癥及心功能衰竭所致死亡的特點(diǎn)?；純籂I養(yǎng)不良、肝組織損害等因素，對其心肺功能衰竭所致死亡起到一定加重作用。因此，醫(yī)院的診療過錯與患兒死亡結(jié)果具有一定的因果關(guān)系。2023/11/2710整理課件2023/11/2711案例2：醫(yī)院辯稱：被上訴人之子出院時各項指標(biāo)均符合出院標(biāo)準(zhǔn)，各項生命體征正常，出院前一天各項電解質(zhì)也在正常范圍內(nèi)。上訴人在治療上已考慮到患兒及其家屬的特殊情況給予特別注意。鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為上訴人在出院指征把握上存在過錯沒有依據(jù)，上訴人在一審開庭時已對鑒定結(jié)論進(jìn)行了質(zhì)疑，并提供了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、一審認(rèn)為上訴人的診療行為與被上訴人之子死亡有因果關(guān)系沒有事實和法律依據(jù)。通過尸體解剖結(jié)論可以看出，患兒系猝死，不是診療行為導(dǎo)致其死亡。被上訴人在器官上沒有致死因素，不是肺炎等造成死亡，即使沒有復(fù)查胸片，與患兒的死亡也是沒有因果關(guān)系的。

整理課件案例2：3、鑒定人認(rèn)為本案因果關(guān)系程度評定需要考慮的因素有：〔1〕患兒自身的發(fā)育特征及早產(chǎn)兒、試管嬰兒、極低體重兒與正常足月兒的差異；〔2〕患兒消化系統(tǒng)方面的病變對其營養(yǎng)不良、肝功能損害具有明顯影響，也是其體弱、病情治療難度增大、易加重心肺功能衰竭的重要因素；〔3〕患兒自身肺功能發(fā)育程度以及病變對其肺功能影響，也是其生存難的重要影響因素；〔4〕醫(yī)院在患兒出院標(biāo)準(zhǔn)上的過錯；〔5〕本次鑒定對送檢病理切片復(fù)閱所見?；谝陨弦蛩氐姆治觯敬舞b定認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)療過錯與患兒死亡結(jié)果關(guān)系程度，從法醫(yī)學(xué)立場分析介于次要因果關(guān)系范圍。法院參照上述鑒定意見，確定醫(yī)院對損害后果承擔(dān)35%的賠償責(zé)任。2023/11/2712整理課件案例3：2021年5月28日，廖**〔2021年9月出生〕因發(fā)熱兩天，至鐘山縣人民醫(yī)院門診就診，查：t39℃，咽潰瘍；診斷為口腔潰瘍。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均升高；醫(yī)方予核黃素磷酸鈉、復(fù)方氨林巴比妥、頭孢美唑、地塞米松、單磷酸阿糖腺苷等抗炎、退熱治療。5月29日早晨廖**因嘔吐半天急診再次就診，在輸液中于5時45分因呼吸促，兩肺呼吸音粗收入住院治療。入院查t38.8℃，臀部見散在皮疹，后診斷為重癥手足口病，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日13時05分死亡。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/11/2713整理課件案例3：司法鑒定中心出具鑒定意見認(rèn)為：〔一〕醫(yī)方門診病歷書寫潦草，處置用藥無記錄，局部急診病歷時間記錄不具體，違反衛(wèi)生部的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的要求；〔二〕醫(yī)方對患者治療過程中檢查不詳細(xì)，也未及時行相關(guān)實驗室檢查，查找原因，明確診斷，未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，存在過錯，患者系幼兒〔1歲7月〕，本身機(jī)體免疫功能發(fā)育不成熟，抵抗力較弱，病情嚴(yán)重，疾病演變迅速，對診治增加了難度，建議過錯參與度1-20％；〔三〕患兒入院后，依據(jù)送檢資料，末發(fā)現(xiàn)鐘山縣人民醫(yī)院住院期間對廖**的診療行為存在明顯缺乏之處。南通大學(xué)附屬醫(yī)院2023/11/2714整理課件案例3：法院認(rèn)為：鐘山縣人民醫(yī)院在為廖**的診療過程中，存在違反衛(wèi)生部的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的要求，涉及侵害原告的知情權(quán)，治療過程中檢查不詳細(xì)，也未及時行相關(guān)實驗室檢查，查找原因，明確診斷，未盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，存在過錯，這些過錯與原告的死亡有一定程度的因果關(guān)系，依照?中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法?第五十四條關(guān)于“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任〞的規(guī)定，被告鐘山縣人民醫(yī)院應(yīng)對其過錯承擔(dān)賠償責(zé)任。鑒定機(jī)構(gòu)建議過錯參與度1-20％，該院予以采信。廖**的死因主要是由于幼兒本身機(jī)體免疫功能發(fā)育不成熟，抵抗力較弱，病情嚴(yán)重，疾病演變迅速，對診治增加了難度所致。根據(jù)鑒定意見及雙方的陳述，該院認(rèn)為，被告鐘山縣人民醫(yī)院對診療過程中的過錯，以承擔(dān)10％的賠償責(zé)任為宜。2023/11/2715整理課件案例4：左**因腹瀉于2021年3月20日凌晨零點(diǎn)18分左右，被120急救車送往中心醫(yī)院就診，診斷為“發(fā)熱驚厥〞。入院后一小時左右，拉蛋把戲稀水便一次，請醫(yī)生來查看。凌晨2點(diǎn)左右，醫(yī)生開具入院證，診斷為“腸炎、肺炎？〞。凌晨5時40分許，患兒突然全身抽搐，醫(yī)生隨即實施搶救，早上6時16分，醫(yī)生宣布患兒死亡。

2023/11/2716整理課件案例4：原告在患兒死亡事件中發(fā)現(xiàn)：一、中心醫(yī)院重寫偽造病歷，隱瞞診療事實，編造死亡原因?！?〕病歷中患兒入院病況已作重大改動。病歷記載患兒呼吸頻率為55次／分，而搶救記錄為45次／分。病歷記載前鹵不凹陷，而搶救記錄第一頁左上角對前鹵情況未做記載，從該頁記載情況來看，未記載就視同正常。〔2〕病歷記載初步診斷為：中毒性細(xì)菌性痢疾待排和中毒性腦病，既沒有做必要的科學(xué)檢查，也與患兒病情表象不符，顯然診斷并無依據(jù)。二、違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定?！?〕處方診斷與病歷中的診斷不一致，違反了?處方管理方法?第六條?！?〕醫(yī)生宣告患兒死亡以后，在家屬全然不知情的情況下，開出國家管制的二類精神藥物地西泮注射液三支的處方，并繳費(fèi)取藥，違反?處方管理方法?第三十四條以及?中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?第二十五條。2023/11/2717整理課件案例4：〔3〕醫(yī)生在沒有任何檢查依據(jù)下就開出抗菌藥物，即無指征應(yīng)用抗菌藥物。同時在抗生素輸液過程中，患兒發(fā)生全身抽搐的過敏反響沒有立即停藥，均違反?抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么??！?〕在診療過程中，醫(yī)生未告知原告患兒的實際病情及可能出現(xiàn)生命危險的狀況，沒有下?病?！仓亍惩ㄖ獣?，醫(yī)生沒有盡到告知義務(wù)，違反?中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?第二十六條以及?中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法?第五十五條的規(guī)定。〔5〕患兒在早晨5時40分左右全身抽搐時，醫(yī)生量體溫說體溫已到頂。此前的三個半小時一直沒有醫(yī)務(wù)人員給患兒量體溫，沒有盡到急診室應(yīng)密切觀察病情變化的義務(wù)，使患兒長時間處于極高體溫而不知，不能及時釆取有效的診治措施，違反衛(wèi)生部公布的?醫(yī)院工作制度?第十五條。

2023/11/2718整理課件案例4：法院判決：醫(yī)院在搶救患兒左**的過程中，并未使用對于救治小兒發(fā)燒所引起的腦水腫有一定療效的藥物甘露醇，卻在事后由并未參與搶救過程的護(hù)士長補(bǔ)充填寫于?急救病人搶救記錄?，其行為已經(jīng)構(gòu)成擅自添加病歷記載，故推定中心醫(yī)院在診療行為中存在過錯。根據(jù)?醫(yī)療事故處理條例?第十八條的規(guī)定：患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢。在雙方已經(jīng)對患兒死因發(fā)生爭議情況下，醫(yī)院未在48小時內(nèi)及時告知原告有申請尸檢的權(quán)利?，F(xiàn)已無法對患兒進(jìn)行尸檢，且無法確定死因，雖然依據(jù)相關(guān)規(guī)定患者應(yīng)對診療活動與損害后果之間存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，但醫(yī)院擅自添加病歷記載的行為導(dǎo)致原告對于病歷資料的真實性提出異議而無法進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，故原告已經(jīng)盡到舉證責(zé)任，此時對于因果關(guān)系的舉證責(zé)任應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)，而醫(yī)院并無證據(jù)證明其診療行為與患兒死亡之間不存在因果關(guān)系，故中心醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。2023/11/2719整理課件案例4：對于中心醫(yī)院的侵權(quán)行為對患兒左**死亡應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任比例問題，患兒左**因原發(fā)性疾病被送至中心醫(yī)院兒科急救，其就診前患有21-三體綜合癥。該病為基因性疾病，主要表現(xiàn)為有50%可能患有先天性心臟病，其次就是消化道畸形，智力低下、特殊面容，特別是免疫功能低下，易患感染性疾病。結(jié)合患兒原發(fā)性疾病外在表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)燒，故認(rèn)定患兒自身疾病與其死亡結(jié)果之間存在相應(yīng)的因果關(guān)系。結(jié)合庭審中查明的事實及雙方所舉證據(jù)，認(rèn)定中心醫(yī)院對于患兒死亡的結(jié)果應(yīng)承擔(dān)50%的民事賠償責(zé)任。2023/11/2720整理課件案例5：患兒劉**，男，7＋月齡，因“咳嗽5天，發(fā)熱1天〞于2021年6月22日入住珠江醫(yī)院兒科診治，初步診斷“急性喘息性支氣管炎〞。入院后給予患兒抗炎、霧化、平喘、退熱及補(bǔ)液等治療，患兒體溫逐漸恢復(fù)正常，但咳嗽、咳痰較前嚴(yán)重，經(jīng)加用阿奇霉素抗感染后，患兒咳嗽曾較前明顯好轉(zhuǎn)。7月7日上午患兒高熱不退，咳嗽、氣喘進(jìn)行性加重，呼吸淺快，考慮出現(xiàn)呼吸窘迫，經(jīng)患兒家屬同意后，轉(zhuǎn)入PICU進(jìn)一步治療，予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗病毒、抗炎、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療；7月11日呼吸道病毒檢測報告提示腺病毒〔ADV〕陽性，予輸注丙球以及熱毒清等治療；患兒病情進(jìn)一步惡化，終因搶救無效，于7月11日23：00臨床死亡。2023/11/2721整理課件案例5：廣州市醫(yī)學(xué)會作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為：〔一〕醫(yī)方對患兒的處置措施得當(dāng)，未發(fā)現(xiàn)其診療行為存在違反兒科診療標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)之情形。〔二〕關(guān)于患方認(rèn)為“醫(yī)方延誤診療時機(jī)，漏診腺病毒肺炎〞的問題。入院時患兒兩肺呼吸音對稱、粗糙，可聞及痰音，門診胸片提示兩肺紋理增多，未見實變陰影；入院次日查體兩肺可聞及痰鳴音及哮喘音，患兒急性喘息性支氣管炎的診斷明確。腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴(yán)重類型之一，臨床上，表現(xiàn)不典型，潛伏期長，早期診斷困難。本病例中患兒的肺部濕啰音出現(xiàn)較早，臨床病癥表現(xiàn)不明顯。在患兒出現(xiàn)病情急劇變化時，醫(yī)方在給予患兒行相關(guān)檢查、尋找病情變化原因的同時，給予相應(yīng)的對癥治療。根據(jù)醫(yī)患雙方提供的鑒定資料，醫(yī)方有執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度并組織科內(nèi)病例討論，同時邀請外院專家會診，針對患兒呼吸道病毒檢測提示腺病毒〔ADV〕陽性，給予了輸注丙球以及熱毒清等治療。2023/11/2722整理課件案例5：鑒定專家組認(rèn)為，在目前的醫(yī)療技術(shù)水平下，腺病毒肺炎的治療水平雖有了一定的提高，但病死率仍然很高；該患兒早期經(jīng)治療后其臨床病癥、體征有所好轉(zhuǎn)，但短時間內(nèi)病情反復(fù)、加重、惡化，考慮為其自身疾病進(jìn)展所致，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方存在漏診腺病毒肺炎和延誤診療時機(jī)之情形?！踩宠b定專家組同時認(rèn)為，醫(yī)方在診療過程中存在以下缺乏之處：1、醫(yī)療文書記錄不夠標(biāo)準(zhǔn)：如7月3日和7月4日的病程記錄中有復(fù)查胸片的記載，但醫(yī)囑卻未見執(zhí)行記錄；2、與患方溝通不夠充分。綜上所述，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)；無醫(yī)療過失行為，存在醫(yī)療缺乏；患兒最終死亡考慮為其自身疾病的進(jìn)展所致，與醫(yī)方的醫(yī)療行為及上述醫(yī)療缺乏之間不存在因果關(guān)系。2023/11/2723整理課件2023/11/2724案例5：法院判決：鑒定認(rèn)定醫(yī)院在診療過程中存在以下缺乏：1、醫(yī)療文書記錄不夠標(biāo)準(zhǔn)：如7月3日和7月4日的病程記錄中有復(fù)查胸片的記載，但醫(yī)囑卻未見執(zhí)行記錄；2、與患方溝通不夠充分。珠江醫(yī)院對此不持異議。本院認(rèn)為，在珠江醫(yī)院存在醫(yī)療缺乏的情況下，結(jié)合本案實際確定珠江醫(yī)院承擔(dān)20%的賠償責(zé)任符合法律規(guī)定。整理課件案例6：李×，女，1996年4月15日出生。2021年12月5日出現(xiàn)右側(cè)腳跟腫脹、疼痛、右腿無力等現(xiàn)象，至煙臺市福山區(qū)人民醫(yī)院就診，經(jīng)初步治療病癥無明顯改善，2021年2月17日，李×入住垂楊柳醫(yī)院處治療，垂楊柳醫(yī)院診斷為：腦癱〔右偏癱痙攣型〕。2021年2月25日，垂楊柳醫(yī)院行右跟骨外側(cè)柱延長取髂骨植骨，髕骨下移，髕韌帶緊縮術(shù)，術(shù)后給予抗炎輸液治療。手術(shù)后，一直未站立行走過。2021年3月10日出院在家仍不能行走，關(guān)節(jié)疼痛腫脹，詢問垂楊柳醫(yī)院主治醫(yī)生后，說正常。兩個月后又回垂楊柳醫(yī)院處拆了支架，垂楊柳醫(yī)院讓李×繼續(xù)回家康復(fù)。2021年5月28日到煙臺山醫(yī)院診治拍片，顯示骨已鈣化等，聯(lián)系垂楊柳醫(yī)院主治醫(yī)生，其答復(fù)鈣化正常，要李×繼續(xù)康復(fù)，后在康復(fù)中右大腿骨折。2021年6月18日，李×至北京兒童醫(yī)院住院，診斷為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎〔晚期〕。李×出院后病情雖有好轉(zhuǎn)，但常年整日癱瘓臥床，需人照顧陪護(hù)。2023/11/2725整理課件案例6：患方認(rèn)為：醫(yī)院無視李×雙膝、雙踝、雙腕腫脹疼痛的現(xiàn)狀，在缺少必要檢查的情況下，主觀認(rèn)為過去有類似腦癱的病癥歷史即對本次病情作出診斷為腦癱，且在炎癥期立即實施手術(shù)致李×終身殘疾癱瘓在床，給以后準(zhǔn)確診斷實施手術(shù)失去了最正確治療時機(jī)，其過錯行為與該損害后果有直接因果關(guān)系。

鑒定意見：1.垂楊柳醫(yī)院在對患者李×的診治過程中存在輔助檢查不完善的醫(yī)療過失，但該過失與該患者目前的狀況之間沒有明確的因果關(guān)系；2.被鑒定人李×目前狀況不宜行傷殘評定。

調(diào)查：其曾就診于煙臺毓璜頂醫(yī)院，查血常規(guī)根本正常，ANA及雙鏈DNA抗體均為陰性，IgG16.10g／L，IgA1.83g／L，IgM2.07／L，CH5055.4u／ML，C31.51g／1，C40.20g／1，RF＜9.81IU／ML，抗鏈球菌溶血素“0〞224IU／L，診斷不詳，先后予頭孢類抗菌素〔具體藥物及劑量均不詳〕靜點(diǎn)2天，阿奇霉素靜點(diǎn)抗感染5天。2023/11/2726整理課件案例6：法院判決：依據(jù)法律規(guī)定，侵權(quán)行為構(gòu)成要件有四：一、須有違法性之行為；二、行為人存在過錯；三、受害人有損害事實；四、違法行為與損害后果之間有因果關(guān)系。垂楊柳醫(yī)院對李×進(jìn)行治療，現(xiàn)李×要求垂楊柳醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任，但經(jīng)北京明正司法鑒定中心鑒定，可以確認(rèn)垂楊柳醫(yī)院在對李×的診治過程中存在輔助檢查不完善的醫(yī)療過失，但該過失與該患者目前的狀況之間沒有明確的因果關(guān)系，李×新提交的證據(jù)對原鑒定結(jié)論亦沒有影響。因垂楊柳醫(yī)院的診療行為與李×目前狀況之間并無因果關(guān)系，故垂楊柳醫(yī)院不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。2023/11/2727整理課件引起以上醫(yī)療糾紛原因：

1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，查體不全面，未及時行相關(guān)實驗室檢查，在診斷思維方式上存在主觀性、片面性和盲目性。

2、對疑難重癥患兒病情觀察不仔細(xì)，主觀臆斷，錯過最正確搶救時機(jī)。

3、醫(yī)療文書記錄不夠標(biāo)準(zhǔn)，字跡潦草、病歷不完善、偽造病歷等。

4、溝通不到位，對患兒病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，未能及時向家屬交待清楚，以致家屬對所發(fā)生的后果不理解而引起糾紛。

5、出院前未行疾病相關(guān)體格檢查及實驗室、影像學(xué)檢查，不符合診療標(biāo)準(zhǔn)要求。2023/11/2728整理課件其他原因：1、用藥不當(dāng):兒科用藥的適應(yīng)證與禁忌證非常嚴(yán)格，平安劑量與中毒劑量的臨界值范圍較小，故稍有不慎，就可能發(fā)生失誤。

2、藥物不良反響所致醫(yī)源性疾患:由于小兒對某些藥物毒性反響的個體差異較大，即使在常規(guī)劑量也可能損害某些器官。故在兒科選擇用藥時，既要了解藥物的適應(yīng)證、中毒反響及禁忌證等，又要充分注意不同年齡患兒對藥物的反響特點(diǎn)和不同年齡患兒的藥量計算差異。同時應(yīng)該首選那些療效高、不良反響少、使用方便的藥物。

3、操作失誤:小兒各個臟器的解剖生理特點(diǎn)與成人不同，而且檢查操作中大多不能主動合作。假設(shè)不采取有效的平安措施，或既無經(jīng)驗又不按操作規(guī)程，必然會給患兒造成不應(yīng)有的損傷，以致發(fā)生醫(yī)患糾紛。

4、因不愿收治而互相推諉，不負(fù)責(zé)任地轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，錯過救治最正確時機(jī)，使病情惡化，甚至造成死亡。2023/11/2729整理課件預(yù)防措施：1、加強(qiáng)防范，進(jìn)行自我保護(hù)

對入院的患兒及其家屬說明疾病的程度和預(yù)后,即使診斷明確的，講話也應(yīng)留有余地，以免病情發(fā)生變化時難以處理。對診斷不明或可能有危險者，要將可能發(fā)生的情況及時和患兒家屬溝通，以使家屬理解，并積極配合檢查、治療。根據(jù)病情變化及時將病危通知以書面形式交給患兒家屬，同時請具有醫(yī)療權(quán)威的醫(yī)務(wù)人員解釋病情，交待預(yù)后。不要當(dāng)著患兒及其家屬的面議論病情、治療過程，以及診斷的不同意見。

改善效勞態(tài)度，應(yīng)與患兒及其家屬融洽相處，醫(yī)師遇到自己能解決的問題及時解決，如能力或條件所限，需及時和上級或有關(guān)人員溝通，以便得到及時處理或解釋；強(qiáng)調(diào)醫(yī)療護(hù)理效勞的及時性、謹(jǐn)慎性,加強(qiáng)心理咨詢和指導(dǎo)，密切醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，能很好地預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2023/11/2730整理課件2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高診療水平

醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)是決定醫(yī)療效果的直接因素。只有具備深厚的理論知識和過硬的技能，才能在醫(yī)療工作中得心應(yīng)手