Primarycarcinomaofliver是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管課件

肝性腦病四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科吳浩目的要求一、掌握肝性腦病的病因，發(fā)病原理和方法二、掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷定義

肝性腦?。℉epaticEncephalopathyHE)

過(guò)去稱(chēng)肝昏迷（hepaticcoma）

是嚴(yán)重肝病/門(mén)體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷【發(fā)病機(jī)制】肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了一、氨中毒學(xué)說(shuō)二、γ－氨基丁酸／苯二氮卓(GABA/BZ)

復(fù)合體學(xué)說(shuō)三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同作用四、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)五、氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)一.氨中毒學(xué)說(shuō)(一)氨的形成和代謝

氨的形成:血氨主要來(lái)自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)入身體的主要門(mén)戶。

氨的代謝:機(jī)體清除血氨的主要途徑為：

1.尿素合成，絕大部分來(lái)自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥(niǎo)氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?.腦、肝、腎等組織在三磷腺苷(ATP)的供能條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺

3.腎是排泄氨的主要場(chǎng)所，除排出大量尿素外，在排酸的同時(shí)，也可以NH4+形式排出大量的氨

4.血氨過(guò)高時(shí)可從肺部呼出少量

腦細(xì)胞對(duì)氨極敏感。一般認(rèn)為氨對(duì)大腦的毒性作用是干擾腦的能量代謝

干擾三羧酸循環(huán)，使大腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足增加腦對(duì)中性氨基酸的攝取，對(duì)腦細(xì)胞功能抑制

NH3升高，谷氨酰胺合成增加，細(xì)胞內(nèi)滲透劑，腦水腫干擾神經(jīng)電活動(dòng)

（二）氨對(duì)中樞神系統(tǒng)的毒性作用:誘因上消化道出血感染大量排鉀利尿放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥便秘麻醉和外科手術(shù)

一期（前驅(qū)期）

◆輕度性格改變和行為失常如欣快激動(dòng)或淡漠少言,衣冠不整或隨地便溺

◆可有撲翼樣震顫

◆腦電圖多數(shù)正常

【臨床表現(xiàn)】

二期（昏迷前期）

◆以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主

◆撲翼樣震顫存在

◆腦電圖有特征性異常

三期（昏睡期）

◆以昏睡和精神錯(cuò)亂為主,各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重,大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒

◆撲翼樣震顫仍可引出

◆錐體束征常呈陽(yáng)性

◆腦電圖有異常波形

四期（昏迷）

◆神志完全喪失，不能喚醒

◆腦電圖明顯異常

輕微型肝性腦?。∕HE）定義:

患有肝臟疾病和/或門(mén)-體分流病人出現(xiàn)的一種可檢測(cè)的認(rèn)知功能障礙可通過(guò)入院或門(mén)診實(shí)施神經(jīng)-心理和神經(jīng)生理檢查發(fā)現(xiàn)但無(wú)法通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)（包括患者家屬）和周密的神經(jīng)學(xué)檢查確診同時(shí)需排除其他可以引起認(rèn)知障礙的疾病JGastroenterolHepatol.2010Jun;25(6):1029-41.肝性腦病WestHaven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)輕微肝性腦病，個(gè)性和行為方面沒(méi)有明顯改變，無(wú)撲翼性震顫1級(jí)輕度意識(shí)障礙，注意力減退，睡眠障礙，情緒改變，完成思維能力下降，可引出撲翼性震顫2級(jí)嗜睡或淡漠，時(shí)間定向力輕度障礙，近期遺忘，簡(jiǎn)單計(jì)算能力下降，行為異常，言語(yǔ)含糊，可有撲翼性震顫3級(jí)嗜睡或半昏迷，空間定向力障礙，行為舉止失常，陣攣，眼球震顫，巴彬斯基征陽(yáng)性，通常有撲翼性震顫4級(jí)昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)

MHE在WestHaven分級(jí)中的地位AlimentPharmacolTher2010;31,537–547輕微型肝性腦?。∕HE）【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、

血氨，正常人空腹靜脈血氨:

40-70μg/dl二、腦電圖檢查δ高幅波4~7次/分三、

誘發(fā)電位四、

心理智能測(cè)驗(yàn)【診斷

】

①嚴(yán)重肝?。ɑ颍V泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)②精神紊亂、昏睡或昏迷③肝性腦病的誘因④明顯肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值

【鑒別診斷】●糖尿病●低血糖●尿毒癥昏迷前期：精神病昏迷期：●腦血管意外●鎮(zhèn)靜劑過(guò)量【治療】

肝性腦病尚無(wú)特效療效，治療應(yīng)采取綜合措施一、消除誘因：藥物、感染、出血、電解質(zhì)紊亂二、減少場(chǎng)內(nèi)毒物的生成和吸收：（一）飲食：禁食蛋白質(zhì)、補(bǔ)充足夠熱量、靜滴10-25%GS、氨基酸、白蛋白、脂肪乳（二）灌腸或?qū)a:鹽水或弱酸液灌腸﹑25%MgSO3

導(dǎo)瀉。 （三）抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：新霉素2-4g/d

甲硝唑0.8g/d

利福昔明1.2g/d

乳果糖30-60/d(分三次）乳梨醇30-40g(分三次）三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清楚，糾正氨基酸代謝的紊亂（一）降氨藥物①谷氨酸鈉：6.3g/20mlx4支1-2/dvi

谷氨酸鉀:5.75g/20mlx4支1-2/dvi②精氨酸:10-20g/dvi③苯甲酸鈉:5gbid④鳥(niǎo)氨酸-α-酮戊二酸和鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸:20g/dvi

(二)支鏈氨基酸(亮、異亮、纈氨酸)(三)GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥

(氟馬西平0.5~1mgvi)

四人工肝（分子吸附、血流灌洗、血透析）五肝移植:全肝移植、部分肝移植、肝細(xì)胞 移植其他對(duì)癥治療

1．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡2．保護(hù)腦細(xì)胞功能3．保持呼吸道通暢4．防治腦水腫【預(yù)后】良好：誘因明確、能去除者（出血、缺鉀、

感染）、肝功能良好者不良：腹水、黃疸、出血傾向最差：暴發(fā)性肝性腦病

原發(fā)性肝癌（Primarycarcinomaofliver)

是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫,我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤,死亡率高位居第三,僅次于胃癌食管癌.可發(fā)生于任何年齡.40-49歲最多,男女之比為2-5:1.原發(fā)性肝癌肝細(xì)胞癌(HepatocellularCarcinomaHCC)膽管細(xì)胞癌（ICC）肝細(xì)胞癌-膽管細(xì)胞癌混合型原發(fā)性肝癌Chinaaloneaccountsformorethan50%oftheworld’scases(age-standardizedincidencerate:men,35.2/100,000;women,13.3/100,000).——HashemB,etal.Gastroenterology2007病因和發(fā)病機(jī)制

病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了可能與多因素作用有關(guān)

一、病毒性肝炎:1/3的肝癌中有慢性肝炎史肝癌血中HBsAg陽(yáng)性率高達(dá)90%

乙型和丙型肝炎均為肝癌的促發(fā)因素二、肝硬化:50-90%的肝癌有肝硬化大多數(shù)由乙型和丙型肝炎所致其次為酒精性肝硬化可能與癌基因突變有關(guān)三、黃曲霉菌素1,現(xiàn)已證明:黃曲霉菌素B1有強(qiáng)烈的致癌作用,2,流行病學(xué)研究證明:食品,糧油被黃曲霉菌素B1污染重的地區(qū),肝癌的發(fā)生率高四、其他:

水源污染,酒精中毒,農(nóng)藥,亞硝胺類(lèi)化學(xué)物,寄生蟲(chóng)等可能肝癌發(fā)生有關(guān).肝癌的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移:1,肝癌生長(zhǎng)速度快,很容易侵犯門(mén)靜脈分支形成肝內(nèi)多發(fā)性的轉(zhuǎn)移灶,并常轉(zhuǎn)移到肺,腎上腺,

骨等2,肝癌轉(zhuǎn)移方式:血行轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移,種植轉(zhuǎn)移,

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早,最常見(jiàn)臨床表現(xiàn):一、癥狀1、肝區(qū)疼痛:多為持續(xù)性鈍痛或脹痛，亦可無(wú)痛、輕微痛或劇痛2、消化道癥狀:食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉3、全身癥狀:乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、可有伴癌綜合征(高血鈣、高血脂、低血糖、紅細(xì)胞增多癥)臨床表現(xiàn):4、轉(zhuǎn)移癥狀:

肺轉(zhuǎn)移(胸痛、血性胸水)骨骼和脊柱轉(zhuǎn)移(局部疼痛、神經(jīng)壓迫癥狀)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移(頭痛、神經(jīng)定位癥狀和體征)體征

1,肝大：肝進(jìn)行性長(zhǎng)大、質(zhì)硬、表面不光滑、有結(jié)節(jié)、常有壓痛、有時(shí)可有血管雜音2,黃疸：晚期可出現(xiàn)黃疸，與肝功能損害、癌腫壓迫、膽管梗阻有關(guān)。3,肝硬化征象：脾大、側(cè)支循環(huán)建立、腹水。并發(fā)癥

1,肝性腦?。航K末期發(fā)生，有1/3因此死亡

2,上消化道出血：食管靜脈曲張破裂出血

3,肝癌結(jié)節(jié)破裂：癌結(jié)節(jié)組織壞死液化，自發(fā)性 破裂(肝包膜下出血或破入腹腔)

4,繼發(fā)感染：易繼發(fā)各種感染(肺炎、敗血癥、腸道感染等)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、腫瘤標(biāo)記物①甲胎蛋白:陽(yáng)性率可高達(dá)70-90%AFP>500μg/L持續(xù)4周;

或AFP>200μg/L持續(xù)8周;

或AFP逐漸升高不降.②r-GT,AP,AFU活性增高2、超聲波：可撿出直徑為2cm的癌腫、其優(yōu)點(diǎn)是：價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)、易操作3、CT掃描：較B超準(zhǔn)確、陽(yáng)性率可達(dá)90%4、CTAP(即CT+肝動(dòng)脈造影)準(zhǔn)確度更高5、MRI磁共振顯像：可與CT互補(bǔ)6、肝穿刺活檢:應(yīng)在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行7、剖腹探察:上述方法不能證實(shí)者

治療要點(diǎn)

1、手術(shù)治療：是根治肝癌的最佳選擇

2、化療：不能手術(shù)的病人可用化療藥物可用:5-FU、FT-207等

3、介入治療：肝動(dòng)脈給藥或栓塞、微波或射頻熱固化、乙醇注射

4、放射治療:加速器或60Co外照射或注射131Ⅰ-碘化油+單抗+微球5、生物和免疫治療:干擾素,腫瘤壞死因子TNF,白介素2 6、中醫(yī)治療:對(duì)癥治療

7、并發(fā)癥的治療:感染,出血,肝性腦病的治療預(yù)后肝癌預(yù)后取決于早期診斷、肝功能及轉(zhuǎn)移情況小肝癌(直徑<4.5cm)手術(shù)切除后5年生成率可達(dá)69.4%合并有肝硬化、肝功能差、癌腫已有轉(zhuǎn)移者,預(yù)后差HCC是唯一可臨床診斷的惡性腫瘤外科手術(shù)—肝移植國(guó)際：Millan標(biāo)準(zhǔn)

單個(gè)腫瘤直徑<5cm

腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm

沒(méi)有血管侵犯（包括肝靜脈、門(mén)靜脈）國(guó)內(nèi)：沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

杭州標(biāo)準(zhǔn)復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)三亞共識(shí)外科手術(shù)的困局90%左右的肝癌發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上大部分肝癌在確診時(shí)已屬中晚期僅有20%的肝癌能夠得到根治性切除肝移植適應(yīng)癥苛刻，肝源緊缺介入治療非血管介入

消融（超聲/CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺、開(kāi)腹超聲引導(dǎo)）肝動(dòng)脈介入

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療（TAI）經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞治療（TAE）

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療及栓塞術(shù)（TACE）AASLD：ManagementofHepatocellularCarcinoma:AnUpdateTACEisrecommendedasfirstlinenon-curativetherapyfornon-surgicalpatientswithlarge/multifocalHCCwhodonothavevascularinvasionorextrahepaticspread(levelI)Systemicorselectiveintra-arterialchemotherapyisnotrecommendedandshouldnotbeusedasstandardofcare(levelII).血管介入TACE的理論基礎(chǔ)肝臟的血供25%~30%來(lái)源于肝動(dòng)脈HCC