硬質耳眼鏡結合顯微鏡行完壁式乳突根治術42例分析

硬質耳眼鏡結合顯微鏡行完壁式乳突根治術42例分析

硬耳內鏡具有分辨率高、亮度好、視野清晰等優(yōu)點。自2002年3月至2004年12月,使用硬質耳內窺鏡技術結合顯微鏡,為42例(42耳)慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型患者行完壁式乳突根治術,并同期行鼓室成形術,取得了良好的效果,現總結如下。1數據和方法1.1根結構損傷42例(42耳)后天繼發(fā)性膽脂瘤中耳炎患者,其中男28例(28耳),女14例(14耳),年齡18～61歲,平均45±8.7歲。術前耳科檢查示32例鼓膜松弛部穿孔,緊張部完整,但標志均不清晰,外耳道后上壁均有骨壁破壞或肉芽增生,10例鼓膜緊張部邊緣性穿孔,松弛部內陷。術前耳內鏡檢查并未發(fā)現中、下鼓室存在病變;顳骨薄層CT檢查示病變僅侵犯上鼓室、鼓竇和乳突者30耳,12耳示中鼓室有病灶存在;術前純音測聽示42耳言語頻率(0.5、1、2、4kHz)氣導平均聽閾55.7±7.6dBHL,骨導聽閾均<30dBHL,平均氣骨導差為30.1±9.8dB。術中使用杭州桐廬產0°和30°的硬質內窺鏡,直徑為2.7mm,配以冷光源和內窺鏡成像系統(tǒng)。1.2負壓吸除鼓竇入口病理學42例患者均在局麻下手術,采取耳后切口,篩區(qū)徑路,在顯微鏡下先將乳突氣房輪廓化,保留外耳道后壁,并用鉆頭將其磨薄至1～2mm,自乳突方向向上、向前磨去部分上鼓室外側壁,部分開放上鼓室。在耳內鏡下檢查上鼓室,如病變僅限于上鼓室且聽骨鏈活動良好者,即在耳內鏡下清除病變,可結合負壓吸除鼓竇入口病灶;如發(fā)現砧骨或錘骨有缺損、聽骨鏈活動欠佳,且術前CT提示病變侵犯中鼓室者,可取出砧骨,切除錘骨頭,將外耳道后上壁皮瓣連同鼓膜殘邊一起向前下翻起,并將外耳道后壁骨質盡量磨薄。打開后鼓室,進入面神經隱窩,清理中、后鼓室病變,重建聽骨鏈(包括聽骨鏈搭橋、改良Ⅲ型、人工聽骨等),修補鼓膜。12耳在術中用耳內鏡檢查發(fā)現膽脂瘤壓迫了聽骨鏈,病變主要位于鼓竇入口、鼓竇和上鼓室,其中4耳侵及中鼓室,但12耳聽骨鏈并未中斷和腐爛,因此保留聽小骨。手術操作均在顯微鏡和耳內鏡配合下完成,磨除乳突、鼓竇、上鼓室骨質或需要雙手操作時使用顯微鏡,清除病灶和中耳腔探查時均在耳內鏡下進行,術中發(fā)現下鼓室、咽鼓管鼓口周圍病灶,均在耳內窺鏡下清除,所有患者均同期行鼓室成形術。術后乳突腔內放置引流條,2～3日后拔除,外耳道常規(guī)放置碘仿紗條或抗生素紗條7～10天,術后常規(guī)應用抗生素7～10天,口服或靜脈滴注激素3天,以減少黏膜水腫或疤痕形成。1.3療效評價標準所有患者均隨訪1年以上,術后每月復查一次,常規(guī)檢查鼓膜情況,并行純音測聽,對鼓膜再次穿孔患者,用耳內鏡檢查中耳。術后一年復查顳骨薄層CT,并行耳后1cm小切口,耳內鏡下檢查乳突腔。療效評價:治愈:干耳且聽力提高大于10dB,CT和耳內鏡下檢查均無復發(fā)表現;好轉:術后3月內不干耳,聽力提高不明顯,CT和耳內鏡下檢查未見膽脂瘤復發(fā),自覺癥狀改善;無效:術后長期不干耳,聽力無提高,CT或耳內鏡下檢查發(fā)現膽脂瘤復發(fā)。2耳內鏡檢查及氣骨導差術后1例患者在術后1～2天內出現頭暈、嘔吐,予鎮(zhèn)靜、擴血管、支持治療后癥狀消失,所有患者無面癱發(fā)生。42耳均徹底去除了病灶,保存了外耳道后壁的正常解剖結構,大部分患者提高了聽力。術后6耳有間斷流膿,鼓膜穿孔,耳內鏡下檢查發(fā)現2耳上鼓室膽脂瘤復發(fā),中耳腔內潮濕,改行開放式乳突根治-鼓室成型術,患者獲得干耳;另4耳經保守治療后獲干耳,但鼓膜穿孔未愈合。其余36耳一年中均無膽脂瘤復發(fā)征象,鼓膜完整,無任何不適癥狀。術后1年復查CT,36耳均未發(fā)現膽脂瘤復發(fā);門診行耳后小切口,采用耳內鏡檢查卻發(fā)現有2例患者乳突腔內有微小膽脂瘤復發(fā),予以清除,未做二次手術。術后1年純音測聽示言語頻率平均聽力提高>10dB34耳,<10dB8耳,平均氣骨導差12.7±7.3dB。本組患者治愈率80.95%(34/42),好轉率9.52%(4/42),無效率9.52%(4/42),膽脂瘤復發(fā)率9.52%(4/42)。3耳內鏡下手術更容易造成病料殘留,降低術后復發(fā)率隨著耳顯微外科的不斷發(fā)展,乳突根治術后同期或Ⅱ期進行鼓室成形術越來越得到重視。1958年Jansen首先介紹完壁式乳突根治-鼓室成形術,與開放式乳突根治-鼓室成形術相比,它在徹底清除病灶的基礎上保存和提高了聽力,最大限度的保留了耳部的正常解剖結構,使其在生理結構上接近正常,無需定期清理。但是Naclerio等報告其膽脂瘤復發(fā)率為30%,其他各家報告數據相差較大。本組病例由于耳內鏡的應用,42例患者中僅有4例術后復發(fā),復發(fā)率為9.52%,經再次耳內鏡下手術和換藥后得到干耳,大大降低了復發(fā)率,部分患者避免了二次手術。由于上鼓室外側壁、后鼓室外側壁與外耳道后壁有一定角度,在顯微鏡下前上鼓室和砧鐙關節(jié)周圍的病灶難以清理干凈,膽脂瘤上皮易殘留;另外,部分咽鼓管不通或病灶廣泛累及咽鼓管周圍的患者,不適宜行完壁式鼓室成形術;而顯微鏡的視野角度受限,不能很好的暴露咽鼓管鼓室口,無法確切判斷鼓室口的狀況和探查、清理其病變,這些可能是傳統(tǒng)顯微鏡下完壁式乳突根治術后膽脂瘤復發(fā)的原因。而本組病例術中輔以硬質耳內鏡,能提供清晰放大的圖像,并能從不同角度觀察隱蔽部位的鼓室病變,對于前、上、后鼓室和砧鐙關節(jié)周圍的病灶能做到徹底的清除,部分咽鼓管鼓室口的病灶處理亦取得了良好的效果。部分患者單純在顯微鏡下不能很好判斷聽骨鏈是否完整,術中用耳內鏡檢查發(fā)現12耳聽骨鏈完整,其中4耳是上鼓室膽脂瘤向中鼓室突入,中、后、下鼓室黏膜均基本正常,并未損壞聽骨鏈,因此有效避免了手術對中耳正常結構的不必要破壞。通過對本組患者的治療,體會是:結合耳內鏡的應用,完壁式乳突根治-鼓室成形可以最大可能的保留原有外耳道、中耳解剖生理結構;術后定期隨訪時可以在耳內鏡下行中耳檢查和耳后開窗檢查,發(fā)現細小病變可以及時清除;術后復查不能完全依賴CT,一些小的乳突腔內的復發(fā)灶CT檢查可能會遺漏(但對于耳后切口置入耳內鏡檢查,很多患者較難接受,在手術前就需反復向患者交代其重要性);耳內鏡可以越過手術器械直接觀察視野,避免了器械影響視野而盲目操作造成并發(fā)癥;克服了單純顯微鏡下由于視野盲區(qū)造成膽脂瘤上皮殘留的可能;可以更加清晰的處理咽鼓管口及其他隱蔽部位的病灶,降低了術后復發(fā)率。由于本組患者數量較少、隨訪時間較短,因此仍需要更長時間、更大樣