類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型相關(guān)性研究進(jìn)展

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型相關(guān)性研究進(jìn)展

風(fēng)關(guān)節(jié)炎（ra）與中醫(yī)文獻(xiàn)中的“頑固的關(guān)節(jié)”和“鶴膝風(fēng)”相似。然而，由于中醫(yī)學(xué)的固定義性，中醫(yī)對(duì)ra的認(rèn)識(shí)仍然是辯證治療的。辨證施治具有其優(yōu)勢(shì)和特色,由于受到主觀條件影響較大,如患者自身表現(xiàn)、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)者主觀判斷和醫(yī)術(shù)水平,以及學(xué)術(shù)流派觀念不同等,往往會(huì)造成分型和治療的差異,給臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷、交流病情和為患者提供精確、規(guī)范化的治療帶來(lái)阻礙。近年來(lái),隨著免疫學(xué)不斷發(fā)展,西醫(yī)對(duì)RA的認(rèn)識(shí)和治療更加注重參考實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),各類臨床觀察指標(biāo)也逐漸被納入診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中。為了能更好的發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的辨證優(yōu)勢(shì),中醫(yī)學(xué)者應(yīng)當(dāng)借鑒西醫(yī)的成果,不斷推進(jìn)中醫(yī)辨證的客觀化。通過(guò)對(duì)近10年來(lái)的文獻(xiàn)檢索,筆者現(xiàn)對(duì)RF、AKA、APF、抗CCP抗體等幾個(gè)與診斷相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行討論分析,其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血小板等不予討論。1中醫(yī)證型與rf血清學(xué)RF是臨床觀測(cè)和診斷RA最常用也是最基礎(chǔ)的指標(biāo),RF分IgM、IgG、IgA3型。臨床常檢測(cè)IgM-RF,在RA患者陽(yáng)性率為60%~80%,但特異性不高,除RA外還可見于其他自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)干燥綜合征等)、細(xì)菌或病毒感染性疾病(如丙型肝炎、肺結(jié)核、牙周炎及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等)和3%~5%的健康人以及10%以上的老年人。IgM-RF與骨侵蝕有關(guān),IgM-RF、IgA-RF陽(yáng)性患者預(yù)后差,受累關(guān)節(jié)數(shù)多,3型RF同時(shí)升高較單獨(dú)1型升高的患者病情重。IgM-RF、IgA-RF、IgG-RF聯(lián)合用ELISA法檢測(cè)可明顯提高RA診斷的準(zhǔn)確性。隱性RF(HRF)是指與自身IgG結(jié)合而活性被遮蓋的那部分RF。由Allen將RF陰性患者的血清經(jīng)酸化吸附后制備含IgM洗脫液顯示出RF活性,又可被IgG抑制而證實(shí)。HRF的檢測(cè)提高了RF陰性及幼年RA患者的早期診斷率和準(zhǔn)確性。我國(guó)學(xué)者多將RA按中醫(yī)證型分為寒濕阻絡(luò)、濕熱阻絡(luò)、寒熱錯(cuò)雜、痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛5大證型,有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),RF在這些中醫(yī)證型中存在較為明顯的差異。姜泉等對(duì)475例RA患者進(jìn)行6種證型分類,RF均數(shù)均高于正常參考值,但各證型間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),按其均值大小依次排序?yàn)?氣陰兩虛型>濕熱痹阻型>肝腎兩虛型>瘀血阻絡(luò)型>痰瘀痹阻型>寒濕痹阻型。謝麗萍等對(duì)106例RA患者按中醫(yī)證型進(jìn)行RF滴度測(cè)定,發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型RF指標(biāo)在寒濕阻絡(luò)、濕熱阻絡(luò)、寒熱錯(cuò)雜、痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛5大常見證候類型中均數(shù)最高。胡曉蕙等對(duì)122例活動(dòng)期RA患者中醫(yī)證型與RF的關(guān)系統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明,濕熱阻絡(luò)型、寒熱錯(cuò)雜型RF陽(yáng)性率最高,陰性率為12%,寒濕阻絡(luò)型、痰瘀阻絡(luò)型、肝腎兩虛兼外感型陰性率為33%。魯麗等對(duì)201例RA患者RF指標(biāo)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),RA患者RF指標(biāo)與病情活動(dòng)程度相關(guān)。RF在寒濕痹阻與濕熱痹阻、腎氣虛寒證候間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)中醫(yī)各證型的RF進(jìn)行分析,得出RF-IgG按其均值大小排序?yàn)?濕熱痹阻>腎氣虛寒>肝腎陰虛>寒濕痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgM各證型間比較,按其均值大小排序?yàn)?濕熱痹阻>腎氣虛寒>肝腎陰虛>寒濕痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgA各證型間比較,按其均值大小排序?yàn)?濕熱痹阻>肝腎陰虛>腎氣虛寒>寒濕痹阻>痰瘀痹阻。日本有學(xué)者將RA分為氣滯血瘀、陰虛內(nèi)熱、氣血兩虛、陽(yáng)虛寒濕4型,對(duì)證型與臨床檢查、合并癥進(jìn)行研究,報(bào)道A/G值陰虛內(nèi)熱最低,陽(yáng)虛寒濕最高;陰虛內(nèi)熱、氣血兩虛、氣滯血瘀型RF陽(yáng)性率為70%以上,陽(yáng)虛寒濕為40%;陰虛內(nèi)熱型合并癥發(fā)生率最高,其次為氣血兩虛,陽(yáng)虛寒濕最低。于秀明等將210例RA患者分為濕熱痹阻、腎氣虛寒、寒濕痹阻、瘀血痹阻、肝腎陰虛5型,研究顯示瘀血痹阻型和肝腎陰虛型RF陽(yáng)性率顯著高于寒濕痹阻型,瘀血痹阻型RF陽(yáng)性率高于腎氣虛寒型。樂惠榮等將143例活動(dòng)期RA患者分為寒濕阻絡(luò)型、肝腎不足型、濕熱阻絡(luò)型和痰瘀阻絡(luò)型4組,發(fā)現(xiàn)濕熱阻絡(luò)型RF陽(yáng)性率最高。黃李平等將80例RA患者分為濕熱型、寒濕型、肝腎兩虛型、痰瘀互結(jié)型4組,發(fā)現(xiàn)不同證型間IgA、IgM、IgG、IgE存在差異,其趨勢(shì)表現(xiàn)為寒濕型>濕熱型>痰瘀互結(jié)型>肝腎兩虛型。胡祖光等對(duì)RA4種證型指標(biāo)關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn),濕熱阻絡(luò)型治療前的IgG水平顯著低于氣陰兩虛型和寒濕阻絡(luò)型,IgM又顯著低于肝腎兩虛型和寒濕阻絡(luò)型(P<0.05)。有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),RF各指標(biāo)因子在中醫(yī)證候分型間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。方路等在研究中發(fā)現(xiàn)RA不同證候間RF比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。何羿婷等發(fā)現(xiàn)RA患者RF、IgA、IgG、IgM、ESR、CRP相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在證候分布上變化不明顯。2兩種apf的比較AKA是RA早期診斷和判斷預(yù)后的指標(biāo)之一,在RA早期,臨床表現(xiàn)出現(xiàn)前即可出現(xiàn)。其對(duì)RA患者的診斷特異性為94%,敏感性為47%,也是一種鑒別RA和與多發(fā)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的丙型肝炎患者的有效檢驗(yàn)標(biāo)記物。APF在RA患者中的敏感性為52%,特異性為79%,可以出現(xiàn)在RA的早期階段,大約30%的RF陰性RA患者可以檢出,是早期診斷RA的有效指標(biāo)之一。APF分IgG-APF、IgM-APF、IgA-APF3種類型,IgG-APF對(duì)RA診斷的敏感性為71%~91%,特異性為73%~99%,是3種APF中敏感性和特異性最高的指標(biāo)。但I(xiàn)gM、IgA同樣對(duì)RA有診斷意義,其特異性與IgM-RF相近。對(duì)于IgM-RF陰性的RA,兩種抗體仍可有部分陽(yáng)性。說(shuō)明兩種APF均與IgM-RF無(wú)相關(guān)性,3種抗體不能相互替代,同時(shí)檢測(cè)可相互補(bǔ)充。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn),AKA和APF指標(biāo)在中醫(yī)各證候間存在差異。李靜等研究發(fā)現(xiàn),AKA在寒證中陽(yáng)性率為52.63%、熱證中為11.11%、寒熱錯(cuò)雜證中為43.02%、虛證中為30.00%、虛熱證中為35.48%、虛寒證中為17.24%。寒證和熱證陽(yáng)性率間的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。尹虹等對(duì)149例RA患者做APF檢測(cè)并對(duì)比后發(fā)現(xiàn),寒濕痹阻型和濕熱痹阻型的APF陽(yáng)性率比肝腎陰虛型、腎氣虛寒型和瘀血痹阻型的APF陽(yáng)性率高。濕熱痹阻型和瘀血痹阻型間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。于秀明等對(duì)149例RA患者作APF檢測(cè),然后對(duì)各證型組間進(jìn)行比較,濕熱痹阻型陽(yáng)性率高于瘀血痹阻型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。梁一琳等研究發(fā)現(xiàn),RA的6種證型中濕熱痹阻型AKA、APF陽(yáng)性分布率最高,認(rèn)為此兩項(xiàng)指標(biāo)與疾病活動(dòng)及嚴(yán)重程度相關(guān),說(shuō)明了濕熱痹阻型多見于RA活動(dòng)期,來(lái)勢(shì)急、病情重。姜泉等對(duì)475例RA患者分析研究發(fā)現(xiàn),濕熱痹阻型AKA、APF陽(yáng)性分布率最高。3ccp抗體檢測(cè)抗CCP抗體是一種對(duì)RA診斷價(jià)值較高的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記物,診斷的敏感度為71.40%,特異度為95.20%,可用于RA和與多發(fā)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的丙型肝炎的鑒別診斷,也可用于RA和SLE的鑒別診斷?？笴CP抗體在復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病中有很高的檢出率。樂惠榮等選擇RA患者143例,其中濕熱阻絡(luò)型42例、寒濕阻絡(luò)型40例、痰瘀阻絡(luò)型33例、肝腎不足型28例,分別檢測(cè)抗CCP抗體。結(jié)果發(fā)現(xiàn),RA患者抗CCP抗體明顯高于正常組,不同證型RA患者中,以濕熱阻絡(luò)型抗CCP抗體最高。于秀明等研究210例RA患者發(fā)現(xiàn),濕熱痹阻型抗CCP抗體陽(yáng)性率顯著高于肝腎陰虛型和寒濕痹阻型。CPA是一種人工合成的環(huán)化肽,是CCP的二代產(chǎn)品,同時(shí)對(duì)100例RA患者作CPA檢測(cè),對(duì)各證型組間進(jìn)行比較,證實(shí)濕熱痹阻型陽(yáng)性率顯著高于寒濕痹阻型和肝腎陰虛型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其余各證型組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4ra中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者研究RA中醫(yī)證型與一些免疫學(xué)診斷檢測(cè)指標(biāo)的對(duì)應(yīng)關(guān)系,研究結(jié)果存在有不同程度的差異。就RF而言,不同學(xué)者得出的RF與RA中醫(yī)證型的對(duì)應(yīng)關(guān)系多不同,可能因?yàn)镽F作為臨床檢查的一項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo),多提示患者自身免疫應(yīng)答存在,指標(biāo)偏高不僅存在于RA,也可存在于干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等疾病當(dāng)中,特異性較低,所以對(duì)RA中醫(yī)證型的提示影響就更小。大多數(shù)學(xué)者研究證實(shí)AKA、APF和抗CCP抗體在濕熱痹阻證中陽(yáng)性率較高,原因可能是由于這3項(xiàng)指標(biāo)在RA的診斷中特異性和敏感性較高,能準(zhǔn)確提示RA的臨床活動(dòng)期癥狀;而中醫(yī)證型辨證中濕熱痹阻屬“實(shí)”證范疇,而“熱”屬“陽(yáng)”,中醫(yī)基礎(chǔ)理論中“陽(yáng)”具有向外、向上的升發(fā)趨勢(shì),可能導(dǎo)致機(jī)體臨床反應(yīng)活動(dòng)相對(duì)加劇,屬RA活動(dòng)期范疇,所以3項(xiàng)指標(biāo)具有高度的提示作用。同時(shí),有些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),各項(xiàng)指標(biāo)在不同的中醫(yī)證候當(dāng)中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不能找出RA中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的對(duì)應(yīng)關(guān)系。找出相應(yīng)關(guān)系