面神經(jīng)在中耳乳突炎手術(shù)中的損傷

面神經(jīng)在中耳乳突炎手術(shù)中的損傷

對于受過經(jīng)驗(yàn)的耳科醫(yī)生來說，慢性中耳乳突炎手術(shù)的發(fā)病率低于1%。本文重點(diǎn)討論面神經(jīng)損傷,其次為血管損傷,鼓室與鼓竇蓋損傷,半規(guī)管損傷及迷路窗損傷。不包括中耳手術(shù)所致的顱內(nèi)感染,腦水腫及其他腦神經(jīng)損傷。1面神經(jīng)麻醉處理不管何種耳手術(shù),最擔(dān)心的并發(fā)癥都是面神經(jīng)麻痹,在討論面神經(jīng)麻痹的處理之前,必須首先意識到怎樣避免面神經(jīng)損傷,最好的方法是全面掌控其解剖行程與緊鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系。1.1面神經(jīng)在中耳乳突的運(yùn)動標(biāo)志面神經(jīng)在中耳乳突的行程一般分為3段,鼓室段(水平段)、錐隆段和乳突段(垂直段)。各段行程標(biāo)志如下。1.1.1面神經(jīng)鼓室段的部位①卵圓窗與鐙骨;②錐隆起;③外半規(guī)管;④匙突;⑤咽鼓管鼓口;⑥上鼓室頂壁前部的骨嵴;⑦Jacobson鼓神經(jīng)。若鼓室病變嚴(yán)重,標(biāo)志不清,鼓室前部操作較安全。先判明咽鼓管鼓口與匙突,匙突的后方即面神經(jīng)鼓室段的起始部分。鐙骨存在,其上方的骨性隆起即為面神經(jīng)鼓室段后部分。清除上鼓室病變,應(yīng)沿鼓室段平行方向由后向前至頂壁骨嵴為止。中鼓室病變,則由前向后清除,至圓窗上緣為止,待乳突病變清除后,在高倍顯微鏡下處理卵圓窗病變。面神經(jīng)鼓室段的骨性隆起及其下方的鐙骨結(jié)構(gòu)是辨別兩者相互關(guān)系的重要標(biāo)志。處理鼓室病變應(yīng)注意3點(diǎn):①出現(xiàn)前庭反應(yīng),立即停止在卵圓窗與圓窗區(qū)操作,患者躁動,易傷面神經(jīng);②鼓室內(nèi)肉芽水腫組織,應(yīng)在顯微鏡下小心清理,觀察面肌活動;③鼓索神經(jīng)妨礙手術(shù)或引流,寧肯剪斷,不宜牽扯。1.1.2外半規(guī)管責(zé)任出現(xiàn)損傷①外半規(guī)管;②卵圓窗與鐙骨;③錐隆起;④砧骨窩。記住2個(gè)“前下方”關(guān)系,外半規(guī)管前下方是面神經(jīng)錐隆段,錐隆段前下方是卵圓窗(鐙骨)與錐隆起。若標(biāo)志不清,盡量尋找鐙骨殘余結(jié)構(gòu)及其后上方的砧骨(短突)窩,砧骨窩的下內(nèi)方為面神經(jīng)錐隆段,此段常見行程畸形是向后、向外形成一個(gè)襻,極易受損傷。錐隆段位置較鼓室段和垂直段靠外側(cè)一些,常在處理骨橋不當(dāng)或清除鼓竇入口病變時(shí)受損,如出現(xiàn)前庭反應(yīng),表明外半規(guī)管已受到干擾。錐隆段面神經(jīng)是3段中最易受損者。筆者曾報(bào)告中耳乳突手術(shù)面神經(jīng)損傷11例中8例傷及錐隆段。1.1.3進(jìn)路、出鼓竇①外半規(guī)管;②砧骨窩;③二腹肌嵴;④后半規(guī)管。乳突手術(shù)一定要辨明鼓竇、外半規(guī)管及砧骨窩。敞開鼓竇是關(guān)鍵,外耳道后上方三角區(qū)是鼓竇的入點(diǎn)。找不到鼓竇,可取上鼓室進(jìn)路,必要時(shí)考慮暴露鼓竇上方的硬腦膜作指引。切忌鉆磨一個(gè)深洞找鼓竇。應(yīng)從竇硬膜角,沿乙狀竇前壁,由上至下,由后向前,清除病變。清理鼓竇入口病變后,方向應(yīng)與面神經(jīng)垂直段平行,朝乳突尖部清除病變。乳突前部肉芽組織忌粗魯刮除,常在清除面神經(jīng)后組氣房肉芽時(shí)損傷面神經(jīng)。1.2損傷面神經(jīng)與面神經(jīng)乳突段緊密相關(guān)的面神經(jīng)隱窩是后鼓室的一部分。很多中耳手術(shù)須敞開乳突與進(jìn)入面神經(jīng)隱窩,經(jīng)驗(yàn)不足則易損傷面神經(jīng)。為避免損傷神經(jīng),應(yīng)記住標(biāo)志。面神經(jīng)隱窩是砧骨窩下方的一個(gè)三角形區(qū)域,其外壁是鼓索神經(jīng),內(nèi)壁是面神經(jīng)乳突段,上壁是砧骨窩,識別砧骨短突與砧骨窩是定位面神經(jīng)隱窩的重要標(biāo)志。1.3面神經(jīng)組織病理學(xué)特征除少見的面神經(jīng)鼓室段從鼓岬垂直下行,錐隆段向后襻行及面神經(jīng)分支畸形外,面神經(jīng)在中耳乳突較常見的行程畸形與變異是骨管裂,完全裂開者,面神經(jīng)鞘膜直接貼于黏骨膜。顳骨解剖所見面神經(jīng)鼓室下段面骨管裂發(fā)生率為40%~50%,常見部位是卵圓窗上區(qū),平均寬度為0.92mm,其次為乳突段,寬度為0.73mm。骨裂也見于膝狀神經(jīng)節(jié)及面神經(jīng)隱窩區(qū)。臨床報(bào)告鼓室段骨管裂發(fā)生率5%~30%。先天面神經(jīng)骨管裂及后天炎癥所致骨管融蝕裂常并發(fā)見于有面神經(jīng)行程異常者。故術(shù)前顳骨高分辨CT掃描十分必要,有助減少面神經(jīng)損傷。乳突病變嚴(yán)重、標(biāo)志不清或已破壞了面神經(jīng)骨管,術(shù)中應(yīng)用面神經(jīng)刺激儀或prass探針與監(jiān)護(hù)器,有利術(shù)中識別與保護(hù)面神經(jīng),避免面神經(jīng)損傷。除必須接受正規(guī)的顳骨解剖訓(xùn)練外,重要的是手術(shù)時(shí)主動識別面神經(jīng)行程標(biāo)志及乳突根治術(shù)輪廓化,廣泛敞開乳突,但敞開范圍不能過低、過深,否則易損傷面神經(jīng)及迷路結(jié)構(gòu)。常規(guī)原發(fā)耳手術(shù)中,面神經(jīng)損傷率低于1%,但中耳乳突再探病灶清除術(shù),損傷率可高達(dá)4%~10%。1.4面神經(jīng)損傷的治療1.4.1面神經(jīng)全術(shù)后出手術(shù)室以后發(fā)生的面神經(jīng)癱瘓為遲發(fā)性面癱,首先必須判定受損的程度,如為不完全麻痹,面神經(jīng)可能未完全切斷,受損不很嚴(yán)重,可用大劑量類固醇激素,嚴(yán)密監(jiān)視其發(fā)展情況;如為全癱,作面神經(jīng)電性檢查以決定作何種手術(shù)處理。最好作面神經(jīng)電圖,變性<95%,可考慮做面神經(jīng)減壓術(shù),嚴(yán)重者做3段面神經(jīng)全程減壓術(shù)。注意:不能單純依靠患者閉眼的程度來評估面神經(jīng)功能,因?yàn)槊嫔窠?jīng)全癱者,還可能有一定的閉眼功能。遲發(fā)性完全面癱,還必須考慮除手術(shù)損傷以外的其他因素。如中耳乳突術(shù)腔填塞過緊(特別是存在面神經(jīng)骨管裂),需立即松減填塞物壓力。有面神經(jīng)管裂者,局部應(yīng)用利多卡因可使面神經(jīng)暫時(shí)癱瘓達(dá)3~12h。1.4.2神經(jīng)移植內(nèi)固定在手術(shù)中或手術(shù)室即發(fā)現(xiàn)的面神經(jīng)麻痹為立即性面癱,首先需決定受損的程度,輕度損傷應(yīng)暴露面神經(jīng),清除壓迫面神經(jīng)的骨碎片。面癱較重,減壓面神經(jīng)5~10mm。切開面神經(jīng)鞘,有利減輕面神經(jīng)水腫或血腫的壓力。立即完全面癱應(yīng)立即行面神經(jīng)探查,根據(jù)具體受損情況處理。面神經(jīng)部分或完全切斷,對患者精神創(chuàng)傷大,對醫(yī)師是挑戰(zhàn),即較難判斷損傷程度。完全切斷容易判定,較難判別的是切斷<1/3或>1/3。切斷<1/3,用常規(guī)方法將受損兩端進(jìn)行減壓術(shù)。損傷>1/3,一般需進(jìn)行神經(jīng)移植,才能有機(jī)會保存面神經(jīng),使恢復(fù)達(dá)House-Brackman3級水平。如果受損神經(jīng)易置回骨管內(nèi)無張力,就不必行神經(jīng)移植,在吻合處縫合鞘膜。如神經(jīng)切斷1/2,該將兩斷端切成整齊的斜面,使兩端易于接近。如兩斷端不能接近就行神經(jīng)移植,將莖乳孔磨開,面神經(jīng)可適當(dāng)獲得松解與延長,但這種方法有可能導(dǎo)致血液循環(huán)障礙,影響愈合。修復(fù)切斷的神經(jīng),用9-0或10-0線間斷縫合。縫合有時(shí)很困難,可將神經(jīng)置于面神骨管槽內(nèi),有助受損兩端易于接近,用纖維膠或Cargile滴在神經(jīng)對合處。再次強(qiáng)調(diào),一定要將受損神經(jīng)斷端及移植的神經(jīng)兩端切成斜面,擴(kuò)大接觸面積有利于神經(jīng)軸突再生。要清除神經(jīng)表面的微小骨屑。兩根神經(jīng)可用于面神經(jīng)移植:①耳大神經(jīng);②腓腸神經(jīng)。最佳選擇是取耳大神經(jīng),可在同一術(shù)野易于獲得,粗度適合,長度不限,生理匹配。必須告知患者及家屬,神經(jīng)移植后功能恢復(fù)的程度至少1年后才可確定,在術(shù)后6~9個(gè)月可能無面肌活動。神經(jīng)移植最好的結(jié)果是功能恢復(fù)達(dá)75%,伴隨的問題可能是面肌連帶運(yùn)動。術(shù)后應(yīng)用類固醇激素有助恢復(fù),用法為60~80mg/d,持續(xù)7~10d。1.4.3周不明智不明智的時(shí)間如術(shù)者認(rèn)為術(shù)中確定損傷了面神經(jīng),一般必須盡早在24~72h內(nèi)進(jìn)行面神經(jīng)探查術(shù)與修復(fù)術(shù)。個(gè)別學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)可觀察3~4周,等待可能的神經(jīng)再生,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為等待3~4周不明智。如術(shù)者確信術(shù)中未傷及面神經(jīng),且有術(shù)中監(jiān)視資料,也可采取謹(jǐn)慎觀察,嚴(yán)密作面神經(jīng)電位試驗(yàn),當(dāng)患者面癱為Ⅲ級,面神經(jīng)電圖顯示面神經(jīng)變性>90%~95%,必須盡早進(jìn)行面神經(jīng)探查術(shù)與修復(fù)術(shù)。1.4.4面神經(jīng)損傷的觀察經(jīng)面神經(jīng)隱窩手術(shù),面神經(jīng)麻痹也應(yīng)考慮是否為電鉆熱損傷。如面神經(jīng)隱窩區(qū)面神經(jīng)已顯露(骨管裂)或表面只有一層薄骨片,神經(jīng)易受到高速轉(zhuǎn)動的鉆桿或鉆頭損傷。熱損傷常易恢復(fù),但需觀察5~9個(gè)月以測定功能是否明顯恢復(fù)。類固醇激素對熱損傷面神經(jīng)減壓術(shù)效果不肯定。總之,對待面神經(jīng)損傷問題,最好的方法就是熟悉面神經(jīng)解剖行程與變異,盡力避開面神經(jīng)。病變嚴(yán)重,標(biāo)志不清,主動暴露面神經(jīng)。一旦發(fā)生面癱,術(shù)者必須保持鎮(zhèn)靜,全面檢測損傷情況與正確處理,才能獲得最好的效果。2血管損傷2.1清施工的方法乳突手術(shù)時(shí)要常規(guī)確定乙狀竇,竇壁呈藍(lán)色,外蓋一層薄骨板,成一弓形,凸面向乳突中心。最常見的解剖變異是向前移位,易受手術(shù)損傷。術(shù)前CT掃描可顯示是否有乙狀竇前位。若乙狀竇妨礙乳突視野,須行乙狀竇減壓術(shù)才能看清乳突的結(jié)構(gòu)與處理病變,減壓術(shù)是除去乙狀竇本身的骨板,留一層島狀骨片,可將乙狀竇加壓后推,以減少手術(shù)損傷或撕裂的危險(xiǎn)。乙狀竇可遭受意外損傷,發(fā)生輕度或重度出血,損傷乙狀竇表面的硬腦膜血管可致輕度出血。用雙極電凝可止血,如乙狀竇邊緣小的撕裂致小出血,用浸有凝血酶的明膠海綿或Surgicel輕壓即可止血。乙狀竇較嚴(yán)重出血或損傷常須采取填塞止血。用明膠海綿外加紗條填壓3~5min。對于大的撕裂,將撕裂的上、下兩頭的乙狀竇骨質(zhì)磨去,用大片明膠海綿或Surgicel壓迫乙狀竇外壁的遠(yuǎn)、近端以防止栓塞發(fā)生,乙狀竇腔內(nèi)填塞可能產(chǎn)生填塞物脫落與血管栓塞。特殊情況下可考慮頸內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)。乙狀竇撕裂時(shí)應(yīng)及時(shí)告知麻醉師以迅速防治空氣栓塞發(fā)生。2.2外耳道皮膚骨膜瓣頸靜脈球與乙狀竇一樣,雖屬于血管低壓系統(tǒng),但可發(fā)生嚴(yán)重出血與大量失血。人群中7%的頸靜脈球高于鼓環(huán)的下緣,頸靜脈球高位偶有先天薄弱與裂開傾向,在下列手術(shù)時(shí)易受損傷:制作外耳道皮膚骨膜瓣、清理下鼓室病變及行鼓膜切開術(shù)等。頸靜脈球輕度受損,可用明膠海綿或Surgicel填壓,外加填少許骨蠟。如不能控制嚴(yán)重出血,應(yīng)行頸內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù),再填壓乙狀竇和頸靜脈球。必須指出:結(jié)扎頸內(nèi)靜脈與填壓乙狀竇,有時(shí)并不能完全止血,因巖下竇引流于此區(qū)域,故還必須填壓頸靜脈球,尤其是當(dāng)頸靜脈球有先天裂隙時(shí)。作外耳道皮膚骨膜瓣時(shí)損傷高位頸靜脈球出血,用明膠海綿填塞中耳腔,還必須加壓頸靜脈球。外耳道皮膚骨膜瓣復(fù)位后,外耳道填塞至少1周,以便受損的乙狀竇和頸靜脈球愈合。鼓膜切開術(shù)損傷頸靜脈球,外耳道內(nèi)也必須加壓填塞。2.3頸內(nèi)動脈骨管裂顯示頸內(nèi)動脈受損少見,發(fā)生率<1%。頸內(nèi)動脈外有薄層骨質(zhì),位于咽鼓管鼓口內(nèi)側(cè),耳蝸的前、內(nèi)側(cè),匙突的前下方。術(shù)前CT掃描可了解頸動脈畸形,如顯示頸內(nèi)動脈骨管裂存在,術(shù)者應(yīng)避免或小心在此區(qū)域做任何剝離與操作。必須警惕頸內(nèi)動脈在巖骨內(nèi)行程中可能不顯示搏動,以致難于識別。僅輕微損傷動脈壁的微小血管,可用Surgicel加壓。損傷頸內(nèi)動脈實(shí)體則是一個(gè)難題,必須立即加壓填塞與止血,再考慮是否結(jié)扎動脈。嚴(yán)重?fù)p傷須考慮血管移植術(shù),用球體物質(zhì)暫時(shí)阻塞動脈可進(jìn)行動脈縫合與血管移植,也可永久阻塞動脈或動脈結(jié)扎,但用球體物質(zhì)阻塞動脈有發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)。3膜移植片補(bǔ)性材料乳突手術(shù)通常顯露鼓竇蓋甚至硬腦膜,它是乳突手術(shù)安全標(biāo)志之一,也是乳突腔的上界。通常鼓竇蓋板較厚可支持腦組織,如鼓竇病變或手術(shù)致鼓竇蓋缺損過大、過久可產(chǎn)生腦膜疝,雖發(fā)生率不高,應(yīng)嚴(yán)密注意。鼓竇蓋缺損修補(bǔ)需中顱窩進(jìn)路,用骨組織、筋膜或軟骨修補(bǔ),可提供對顱腦組織足夠的支撐。鉆頭、器械或電凝損傷硬腦膜需積極處理與修復(fù)。中顱窩硬腦膜較厚,有較多蛛網(wǎng)膜組織,受損后易形成瘢痕纖維組織,封閉腦脊液漏。若有缺損,形成腦脊液漏,應(yīng)將漏周骨質(zhì)除去約0.5~1.0cm,移植筋膜或肌肉填塞漏孔,筋膜外填海綿。大的腦膜缺損修補(bǔ)取中顱窩進(jìn)路,制作筋膜-骨片-筋膜“三明治”式移植片能有效修補(bǔ)鼓竇蓋缺損與腦脊液漏。所有腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)后需用大劑量抗生素防治感染。后顱窩腦脊液漏的治療有挑戰(zhàn)性,因?yàn)楹箫B窩硬腦膜中的蛛網(wǎng)膜組織少而薄。修補(bǔ)術(shù)后須作腰穿引流,有助愈合。4膜半規(guī)管阻塞術(shù)乳突手術(shù)可能損傷3個(gè)半規(guī)管,使半規(guī)管-迷路開放,導(dǎo)致眩暈與聽力受損。從已有病損的半規(guī)管處用銳針清除膽脂瘤比電鉆更易損傷半規(guī)管,電鉆損傷率為0.1%,磨開骨半規(guī)管暴露膜半規(guī)管,處理得當(dāng)不一定導(dǎo)致聽力永久喪失,臨床治療頑固性位置性眩暈行半規(guī)管阻塞術(shù)并不影響聽力。對暴露的膜半規(guī)管進(jìn)行抽吸就可導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾和眩暈。由于前庭功能部分受損,可致持久平衡功能障礙。前庭功能部分受損比完全受損較難代償。術(shù)中一旦意外損傷半規(guī)管,立即停止抽吸,用骨蠟、筋膜或肌肉堵塞漏孔。膽脂瘤型中耳炎,常破壞半規(guī)管產(chǎn)生迷路瘺管。術(shù)前高分辨CT掃描可顯示瘺管。發(fā)現(xiàn)瘺管有3種處理辦法:①>2mm的瘺管清除膽脂瘤被膜,保護(hù)好膜半規(guī)管,將瘺管周圍骨質(zhì)病變磨除,用小骨片與筋膜封閉瘺孔;②病變較復(fù)雜的瘺管,保留瘺管處的薄層膽脂瘤被膜,4~6個(gè)月后行乳突再次探查術(shù),清除炎癥已控制的膽脂瘤被膜及瘺孔周圍骨質(zhì)病變,考慮封閉瘺孔;③乳突