多層螺旋c引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺組織活檢42例分析

多層螺旋c引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺組織活檢42例分析

多層螺旋ct（msct）具有厚度、快速掃描和三維重建的功能。在誘導(dǎo)經(jīng)絡(luò)皮穿刺肺活檢的應(yīng)用中，其應(yīng)用逐漸增多，并表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。筆者通過對42例MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢病例進(jìn)行分析,介紹MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢的技術(shù)方法,并評價(jià)MSCT在經(jīng)皮穿刺肺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。1數(shù)據(jù)和方法1.1影像學(xué)檢查方法u200442例中,男27例,女15例,年齡33～70歲,平均51歲。病灶直徑6～43mm,平均26mm。位于肺門的病灶15個,直徑10～20mm的病灶9個;位于外周部的病灶27個,其中右肺上葉尖段2個、前段3個,右肺中葉外側(cè)段3個、內(nèi)側(cè)段2個,右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段1個、前基底段1個、后基底段3個、外側(cè)基底段2個,左肺上葉前段1個,左肺上葉上舌段2個、下舌段1個,左肺下葉內(nèi)側(cè)基底段1個、后基底段3個、外側(cè)基底段2個,直徑6～20mm的病灶17個。病灶均為影像學(xué)檢查不能定性診斷,為進(jìn)一步治療需明確病變性質(zhì)或病理類型者。采用SiemensSensation16型全身螺旋CT和GEDiscovery16STEPET-CT。穿刺針采用日本TSK半自動切割式活檢針(18、20G)。穿刺定位采用柵狀定位器。術(shù)前進(jìn)行血壓、血常規(guī)、凝血功能及心電圖等項(xiàng)檢查,仔細(xì)分析患者臨床和影像資料。簽署穿刺活檢手術(shù)知情同意書。1.2msct引導(dǎo)肺門部病理學(xué)定位方法對于直徑>20mm的外周病灶,定位及穿刺方法同普通CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢。筆者著重介紹外周小病灶(直徑<20mm)和肺門部病灶的穿刺方法。MSCT引導(dǎo)肺外周小病灶的定位方法:(1)穿刺前對患者進(jìn)行平靜淺呼吸訓(xùn)練,確保病灶在穿刺過程中保持較小的位移。(2)在病灶區(qū)的皮膚表面貼上柵狀定位器,平靜呼吸的呼氣末和吸氣末屏氣,分別對病灶進(jìn)行薄層螺旋掃描,層厚1.25mm。在平靜呼氣末和吸氣末病灶的重疊層面或病灶上下移動的中間區(qū)層面中確定穿刺的最佳層面,以最佳穿刺層面和定位柵的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。(3)在MSCT導(dǎo)向下進(jìn)針,在逐步進(jìn)針過程中重復(fù)薄層螺旋掃描,確定穿刺針的位置,使進(jìn)針角度在偏離預(yù)先設(shè)計(jì)的進(jìn)針路線時(shí)得到多次矯正,盡量在胸膜外矯正穿刺針的角度,以防止肺內(nèi)矯正造成出血而掩蓋病灶。MSCT引導(dǎo)肺門部病灶的定位方法:(1)在病灶對應(yīng)的皮膚表面貼上柵狀定位器,對病灶區(qū)進(jìn)行薄層(1.25mm)螺旋掃描,結(jié)合胸部CT增強(qiáng)掃描影像資料,準(zhǔn)確區(qū)分病灶和肺門血管。(2)以三維方式重組出穿刺路徑,確保穿刺路徑避開肺門部的大血管。(3)MSCT導(dǎo)向下進(jìn)針,在逐步進(jìn)針的過程中重復(fù)薄層螺旋掃描并三維重組出穿刺針的位置,使進(jìn)針角度在偏離預(yù)先設(shè)計(jì)的進(jìn)針路線時(shí)可得到多次調(diào)整。1.3穿刺路徑法穿刺成功后,囑患者平靜淺呼吸。術(shù)者手扶穿刺針,使穿刺針的長軸和穿刺路徑一致。在穿刺針于針道內(nèi)停留1～3min后,術(shù)者即可沿穿刺路徑方向迅速拔出穿刺針或針芯。術(shù)后常規(guī)掃描觀察有無并發(fā)癥。1.4診斷成功的原因穿刺成功包括技術(shù)成功和診斷成功。技術(shù)成功是指穿刺針刺中病灶并取得病灶組織;而診斷成功是指穿刺技術(shù)成功并取得了明確的病理診斷。穿刺技術(shù)成功率=穿刺技術(shù)成功的病例數(shù)/穿刺的總病例數(shù)穿刺診斷成功率=穿刺診斷成功的病例數(shù)/穿刺的總病例數(shù)活檢的準(zhǔn)確率=穿刺診斷成功并和術(shù)后病理或隨訪結(jié)果相符合的病例數(shù)/穿刺的總病例數(shù)2結(jié)果2.1手術(shù)成功率本組42個病灶均獲得穿刺技術(shù)成功,穿刺技術(shù)成功率為100%。17個外周小病灶(圖1),一次獲得穿刺技術(shù)成功15個,一次穿刺技術(shù)成功率為88.2%。15個肺門部病灶(圖2、3),一次獲得穿刺技術(shù)成功13個,一次穿刺技術(shù)成功率為86.7%。行組織學(xué)檢查40例,獲得了明確的病理診斷,并和術(shù)后病理或隨訪結(jié)果相符,穿刺診斷成功率為95.2%,活檢準(zhǔn)確率為95.2%,其中腺癌18例、鱗癌11例、細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌1例、轉(zhuǎn)移瘤3例、結(jié)核2例、炎癥5例;余2例為外周小病灶和肺門部小病變,因取材較少,病理組織不足而無法得出明確的病理診斷,其中肺外周小病灶術(shù)后病理為腺癌,肺門部小病灶經(jīng)隨訪證實(shí)為炎性病變。外周小病灶17例,明確病理診斷16例,診斷成功率為94.1%,活檢準(zhǔn)確率為94.1%。肺門部小病灶9例,明確病理診斷8例,診斷成功率為88.9%,活檢準(zhǔn)確率為88.9%。2.2穿刺成功后2例表現(xiàn)穿刺成功后迅速拔出穿刺針或針芯者19例,并發(fā)肺出血2例,其中1例表現(xiàn)為咯血,1例表現(xiàn)為針道明顯滲血(圖3);并發(fā)氣胸1例。其余23例為穿刺成功后延時(shí)拔出穿刺針或針芯(圖4),均未發(fā)生咯血和針道明顯滲血,并發(fā)氣胸1例。肺出血總的發(fā)生率為4.8%,氣胸總的發(fā)生率為4.8%,術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%。2.3合并針道明顯滲血的患者并發(fā)咯血的患者,給予止血藥治療后未再出血。并發(fā)針道明顯滲血的患者,未行特殊處理,滲血自行吸收。并發(fā)氣胸的2例,因積氣量少,未行特殊處理,積氣自行吸收。3ct引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的適應(yīng)證肺部占位病變,特別是肺部小結(jié)節(jié)病灶的診斷是肺部疾病診斷的難點(diǎn)。雖然有X線胸片、CT、MRI和PET-CT等多種影像檢查手段,但確診仍須病理學(xué)結(jié)果。病理學(xué)結(jié)果不僅可以定性診斷,進(jìn)行病理分型,更重要的是可以指導(dǎo)臨床治療。支氣管鏡對支氣管腔外病變和外周病變敏感性明顯下降,而胸腔鏡對肺門旁病變作用有限且技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)較大。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢操作簡單,損傷小,并且對外周和肺門旁的病灶都有較高的敏感性。自1976年Haaga首次報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢以來,CT掃描技術(shù)和醫(yī)師的穿刺技術(shù)都有了很大的進(jìn)步,但對于肺外周小病灶和肺門部病灶的穿刺活檢仍然是一個難點(diǎn)。和普通CT相比,MSCT具有薄層掃描、三維重組和快速掃描的優(yōu)勢,以MSCT為經(jīng)皮穿刺活檢的引導(dǎo)工具可以提高外周小病灶和肺門旁小病灶的穿刺活檢成功率和準(zhǔn)確率,并有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。3.1msct的優(yōu)勢肺組織不斷地隨著呼吸運(yùn)動而收縮和舒張,肺部病灶的位置也就隨著呼吸運(yùn)動而不斷的變化,特別是肺的外周小病灶的位置變化更大,所以穿刺的難度大。與普通CT相比,MSCT具有薄層掃描功能,最大限度地消除了部分容積效應(yīng)的影響,可以準(zhǔn)確地顯示肺部小病灶的中心層面,并且可以準(zhǔn)確地顯示平靜呼氣末和吸氣末病灶的重疊層面或病灶上下移動的中間區(qū)層面,從而可以較普通CT更準(zhǔn)確地找出最佳穿刺層面。而且MSCT具有快速掃描的優(yōu)勢,縮短了手術(shù)時(shí)間,有利于患者在手術(shù)的過程中保持同一體位。所以MSCT引導(dǎo)有利于肺部外周小病灶活檢的成功。本組中17個外周小病灶一次穿刺成功率為88.2%,總成功率為100%,病灶最小直徑為6mm?；顧z準(zhǔn)確率為94.1%。外周小病灶的一次穿刺成功率和活檢的準(zhǔn)確率均略高于文獻(xiàn)報(bào)道(66.1%～84.3%和92.0%～93.8%),穿刺病灶的最小直徑和文獻(xiàn)報(bào)道相仿(6mm)。3.2msct的特點(diǎn)肺門部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,病灶和肺門結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,穿刺路徑較長,有時(shí)可能是非軸位穿刺,穿刺活檢的難度和風(fēng)險(xiǎn)都很大。與普通CT相比,MSCT具有三維重組的功能,可以重組出穿刺路徑,有效地避開肺門部大血管,并可以在逐步進(jìn)針的過程中重組出穿刺針的位置,以便及時(shí)調(diào)整穿刺針角度,從而保證穿刺針安全、準(zhǔn)確地刺入肺門部病灶。本組中的9個肺門部小病灶的一次穿刺成功率為77.8%,總成功率為100%,病灶最小直徑為10mm?；顧z準(zhǔn)確率為88.9%,高于文獻(xiàn)報(bào)道(84.7%)。3.3msct的優(yōu)點(diǎn)CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢是一種安全系數(shù)高的檢查,并發(fā)癥少而輕微,最常見的并發(fā)癥是氣胸,咯血等并發(fā)癥少見。氣胸的發(fā)生與穿刺針的粗細(xì)、穿刺針和胸膜的角度、穿刺胸膜的次數(shù)、穿刺路徑上肺組織的長度及穿刺路徑上肺組織的基本情況有關(guān),MSCT具有薄層掃描和三維重組的功能,有利于精確地設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑,提高一次穿刺成功率,從而有效降低氣胸的發(fā)生率。本組中氣胸的發(fā)生率是4.8%,低于文獻(xiàn)報(bào)道(國內(nèi)是5.9%～13.5%,國外為19%～60%)。肺出血主要和進(jìn)針較深時(shí)損傷較大血管有關(guān),同時(shí)和血管損傷處是否發(fā)生及時(shí)有效的凝血有關(guān)。MSCT的薄層掃描和三維重組有利于顯示病灶和較大血管的關(guān)系,減少較大血管損傷的發(fā)生率,從而減少咯血的發(fā)生。另外,人的自然出血時(shí)間是1～3min,穿刺成功后延時(shí)1～3min拔出針芯或穿刺針,有利于在血管損傷部位形成及時(shí)、有效的凝血,從而減少肺出血的發(fā)生率,而不會增加氣胸的發(fā)生率。本組病