多層螺旋c引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺組織活檢42例分析

多層螺旋c引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺組織活檢42例分析

多層螺旋ct（msct）具有厚度、快速掃描和三維重建的功能。在誘導(dǎo)經(jīng)絡(luò)皮穿刺肺活檢的應(yīng)用中，其應(yīng)用逐漸增多，并表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。筆者通過(guò)對(duì)42例MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢病例進(jìn)行分析,介紹MSCT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢的技術(shù)方法,并評(píng)價(jià)MSCT在經(jīng)皮穿刺肺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。1數(shù)據(jù)和方法1.1影像學(xué)檢查方法u200442例中,男27例,女15例,年齡33～70歲,平均51歲。病灶直徑6～43mm,平均26mm。位于肺門(mén)的病灶15個(gè),直徑10～20mm的病灶9個(gè);位于外周部的病灶27個(gè),其中右肺上葉尖段2個(gè)、前段3個(gè),右肺中葉外側(cè)段3個(gè)、內(nèi)側(cè)段2個(gè),右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段1個(gè)、前基底段1個(gè)、后基底段3個(gè)、外側(cè)基底段2個(gè),左肺上葉前段1個(gè),左肺上葉上舌段2個(gè)、下舌段1個(gè),左肺下葉內(nèi)側(cè)基底段1個(gè)、后基底段3個(gè)、外側(cè)基底段2個(gè),直徑6～20mm的病灶17個(gè)。病灶均為影像學(xué)檢查不能定性診斷,為進(jìn)一步治療需明確病變性質(zhì)或病理類型者。采用SiemensSensation16型全身螺旋CT和GEDiscovery16STEPET-CT。穿刺針采用日本TSK半自動(dòng)切割式活檢針(18、20G)。穿刺定位采用柵狀定位器。術(shù)前進(jìn)行血壓、血常規(guī)、凝血功能及心電圖等項(xiàng)檢查,仔細(xì)分析患者臨床和影像資料。簽署穿刺活檢手術(shù)知情同意書(shū)。1.2msct引導(dǎo)肺門(mén)部病理學(xué)定位方法對(duì)于直徑>20mm的外周病灶,定位及穿刺方法同普通CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢。筆者著重介紹外周小病灶(直徑<20mm)和肺門(mén)部病灶的穿刺方法。MSCT引導(dǎo)肺外周小病灶的定位方法:(1)穿刺前對(duì)患者進(jìn)行平靜淺呼吸訓(xùn)練,確保病灶在穿刺過(guò)程中保持較小的位移。(2)在病灶區(qū)的皮膚表面貼上柵狀定位器,平靜呼吸的呼氣末和吸氣末屏氣,分別對(duì)病灶進(jìn)行薄層螺旋掃描,層厚1.25mm。在平靜呼氣末和吸氣末病灶的重疊層面或病灶上下移動(dòng)的中間區(qū)層面中確定穿刺的最佳層面,以最佳穿刺層面和定位柵的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。(3)在MSCT導(dǎo)向下進(jìn)針,在逐步進(jìn)針過(guò)程中重復(fù)薄層螺旋掃描,確定穿刺針的位置,使進(jìn)針角度在偏離預(yù)先設(shè)計(jì)的進(jìn)針路線時(shí)得到多次矯正,盡量在胸膜外矯正穿刺針的角度,以防止肺內(nèi)矯正造成出血而掩蓋病灶。MSCT引導(dǎo)肺門(mén)部病灶的定位方法:(1)在病灶對(duì)應(yīng)的皮膚表面貼上柵狀定位器,對(duì)病灶區(qū)進(jìn)行薄層(1.25mm)螺旋掃描,結(jié)合胸部CT增強(qiáng)掃描影像資料,準(zhǔn)確區(qū)分病灶和肺門(mén)血管。(2)以三維方式重組出穿刺路徑,確保穿刺路徑避開(kāi)肺門(mén)部的大血管。(3)MSCT導(dǎo)向下進(jìn)針,在逐步進(jìn)針的過(guò)程中重復(fù)薄層螺旋掃描并三維重組出穿刺針的位置,使進(jìn)針角度在偏離預(yù)先設(shè)計(jì)的進(jìn)針路線時(shí)可得到多次調(diào)整。1.3穿刺路徑法穿刺成功后,囑患者平靜淺呼吸。術(shù)者手扶穿刺針,使穿刺針的長(zhǎng)軸和穿刺路徑一致。在穿刺針于針道內(nèi)停留1～3min后,術(shù)者即可沿穿刺路徑方向迅速拔出穿刺針或針芯。術(shù)后常規(guī)掃描觀察有無(wú)并發(fā)癥。1.4診斷成功的原因穿刺成功包括技術(shù)成功和診斷成功。技術(shù)成功是指穿刺針刺中病灶并取得病灶組織;而診斷成功是指穿刺技術(shù)成功并取得了明確的病理診斷。穿刺技術(shù)成功率=穿刺技術(shù)成功的病例數(shù)/穿刺的總病例數(shù)穿刺診斷成功率=穿刺診斷成功的病例數(shù)/穿刺的總病例數(shù)活檢的準(zhǔn)確率=穿刺診斷成功并和術(shù)后病理或隨訪結(jié)果相符合的病例數(shù)/穿刺的總病例數(shù)2結(jié)果2.1手術(shù)成功率本組42個(gè)病灶均獲得穿刺技術(shù)成功,穿刺技術(shù)成功率為100%。17個(gè)外周小病灶(圖1),一次獲得穿刺技術(shù)成功15個(gè),一次穿刺技術(shù)成功率為88.2%。15個(gè)肺門(mén)部病灶(圖2、3),一次獲得穿刺技術(shù)成功13個(gè),一次穿刺技術(shù)成功率為86.7%。行組織學(xué)檢查40例,獲得了明確的病理診斷,并和術(shù)后病理或隨訪結(jié)果相符,穿刺診斷成功率為95.2%,活檢準(zhǔn)確率為95.2%,其中腺癌18例、鱗癌11例、細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌1例、轉(zhuǎn)移瘤3例、結(jié)核2例、炎癥5例;余2例為外周小病灶和肺門(mén)部小病變,因取材較少,病理組織不足而無(wú)法得出明確的病理診斷,其中肺外周小病灶術(shù)后病理為腺癌,肺門(mén)部小病灶經(jīng)隨訪證實(shí)為炎性病變。外周小病灶17例,明確病理診斷16例,診斷成功率為94.1%,活檢準(zhǔn)確率為94.1%。肺門(mén)部小病灶9例,明確病理診斷8例,診斷成功率為88.9%,活檢準(zhǔn)確率為88.9%。2.2穿刺成功后2例表現(xiàn)穿刺成功后迅速拔出穿刺針或針芯者19例,并發(fā)肺出血2例,其中1例表現(xiàn)為咯血,1例表現(xiàn)為針道明顯滲血(圖3);并發(fā)氣胸1例。其余23例為穿刺成功后延時(shí)拔出穿刺針或針芯(圖4),均未發(fā)生咯血和針道明顯滲血,并發(fā)氣胸1例。肺出血總的發(fā)生率為4.8%,氣胸總的發(fā)生率為4.8%,術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%。2.3合并針道明顯滲血的患者并發(fā)咯血的患者,給予止血藥治療后未再出血。并發(fā)針道明顯滲血的患者,未行特殊處理,滲血自行吸收。并發(fā)氣胸的2例,因積氣量少,未行特殊處理,積氣自行吸收。3ct引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的適應(yīng)證肺部占位病變,特別是肺部小結(jié)節(jié)病灶的診斷是肺部疾病診斷的難點(diǎn)。雖然有X線胸片、CT、MRI和PET-CT等多種影像檢查手段,但確診仍須病理學(xué)結(jié)果。病理學(xué)結(jié)果不僅可以定性診斷,進(jìn)行病理分型,更重要的是可以指導(dǎo)臨床治療。支氣管鏡對(duì)支氣管腔外病變和外周病變敏感性明顯下降,而胸腔鏡對(duì)肺門(mén)旁病變作用有限且技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)較大。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢操作簡(jiǎn)單,損傷小,并且對(duì)外周和肺門(mén)旁的病灶都有較高的敏感性。自1976年Haaga首次報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢以來(lái),CT掃描技術(shù)和醫(yī)師的穿刺技術(shù)都有了很大的進(jìn)步,但對(duì)于肺外周小病灶和肺門(mén)部病灶的穿刺活檢仍然是一個(gè)難點(diǎn)。和普通CT相比,MSCT具有薄層掃描、三維重組和快速掃描的優(yōu)勢(shì),以MSCT為經(jīng)皮穿刺活檢的引導(dǎo)工具可以提高外周小病灶和肺門(mén)旁小病灶的穿刺活檢成功率和準(zhǔn)確率,并有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。3.1msct的優(yōu)勢(shì)肺組織不斷地隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而收縮和舒張,肺部病灶的位置也就隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而不斷的變化,特別是肺的外周小病灶的位置變化更大,所以穿刺的難度大。與普通CT相比,MSCT具有薄層掃描功能,最大限度地消除了部分容積效應(yīng)的影響,可以準(zhǔn)確地顯示肺部小病灶的中心層面,并且可以準(zhǔn)確地顯示平靜呼氣末和吸氣末病灶的重疊層面或病灶上下移動(dòng)的中間區(qū)層面,從而可以較普通CT更準(zhǔn)確地找出最佳穿刺層面。而且MSCT具有快速掃描的優(yōu)勢(shì),縮短了手術(shù)時(shí)間,有利于患者在手術(shù)的過(guò)程中保持同一體位。所以MSCT引導(dǎo)有利于肺部外周小病灶活檢的成功。本組中17個(gè)外周小病灶一次穿刺成功率為88.2%,總成功率為100%,病灶最小直徑為6mm。活檢準(zhǔn)確率為94.1%。外周小病灶的一次穿刺成功率和活檢的準(zhǔn)確率均略高于文獻(xiàn)報(bào)道(66.1%～84.3%和92.0%～93.8%),穿刺病灶的最小直徑和文獻(xiàn)報(bào)道相仿(6mm)。3.2msct的特點(diǎn)肺門(mén)部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,病灶和肺門(mén)結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,穿刺路徑較長(zhǎng),有時(shí)可能是非軸位穿刺,穿刺活檢的難度和風(fēng)險(xiǎn)都很大。與普通CT相比,MSCT具有三維重組的功能,可以重組出穿刺路徑,有效地避開(kāi)肺門(mén)部大血管,并可以在逐步進(jìn)針的過(guò)程中重組出穿刺針的位置,以便及時(shí)調(diào)整穿刺針角度,從而保證穿刺針安全、準(zhǔn)確地刺入肺門(mén)部病灶。本組中的9個(gè)肺門(mén)部小病灶的一次穿刺成功率為77.8%,總成功率為100%,病灶最小直徑為10mm?；顧z準(zhǔn)確率為88.9%,高于文獻(xiàn)報(bào)道(84.7%)。3.3msct的優(yōu)點(diǎn)CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢是一種安全系數(shù)高的檢查,并發(fā)癥少而輕微,最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸,咯血等并發(fā)癥少見(jiàn)。氣胸的發(fā)生與穿刺針的粗細(xì)、穿刺針和胸膜的角度、穿刺胸膜的次數(shù)、穿刺路徑上肺組織的長(zhǎng)度及穿刺路徑上肺組織的基本情況有關(guān),MSCT具有薄層掃描和三維重組的功能,有利于精確地設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑,提高一次穿刺成功率,從而有效降低氣胸的發(fā)生率。本組中氣胸的發(fā)生率是4.8%,低于文獻(xiàn)報(bào)道(國(guó)內(nèi)是5.9%～13.5%,國(guó)外為19%～60%)。肺出血主要和進(jìn)針較深時(shí)損傷較大血管有關(guān),同時(shí)和血管損傷處是否發(fā)生及時(shí)有效的凝血有關(guān)。MSCT的薄層掃描和三維重組有利于顯示病灶和較大血管的關(guān)系,減少較大血管損傷的發(fā)生率,從而減少咯血的發(fā)生。另外,人的自然出血時(shí)間是1～3min,穿刺成功后延時(shí)1～3min拔出針芯或穿刺針,有利于在血管損傷部位形成及時(shí)、有效的凝血,從而減少肺出血的發(fā)生率,而不會(huì)增加氣胸的發(fā)生率。本組病