液囊空腸管在重癥患者中留置空腸的應(yīng)用

液囊空腸管在重癥患者中留置空腸的應(yīng)用

恢復(fù)和支持對患有嚴(yán)重疾病的患者非常重要。合理的營養(yǎng)供給可以明顯發(fā)揮營養(yǎng)素的藥理作用,改善危重癥患者的預(yù)后,如防止細(xì)胞氧化損傷以及調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)、降低應(yīng)激代謝反應(yīng)等。研究表明,腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)在維持腸道菌群均衡、減少腸道缺血壞死、降低膿毒血癥發(fā)生率等方面明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。經(jīng)鼻置入空腸管是實(shí)現(xiàn)EN的重要途徑,現(xiàn)臨床上常用兩種空腸管:(1)鼻空腸管質(zhì)較硬,通常管中插入導(dǎo)絲,需要一次性插入胃竇部;(2)液囊空腸管質(zhì)較軟,于管頭位置注入液體后形成液囊,通過胃腸動(dòng)力牽引而“飄”過胃竇部至空腸。普通鼻空腸管的置入通常采取盲插、胃鏡或X線引導(dǎo)下等方式,胃鏡下和X線引導(dǎo)置入成功率較高,但操作復(fù)雜,易造成損傷,而盲插的置入成功率過低。液囊空腸管是我國臨床工作者根據(jù)臨床實(shí)際情況需要而自主研發(fā)的新產(chǎn)品,在盲插下操作更為簡單。本研究通過分組對比液囊空腸管與普通鼻空腸管盲插方式置入的成功率,探討液囊空腸管在重癥患者EN中的應(yīng)用價(jià)值。1數(shù)據(jù)和方法1.1重癥患者臨床資料選擇2008年11月—2011年2月我院急診ICU收治需要EN支持的重癥患者120例,其中男81例,女39例;年齡21～82歲;原發(fā)病包括:腦外傷26例,慢性阻塞性肺疾病21例,重癥肺炎17例,腦卒中14例,重癥胰腺炎11例,其他器官衰竭或外傷的重癥患者31例。隨機(jī)分為兩組,液囊空腸管組60例,其中男37例,女23例;年齡21～81歲;原發(fā)病包括:腦外傷15例,慢性阻塞性肺疾病9例,腦卒中8例,重癥肺炎7例,重癥胰腺炎5例,其他器官衰竭或外傷的重癥患者16例。普通鼻空腸管組60例,其中男44例,女16例;年齡25～82歲;原發(fā)病包括:慢性阻塞性肺疾病12例,腦外傷11例,重癥肺炎10例,腦卒中6例,重癥胰腺炎6例,其他器官衰竭或外傷的重癥患者15例。兩組患者一般資料具有均衡性。1.2直徑4.3mm荷蘭nutricia公司的Flocare螺旋型鼻空腸管(長145cm,直徑3.3mm);浙江省衡洲市醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的I-A型液囊空腸管(此型為空腸導(dǎo)管與胃腸減壓管組合一體,前端采用特殊粘合劑粘合,管頭進(jìn)入胃腸道后自行溶解分離)。1.3鼻空腸管推薦法結(jié)果見表6患者保持臥位或半臥位,清醒患者先行告知,讓其在操作過程中盡量配合。先大致估算患者鼻至胃腔的距離。將螺旋管帶導(dǎo)絲經(jīng)鼻置入胃腔,可多次抽拉鼻空腸管,根據(jù)距離估算管頭進(jìn)入胃腔,此時(shí)如抽吸的消化液pH值<4則再次證實(shí)鼻空腸管進(jìn)入胃腔。緩慢向前推送鼻空腸管至70～80cm時(shí),感覺鼻空腸管順利前移并手有落空感,高度提示鼻空腸管通過幽門。繼續(xù)推送鼻空腸管至100cm時(shí),如抽吸的液體pH值>7則判定鼻空腸管位于幽門后。繼續(xù)推送鼻空腸管,如未遇強(qiáng)阻力則推送至110～150cm,此時(shí)pH值仍>7時(shí),提示鼻空腸管仍然處于腸腔。緩慢抽出導(dǎo)絲,封閉尾端后將尾端固定。1.4管頭進(jìn)入胃腔保持臥位或半臥位,清醒患者先行告知,估算鼻至胃腔的大致距離。液囊空腸管前段涂消毒石蠟油,經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃腔,根據(jù)距離推算管頭進(jìn)入胃腔,此時(shí)抽吸消化液,若消化液pH值<4,則提示管頭進(jìn)入胃腔。從液囊管的圓形開口處注入0.9%氯化鈉溶液或泛影葡胺3ml,塞緊管口蓋子,這時(shí)胃管與液囊空腸管在胃內(nèi)已分開,用膠布將胃管固定在鼻尖上,再將液囊空腸管向鼻腔內(nèi)再插入約10cm。此后在胃腸動(dòng)力牽引液囊管下“飄”至空腸。6h后判定管頭位置。1.5空腸液及液囊ph值的測定一般空腸管在胃腸蠕動(dòng)下,可將管頭送進(jìn)空腸,胃腸動(dòng)力正常者需30～60min,胃腸動(dòng)力差者需5～6h或更長時(shí)間。判定空腸管位置:首先在將管頭置入胃腔6h后,從空腸管抽出消化液,測pH值。空腸液pH值偏堿性,而胃液為酸性。若pH值>7,則初步判定位于空腸內(nèi)。通過X線透視或腹部平片,可直接觀察到空腸管到達(dá)的位置,初步判定后通過X線觀察到空腸管頭位于屈氏韌帶以下,即空腸管到達(dá)空腸內(nèi)(見圖1,液囊位于空腸內(nèi))。若初步判定pH值<7,則每6h檢測1次pH值,觀察至24h。若24h后仍未進(jìn)入空腸,則判定置入不成功。1.6統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2普通鼻空腸管組植入成功率比較液囊空腸管組置入成功46例,成功率為76.7%;普通鼻空腸管組置入成功22例,成功率為36.7%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.548,P<0.05)。3空腸管的植入營養(yǎng)支持是重癥患者基礎(chǔ)治療的一項(xiàng)重要措施,EN有助于維護(hù)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,保持胃腸道固有菌群的正常生長,刺激胃腸道各種激素、酶及分泌性免疫球蛋白A等免疫物質(zhì)的分泌。Kang等研究顯示早期EN由于可以刺激腸黏膜上皮細(xì)胞生長,恢復(fù)腸道的通透性,保護(hù)腸黏膜的完整性,從而降低腸源性感染的機(jī)會(huì)。重癥患者通常伴有消化道運(yùn)動(dòng)功能的障礙,其中包括胃竇部動(dòng)力低、胃排空延遲、腸蠕動(dòng)減慢等,而早期EN利于刺激各種激素的分泌,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。EN促進(jìn)腸道血流增加,改善腸黏膜的血流灌注,減少腸黏膜細(xì)胞的壞死及促進(jìn)其再生,保護(hù)了腸黏膜屏障,恢復(fù)腸道通透性,減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位的機(jī)會(huì),同時(shí)肝內(nèi)血流灌注也隨之增加,保護(hù)了單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng),減輕了全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng),從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明,EN對重癥患者的營養(yǎng)支持、維持胃腸道的菌群均衡、減少胃腸道的缺血壞死及降低各種不良并發(fā)癥的發(fā)生率等方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)方式。EN主要通過經(jīng)鼻留置空腸管或經(jīng)空腸造瘺置管兩種方式來實(shí)現(xiàn)。經(jīng)空腸造瘺置管破壞了空腸的解剖結(jié)構(gòu),增加了患者的痛苦,且創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、護(hù)理困難,除應(yīng)用于少數(shù)的外科手術(shù)患者外,已很少應(yīng)用。經(jīng)鼻留置空腸管對患者的傷害小、并發(fā)癥少,廣泛應(yīng)用于臨床。目前經(jīng)鼻留置的空腸管主要有兩種:(1)螺旋鼻空腸管在臨床已經(jīng)普遍使用,是一種較硬的管,頭端沒有液囊,通常在導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲,靠盲插或胃鏡、X線引導(dǎo)等方式置入空腸。(2)液囊空腸管是我國臨床工作者根據(jù)臨床實(shí)際情況需要而自主研發(fā)的新產(chǎn)品,是一種軟管,與一般的鼻空腸管的主要區(qū)別在于管頭位置注入液體后形成液囊。液囊管的操作簡單、快捷,只需放置液囊進(jìn)入胃腔,通過胃腸蠕動(dòng)牽引至空腸。在胃鏡的觀察下引導(dǎo)空腸管的留置,無疑是最準(zhǔn)確的。但胃鏡操作復(fù)雜,患者所受的痛苦極大,而一般重癥患者身體耐受性很差,因此胃鏡引導(dǎo)受到很大的限制。X線雖然能很好地觀察導(dǎo)管留置的位置,但X線下引導(dǎo)受到很大的局限,患者受到傷害也很大,因此盲插方式目前仍是臨床上常規(guī)的操作方法。目前臨床工作者通常使用荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的Flocare螺旋型鼻空腸管進(jìn)行盲插,但成功率不高。而液囊空腸管是由1根雙腔的空腸導(dǎo)管和1根特制的胃管組合為一體,結(jié)構(gòu)簡單,構(gòu)思巧妙,價(jià)格較低,可將胃內(nèi)減壓和EN同時(shí)進(jìn)行。本研究使用以上兩種空腸管分別置入兩組重癥患者,液囊空腸管組置入成功46例(76.7%),普通鼻空腸管組置入成功22例(36.7%),兩組比較差異明顯。液囊空腸管組具有較高的成功率,管頭的液囊有較大的作用。管內(nèi)注入少量液體后管頭形成的液囊,有助于更好地接受胃腸蠕動(dòng)的力量。將管頭置入胃腸動(dòng)力較好的患者胃腔后,可以明顯感覺液囊空腸管受胃腸動(dòng)力牽引力向前移動(dòng)。另外一些體型較瘦的患者,在體表可以揪及液囊,可用手引導(dǎo)幫助液囊更好地通過胃竇,置入空腸。本研究中有7例在體表明顯揪及液囊的患者,在用手引導(dǎo)下均一次置管成功。而螺旋鼻空腸管的置入率較低,主要原因是螺旋鼻空腸管的操作復(fù)雜,需要在臨床醫(yī)師操作下一次性插入幽門部,而胃腸的位置、形態(tài)、大小具有諸多的不確定性。液囊鼻空腸管組中仍有14例置入不成功,原因有:(1)鼻腔到胃腔的距離均是靠估計(jì)的,管頭進(jìn)入胃腔后距離不夠,管頭受力不好,若距離進(jìn)入太多,易導(dǎo)致空腸管在胃竇部打折,管頭無法受力進(jìn)入空腸;(2)患者的胃腸動(dòng)力較差。14例患者置入不成功后經(jīng)X線檢查,11例發(fā)生胃體內(nèi)打折現(xiàn)象,1例管頭入胃太淺,2例管體位置正常。位置正常的2例患者,通過觀察和測定,原因是患者胃腸動(dòng)力較差。多次置入液