螺旋c檢查在慢性化膿性中耳炎診斷分型及治療中的應(yīng)用

螺旋c檢查在慢性化膿性中耳炎診斷分型及治療中的應(yīng)用

最有效的治療方法之一是手術(shù)。因此，正確的治療前分類對(duì)于治療和預(yù)后非常重要。CT掃描是確定中耳疾病的首選影像學(xué)檢查方法,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此做了多方面探討。由于中耳解剖結(jié)構(gòu)細(xì)微復(fù)雜,還無(wú)一種CT圖像能全面細(xì)致地顯示中耳所有結(jié)構(gòu),而將螺旋CT3種(軸位HRCT,冠狀位MPR和3D重建)圖像結(jié)合用于CSOM的診斷分型及手術(shù)計(jì)劃制定的研究尚不多見(jiàn)。本文通過(guò)軸位HRCT掃描、工作站冠狀位MPR、3D重建圖像與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比研究,探討螺旋CT3種圖像相結(jié)合對(duì)于CSOM診斷分型及治療的臨床應(yīng)用價(jià)值,以期為耳部顯微外科手術(shù)提供廣泛又有價(jià)值的信息。1材料和方法1.1耳間耳間病65例79耳經(jīng)手術(shù)病理及臨床證實(shí)的CSOM,男34例42耳,女31例37耳,年齡5～71歲,平均38歲,病程6個(gè)月～38年。臨床表現(xiàn)為59例71耳外耳道流膿,61例74耳聽(tīng)力不同程度下降,58例69耳鼓膜穿孔、內(nèi)陷或增厚,60例70耳耳鳴、眩暈,10例13耳面癱,3例3耳伴耳后骨膜下膿腫,2例2耳伴耳源性腦膿腫。全部病例均于治療前行耳顳部螺旋CT檢查。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1掃描范圍及重建采用PICKER公司PQ6000螺旋CT機(jī)、VoxelQ工作站?；颊哐雠P位,掃描基線為上眶耳線,掃描范圍從外耳孔下緣至巖骨上緣,層厚1.0mm,層距1.0mm,kV120,mA200,矩陣512×512。行軸位HRCT掃描,分別以兩側(cè)中耳為中心進(jìn)行0.5mm密集重建,并將上述重建圖像傳至工作站行冠狀位MPR及聽(tīng)骨鏈3D重建。3D重建采用表面遮蓋成像法,觀察閾值為100～300HU。1.2.2數(shù)據(jù)分析采用盲法由2位副教授觀察軸位HRCT、冠狀位MPR和3D圖像上耳部結(jié)構(gòu)顯示情況,并與手術(shù)結(jié)果對(duì)照分析。1.2.3ct類型將國(guó)內(nèi)通用CSOM診斷分型標(biāo)準(zhǔn)與CT表現(xiàn)結(jié)合分為3型:單純型、肉芽腫型和膽脂瘤型。1.2.4統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。2耳炎的類型79個(gè)患耳中,經(jīng)HRCT診斷為膽脂瘤型中耳炎31耳,肉芽腫型37耳,單純型11耳。術(shù)后診斷為膽脂瘤型中耳炎29耳,其中3耳合并肉芽腫,肉芽腫型41耳,單純型9耳。2.1合并癥證組織結(jié)構(gòu)單純型中耳炎CT表現(xiàn)為鼓室、鼓竇和乳突氣房?jī)?nèi)積液,有液平(圖1),無(wú)骨質(zhì)破壞及軟組織影。乳突主要為氣化型。肉芽腫型和膽脂瘤型中耳炎具有以下共同CT征象:(1)異常軟組織影。其形態(tài)為①團(tuán)塊狀影26耳,軟組織團(tuán)塊狀充盈鼓室或鼓竇,范圍較局限(圖2),均為膽脂瘤型;②彌漫狀5耳,軟組織影彌漫充填大部分鼓室、鼓竇及外耳道,其中膽脂瘤伴肉芽腫形成3耳,肉芽腫并積膿2耳;③片網(wǎng)狀37耳,呈不規(guī)則片狀、分散的網(wǎng)狀、條索狀在聽(tīng)小骨周圍環(huán)繞或分布在鼓竇及鼓竇入口處(圖3),此表現(xiàn)均為肉芽腫型。(2)骨質(zhì)破壞。聽(tīng)骨破壞、移位,表現(xiàn)為殘缺、碎點(diǎn)狀或全部消失(圖4)。29耳膽脂瘤型均有聽(tīng)骨破壞。39耳肉芽腫型除2例無(wú)聽(tīng)骨破壞外余多為局限性破壞,程度也較輕微。盾板變鈍或缺損、上鼓室擴(kuò)大、鼓室天蓋、骨性半規(guī)管、乙狀竇板、面神經(jīng)管水平段破壞膽脂瘤型多見(jiàn)(圖5,6)。(3)乳突骨質(zhì)濃密主要為硬化型和板障型,膽脂瘤型乳突硬化型22耳,板障型3耳,混合型5耳;肉芽腫型乳突板障型22耳,硬化型10耳,混合型6耳。(4)合并癥均發(fā)生在膽脂瘤型。耳源性腦膿腫2耳,耳后骨膜下膿腫3耳。2.2csom結(jié)果對(duì)照分析,主要有2.3種圖像表現(xiàn)特點(diǎn)根據(jù)3種圖像對(duì)中耳細(xì)微結(jié)構(gòu)的優(yōu)顯率不同,我們分別將3型中耳炎在3種圖像中顯示最佳部位的病變征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì),并與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照分析。2.2.13型CSOM軸位HRCT優(yōu)顯部位病變征象比較,見(jiàn)表1。2.2.23型CSOM冠狀位MPR圖像優(yōu)顯部位病變征象比較,見(jiàn)表2。2.2.33D重建、軸位HRCT、冠狀位MPR圖像顯示聽(tīng)骨破壞術(shù)前、后比較,見(jiàn)表3。2.2.43型CSOM術(shù)前CT診斷與手術(shù)病理及臨床診斷結(jié)果比較,見(jiàn)表4。3對(duì)于分型常欠準(zhǔn)確CSOM傳統(tǒng)上分為單純型、肉芽骨瘍型(簡(jiǎn)稱肉芽腫型或骨瘍型)和膽脂瘤型,臨床上一般以鼓膜穿孔類型、耳內(nèi)分泌物性狀及聽(tīng)力下降程度對(duì)其分型常欠準(zhǔn)確。特別是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)很多中耳的慢性病理改變甚至嚴(yán)重的病變,鼓膜外觀可以正常,患者可無(wú)耳科癥狀,即呈隱蔽性發(fā)病,術(shù)前更難得到可靠的診斷分型。隨著CT的問(wèn)世,HRCT掃描作為CSOM診斷分型的檢查手段越來(lái)越受到臨床的重視。本研究根據(jù)CSOM的CT表現(xiàn)特征將其分為單純型、肉芽腫型和膽脂瘤型,與手術(shù)病理對(duì)照結(jié)果表明CT分型與臨床病理有良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系。3.13組織學(xué)特性檢測(cè)本組79耳CSOM其特征性CT表現(xiàn)為中耳內(nèi)滲液、軟組織影、骨破壞、乳突骨密度增高。根據(jù)以上特點(diǎn)單純型中耳炎與另外2型容易鑒別。單純型表現(xiàn)為中耳腔內(nèi)滲液,多數(shù)可見(jiàn)液平,無(wú)骨破壞和軟組織影。本組CT診斷單純型中耳炎11耳,其中有2耳保守治療效果差,手術(shù)見(jiàn)下鼓室有肉芽組織,9耳分型正確,符合率97.5%。Paparella等認(rèn)為中耳炎的性質(zhì)在中耳炎病理過(guò)程中處于動(dòng)態(tài)變化是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。張全安的研究發(fā)現(xiàn)肉芽組織在滲液機(jī)化、吸收過(guò)程中起源于黏膜下間隙,與滲出液的積存、機(jī)化和吸收同時(shí)發(fā)生在同一區(qū)域的同一病理過(guò)程,炎性滲出液在中耳停留時(shí)間越長(zhǎng),肉芽組織形成的機(jī)會(huì)就越多。本組病例手術(shù)結(jié)果符合文獻(xiàn)報(bào)道的病理研究結(jié)果,提示當(dāng)CT掃描CSOM中耳腔有軟組織影出現(xiàn)則不應(yīng)再歸為單純型。膽脂瘤型與肉芽腫型鑒別有一定難度,因兩者中耳腔內(nèi)均有軟組織影和骨破壞。但有一些特征可供分型參考。根據(jù)軟組織形態(tài)對(duì)2型大多數(shù)可達(dá)到定性診斷。本組病例團(tuán)塊狀軟組織均為膽脂瘤型,而片、網(wǎng)狀及條狀軟組織影均為肉芽腫型,與手術(shù)病理符合。軟組織存在的部位對(duì)2型鑒別也有意義,軟組織發(fā)生在上鼓室及鼓竇膽脂瘤型更常見(jiàn),2型間有顯著性差異(Ρ<0.05),與文獻(xiàn)報(bào)道一致。值得注意得是,當(dāng)軟組織彌漫狀充填中耳腔時(shí)則兩者區(qū)分困難,本組有5例CT均診斷為膽脂瘤型,手術(shù)證實(shí)為膽脂瘤伴肉芽腫形成3例,肉芽腫并積膿2例。文獻(xiàn)報(bào)道軟組織密度對(duì)定性診斷無(wú)特征性意義。本研究未對(duì)軟組織影CT值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。聽(tīng)骨及其他骨結(jié)構(gòu)破壞是CT對(duì)CSOM診斷分型的另一重要依據(jù)。Swartz報(bào)道膽脂瘤型中耳炎聽(tīng)骨破壞達(dá)100%,且程度較肉芽腫型嚴(yán)重。本文結(jié)果與Swartz報(bào)道基本相同。本組錘骨破壞膽脂瘤型發(fā)生率26.7%,肉芽腫型7.9%;砧骨破壞發(fā)生率膽脂瘤型16.7%,肉芽腫型7.9%,2型間有顯著差異(Ρ<0.05)。盾板為膽脂瘤型中耳炎骨質(zhì)破壞最常見(jiàn)部位,本組資料中發(fā)生于Prussak’s腔膽脂瘤盾板破壞發(fā)生率90.0%(27/28),肉芽腫盾板破壞發(fā)生率23.7%(9/19),與手術(shù)結(jié)果一致。提示盾板破壞是松弛部膽脂瘤較早期特征性表現(xiàn)。上鼓室、鼓竇及其入口擴(kuò)大、鼓室天蓋等骨結(jié)構(gòu)破壞膽脂瘤型均較肉芽腫型發(fā)生率高。聽(tīng)骨移位的發(fā)生在膽脂瘤型(56.7%)與肉芽腫型(10.5%)間存在顯著性差異(Ρ<0.05),膽脂瘤型更易發(fā)生聽(tīng)骨移位,肉芽腫型則相對(duì)少見(jiàn)。膽脂瘤由角化鱗狀上皮產(chǎn)生,其內(nèi)充滿層狀的角化物質(zhì)、脫落上皮、膽固醇結(jié)晶和炎性滲出物,并為復(fù)層鱗狀上皮包裹而形成,具有膨脹性生長(zhǎng)趨勢(shì),易對(duì)聽(tīng)小骨造成壓迫移位。而肉芽組織多引起聽(tīng)小骨的粘連固定,發(fā)生聽(tīng)骨移位少且程度輕。乳突改變對(duì)CSOM診斷分型也有意義。本組單純型中耳炎以氣化型乳突為主(90.9%),膽脂瘤型中耳炎以硬化型乳突為主(73.3%),肉芽腫型以板障型乳突為主(55.3%),與文獻(xiàn)報(bào)道符合。3.2冠狀位mpr圖像對(duì)csom分型診斷的影響李真林對(duì)正常中耳結(jié)構(gòu)HRCT軸位、冠狀位掃描對(duì)比結(jié)果顯示大多數(shù)中耳結(jié)構(gòu)在2個(gè)掃描角度配合上有顯著差異。中耳結(jié)構(gòu)優(yōu)顯率的顯著差異主要反映了這些結(jié)構(gòu)排列和走行方向?qū)呙璧挠绊?掃描配合使用可彌補(bǔ)兩者缺點(diǎn)、提高優(yōu)顯率。本研究軸位HRCT對(duì)錘骨、砧骨、錘砧關(guān)節(jié)顯示清晰。同時(shí)軸位對(duì)顯示上鼓室、鼓竇及其入口的擴(kuò)大較冠位佳。根據(jù)軸位HRCT表現(xiàn)特征對(duì)CSOM分型較容易,典型病例均做出了準(zhǔn)確的定性診斷。冠狀位MPR圖像相當(dāng)于中耳的正位觀,可清晰顯示軟組織在中耳腔的分布范圍及形態(tài)。本研究冠狀位MPR圖像對(duì)軟組織與軸位像觀察結(jié)果一致。冠狀位是盾板、鼓室天蓋顯示的最佳切面,較小的骨破壞就可在冠狀位上顯示,破壞明顯時(shí)軸位才可顯示。對(duì)鼓膜嵴及外耳道上、下壁的情況顯示優(yōu)于軸位。本組79耳行聽(tīng)骨鏈3D重建,對(duì)3型CSOM聽(tīng)骨破壞的判斷與軸位及冠位MPR像所得結(jié)論一致。3DCT可多方位、多視角觀察耳部空間關(guān)系,尤其是直觀、立體地顯示聽(tīng)骨鏈的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu),提高了聽(tīng)骨病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性。但3D圖像顯示鼓室壁骨質(zhì)改變和異常軟組織情況的能力較差,重建技術(shù)易受人為因素影響,如選擇不恰當(dāng)?shù)拈撝禃?huì)造成假陽(yáng)性和假陰性。因此,雖然3D重建可以在2DCT的基礎(chǔ)上增加更多信息量,但不能代替2DCT單獨(dú)用于CSOM分型診斷。綜上所述,螺旋CT連續(xù)容積掃描可獲得高清晰度軸位圖像,利用