肥胖患者的麻醉

肥胖患者的麻醉病例1患者，男，52歲，體重110kg，身高178cm，診斷腹壁巨大切口疝，擬行切口疝修補術，術前氣道評估Mallampati分級為Ⅲ級，入室生命體征平穩(wěn)，全麻誘導平穩(wěn)，喉鏡暴露分級為Ⅱ級，氣管插管順利。1）肥胖患者麻醉方法的選擇？2）何為困難氣道及其處理方法？3）病態(tài)肥胖癥對功能殘氣量的影響有哪些？病例2患者，女，35歲，體重125kg，身高165cm，擬行肥胖癥治療手術。該患者有糖尿病、高血壓及梗阻性睡眠呼吸暫停病史。1）梗阻性睡眠呼吸暫停的診斷及病理生理表現(xiàn)是什么？2）麻醉醫(yī)師為肥胖癥治療手術的肥胖患者實施麻醉需要哪些特殊設備？3）肥胖癥治療手術可以設計什么樣的麻醉方案？肥胖及過度肥胖的定義體重指數(shù)BMI=體重（Kg）/身高2（m2）BMI分級正常-----18.5~24.9超重-----25.0~29.9Ⅰ度肥胖癥-----30.0~34.9Ⅱ度肥胖癥-----35.0~39.9Ⅲ度肥胖癥-----40.0或更高肥胖對生理的影響

胸部順應性降低膈肌升高功能殘氣量、肺活量及肺總量減少呼吸系統(tǒng)功能殘氣量（FRC）=余氣量（RV）+補呼氣量（ERV）肥胖患者ERV減少，而RV并未改變FRC減少,V/Q失調(diào)，氧分壓降低仰臥位時FRC進一步減少，加重V/Q失調(diào)梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）患者常在睡眠開始后即出現(xiàn)舌后墜，繼而因缺氧及CO2蓄積迫使患者蘇醒而恢復呼吸，周期性發(fā)作呼吸暫停使患者不得安眠，白天嗜睡為其特殊表現(xiàn)，有研究表明BMI顯著影響其嚴重程度。診斷標準：5次以上持續(xù)10s或更長時間的呼吸暫停，伴SpO2下降4%。循環(huán)血量、血漿容量和心排出量隨著體重和氧耗量的增加而增加?；几哐獕旱娘L險是正常體重人的10倍。肺血容量增加，慢性低氧等常會導致肺動脈壓增加。心血管系統(tǒng)糖耐量降低，常并發(fā)非胰島素依賴性糖尿病。甘油三酯增高，缺血性心臟病的發(fā)生率增加。禁食狀態(tài)下的肥胖患者仍有高容量和高酸性胃液。內(nèi)分泌和胃腸道系統(tǒng)圍術期麻醉實施與管理呼吸系統(tǒng)：呼吸道通暢程度，詢問與麻醉和手術有關的上呼吸道梗阻、氣道暴露困難史及睡眠時有無氣道梗阻癥狀。心血管系統(tǒng)：了解患者的活動度及體位改變的適應能力。是否有高血壓、心肌缺血等癥狀。麻醉前評估忌用阿片類藥物，誘導前應給阿托品，減少氣道分泌物。誤吸風險高，可給制酸藥。麻醉前用藥術中監(jiān)測低氧血癥是圍術期的主要危險，術中必須監(jiān)測SpO2和動脈血氣以了解患者的氧合情況。肥胖患者一般提倡有創(chuàng)血壓監(jiān)測。椎管內(nèi)麻醉：肥胖患者腰部脊柱中線的脂肪要比兩側(cè)的相對少和薄一些，故取坐位穿刺更易成功，用藥量為常用劑量的2/3。麻醉方法的選擇全身麻醉：誘導前詳細評估氣管插管困難的程度及風險，備好困難氣管插管所需的用具。肥胖患者用呼氣末正壓通氣并不能改善動脈血氧分壓，相反可使心排出量下降而引起氧含量下降。術后并發(fā)癥及處理策略肥胖患者FRC減少，術后腸脹氣、疼痛等加重肺功能不全，易發(fā)生低氧血癥。與頭高位和平臥位相比，沙灘椅位更有利于