降鈣素原(PCT)的臨床應用

降鈣素原(PCT)的

臨床應用目錄降鈣素原的生成及特性降鈣素原在細菌感染和膿毒癥診斷中的應用降鈣素原與抗生素治療效果的檢測降鈣素原的局限性降鈣素原在感染病情監(jiān)測中的應用結論2一、降鈣素原的生成及特性

降鈣素原（PCT）分子結構細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下降鈣素原的生成降鈣素原的穩(wěn)定性和動力學降鈣素原的敏感性和特異性31.1降鈣素原（PCT）分子結構血清降鈣素(CT)的前肽物質分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內源多肽酶降鈣素原PCT分解細胞內特殊蛋白酶降鈣素正常情況下4降鈣素原的生成正常產生部位主要甲狀腺濾泡旁細胞內生成；少量肺及小腸神經內分泌細胞分泌降解特異的蛋白酶降解，半衰期為25-30h異位分泌部位肝臟、腎臟、白細胞、肺、肌肉、脂肪等正刺激因子脂多糖和各種敗血癥相關因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α）51.2、細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下降鈣

素原的生成左圖左側為正常組,只有甲狀腺和肺組織有少量分泌右側為膿毒癥組,身體所有組織都開始分泌PCT61.3降鈣素原的穩(wěn)定性和動力學PCT在血清/全血/血漿中非常穩(wěn)定室溫下放置24小時，PCT血漿濃度僅降低12%4攝氏度下放置24小時，僅降低6%PCT的誘導期比細胞因子類長，約4-12小時，但比CRP的誘導期明顯短71.4降鈣素原的敏感性和特異性PCTCRP動力學特征2-6小時明顯升高，峰值在12-48小時出現(xiàn)，半衰期為20-35小時最高水平的CRP只在2-3天后才出現(xiàn)，恢復正常水平有時會超出一個星期特異性誘導條件苛刻決定了其高特異性影響因素很多，其濃度與疾病的進展和預后相關性很弱與疾病嚴重程度相關性與疾病的嚴重程度以及病情隨著時間的推移的變化具有很好的相關性與SOFA評分的相關性很低，導致漏診重癥膿毒癥8WBC計數(shù):不同微生物感染時白細胞計數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計數(shù)，缺乏敏感性和特異性。CRP：一種急性時相蛋白，多種感染及非感染因素（如：急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術、腫癌浸潤等）均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。另外，肝功能嚴重受損的患者CRP水平低，易引起假陰性結果。因此，血CRP對細菌感染診斷準確性較差。常規(guī)感染檢測指標的缺陷9二、降鈣素原在細菌感染和膿毒癥早期診斷中的應用2.1膿毒癥的發(fā)展2.2膿毒癥的發(fā)展與死亡率的相關性2.3膿毒癥常見診斷指標的特點2.4膿毒癥診斷流程2.5降鈣素原對膿毒癥的診斷、預后及監(jiān)測各生物學指標的評估性能2.6細菌感染早期診斷10感染/外傷SIRSSepsisSevereSepsis（全身炎癥反應綜合癥）（膿毒血癥/敗血癥）（嚴重膿毒血癥）嚴重膿毒血癥并伴有至少1個以上器官出現(xiàn)功能障礙（心血管系統(tǒng)腎臟呼吸系統(tǒng)肝臟中樞神經系統(tǒng)）嚴重膿毒血癥,縱使給予了體液復蘇仍出現(xiàn)低血壓2.1膿毒癥的發(fā)展11膿毒癥的定義ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCMConsensusConference1992

“SepsisistheSystemicInflammatoryResponse

causedbyaninfection”“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians

美國胸科學會

SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine

危重癥監(jiān)護醫(yī)學學會感染全身炎癥反應綜合征膿毒血癥嚴重膿毒血癥122.2膿毒癥的發(fā)展與死亡率的相關性——Rangel-Fraustoetal,JAMA1995Angus,Crit.CareMed.2001,Moereretal.,Int.CareMed.2002死亡率隨病程發(fā)展而增加！13KumarA,etal.CritCareMed.2006膿毒癥是一種進行性的疾病!142.3膿毒癥常見診斷指標的特點◆臨床指征:SIRS標準(發(fā)熱WBC計數(shù)心跳過速呼吸頻率等)（不特異）◆微生物學:血培養(yǎng)(時間長：最少2-3天；操作要求高：一定的溫度、濕度、營養(yǎng)要求采血量大、消毒等等；靈敏度和特異性低)分子生物學檢測(成本較高；人為影響因素較多)培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報告

微生物感染診斷流程15培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報告

高特異性生物標記物對膿毒癥的快速診斷降鈣素原---

高特異性，指南推薦膿毒血癥早期診斷指標

CRP---低特異性，僅僅作為炎性反應標志物，易受類固醇藥物影響16PCT---膿毒癥診斷及風險評估德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針PCT參考范圍PCT＜0.50.5≤PCT＜22≤PCT＜10PCT≥10膿毒癥可能性小可能較有可能極有可能升級到重度膿毒癥或膿毒敗血癥休克低風險中度風險高風險極高風險臨床評估6-24小時后監(jiān)測，確定低PCT值6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT172.4膿毒癥診斷流程182.5降鈣素原對膿毒癥的診斷、預后及

監(jiān)測各生物學指標的評估性能標志物診斷預后監(jiān)測降鈣素原（PCT）+++++++++白介素6（IL-6）+++++++白細胞計數(shù)+++++內毒素++++++C反應蛋白（CRP）++++++人類白細胞DR抗原++++++蛋白質C++++白介素10（IL-10）++++非組蛋白蛋白質（HMG-1）++++++無論是對膿毒癥的診斷、預后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能——Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.膿毒癥標志物的分類192.6細菌感染早期診斷

細菌感染后2-3hPCT開始增加，6-8h快速、大幅升高，非常適用于早期診斷

BrunkhorstF.Metal,IntensCareMed1998,24:888-89220非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點

(ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應嚴重程度韓曉華中國當代兒科雜志

200721三、降鈣素原在感染病情監(jiān)測中的應用3.1膿毒癥監(jiān)測流程3.2評估感染的治療效果3.3外科大手術后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者膿毒癥的診斷22

在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化血PCT濃度與病程發(fā)展呈正相關可對感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷細菌感染嚴重程度判斷233.1膿毒癥監(jiān)測流程24腹膜炎患者，持續(xù)升高的PCT水平，提示差的預后，患者病情加重而死亡嚴重外傷導致膿毒血癥患者，PCT呈下降趨勢預示著成功的治療效果，感染控制、患者存活連續(xù)監(jiān)測PCT濃度可以更好地評估患者的預后25F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001PCT不斷在體內衰減，反映出抗生素治療的成功隨著患者對抗生素治療的響應，PCT血清水平典型變化過程3.3評估感染的治療效果26PCTCRP判斷大手術后細菌感染的敏感性和特異性由于細菌感染常發(fā)生于大手術后的1周，此時CRP水平因應急明顯升高，故不能反映疾病的嚴重度和細菌的感染。PCT水平在評估大手術后的疾病嚴重度、進展和預后優(yōu)于CRP，診斷感染和膿毒血癥的特異性優(yōu)于CRP。HensleerT,etal.Shock2003;20(5):420-42627

此類患者一般在24-48小時以內，PCT血清濃度會明顯上升，但是48小時以后，如果患者沒有出現(xiàn)細菌性感染，那么PCT血清濃度會急劇下降。因此，對于此類患者是否出現(xiàn)細菌感染的監(jiān)測，一般采用在48小時左右先進行一次PCT檢測，然后在72小時后再監(jiān)測PCT濃度，如果PCT呈現(xiàn)進行性降低，在一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象。3.4外科大手術后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者膿毒癥的診斷28四、降鈣素原與抗生素治療效果的檢測294.2降鈣素原---普通病房抗生素應用建議

PCT水平（ng/ml）細菌感染抗生素使用指導與建議PCT≥0.5極可能強烈建議使用應在抗感染治療開始后第3天、第5天、第7天復測PCT：如果PCT水平低于0.25ng/ml,停止使用抗生素；如果PCT峰值水平很高，則當PCT水平下降超過峰值水平的80%-90%時停止使用抗生素；如果PCT一直維持在高水平，考慮治療失敗，應調整抗生素治療0.25≤PCT＜0.5可能建議使用0.1≤PCT＜0.25不太可能不鼓勵使用對于下呼吸道感染的患者，以下情況應結合臨床考慮使用抗生素：1.呼吸或血流動力學不穩(wěn)定；存在嚴重的合并癥；入住ICU。2.雖然PCT＜0.1ng/ml,但為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）PSIV或CURB>3的患者，或慢性阻塞性肺疾?。–OPD)GOLDIV的患者。3.雖然PCT＜0.25ng/ml,但為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）PSIIV和V或CURB>2的患者，或慢性阻塞性肺疾?。–OPD)GOLDIII和IV的患者。PCT＜0.1極不可能不建議使用EuropeanRespiratoryDisease,2012;8(1):71-4

304.3降鈣素原--重癥病房抗生素應用建議——Lancet2010;375:463-7431作為抗生素療效判斷的指標

如果PCT在治療開始的72小時內每天較前一天下降30%以上，認為治療有效；反之，提示該治療效果不佳，應結合臨床情況調整治療方案。32根據PCT水平確定抗生素療程

一個抗生素治療方案持續(xù)1周左右就應該考慮其有效性，延長療程應慎重權衡。對某些疾?。ㄈ绶窝?、尿路感染）或成功去除感染灶后（感染導管拔除），經3-5天的抗生素治療后應用PCT進行評估，如果PCT水平較初始值下降90%以上，可考慮停止抗生素治療。33五、降鈣素原檢測的局限性5.1假陽性（非細菌感染，PCT水平升高）的可能原因5.2假陰性（細菌感染，PCT水平不升高的可能原因5.3如何避免假陰性/假陽性34PCT檢測的影響因素受以下因素影響

*

甲狀腺功能

是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物*

腎功能

嚴重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響*

類固醇藥物*自身免疫性疾病*

年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染355.1

假陽性（非細菌感染，PCT水平升高）的可能原因：■創(chuàng)傷后炎癥綜合癥：大創(chuàng)傷、嚴重燒傷、大手術后的前兩天■小細胞肺癌、支氣管癌