《金匱要略》黃瘺病證治及預后探析

《金匱要略》黃瘺病證治及預后探析

《缺錢策略》是醫(yī)學圣人張仲景關于傷寒雜病論的各種疾病的一篇文章。這是中國最早的地方性疾病雜志。理論價值高，臨床指導意義高。它被稱為經(jīng)典方劑的起源和治療各種疾病的起源。這是中醫(yī)學的四大經(jīng)典之一。其中,一病成篇的“黃疸病脈證并治第十五”,通過22條原文、7首方劑,詳細闡釋了黃疸病的病因、病機、分類、證治及預后,內(nèi)容豐富,為中醫(yī)學論治黃疸病留下了寶貴財富。1從“脾色必黃,瘀熱以行”和“瘀熱以行”為臨床方《金匱要略》對黃疸病病因病機的論述,雖以濕熱發(fā)黃為主,而重心則體現(xiàn)為“濕”。篇中“黃家所得,從濕得之”一語中的,闡明黃疸的發(fā)生與“濕”密切相關,后世醫(yī)家在此基礎上,得出了“無濕不作疸”的結論。而“脾色必黃,瘀熱以行”的點睛之筆,則進一步強調(diào)黃疸的發(fā)生與脾濕和血瘀的密切關系,指出了黃疸病因病機的演變路徑為:濕熱困脾→血行不暢→濕熱瘀蒸→脾色外現(xiàn)→黃疸。其中,“脾色必黃,瘀熱以行”與《傷寒論》“瘀熱在里,身必發(fā)黃”互為襯托,高度概括了黃疸的病因病機,深刻影響著后世對黃疸病立法處方的探究。后世醫(yī)家治療黃疸,除以“濕”為的而遵循仲景“諸病黃家但當利其小便”的治療大法外,還著眼于“瘀”,開拓了活血化瘀療法治療黃疸的新路徑。如:清代醫(yī)家唐容川“一個瘀字,便見黃疸皆發(fā)于血分,……脾為太陰濕土,主統(tǒng)血,熱陷血分,脾濕郁遏,乃發(fā)為黃”的高論及現(xiàn)代中醫(yī)肝病專家關幼波先生“治黃必活血,血活黃自卻”的至理名言、汪承伯教授重用赤芍治療瘀膽型肝炎的攻關研究等,極大豐富了中醫(yī)學論治黃疸的特色。2中醫(yī)對于黃酶病的認識《素問·平人氣象論》“溺黃赤,安臥者,黃疸?！奎S者,曰黃疸”及《靈根·論疾診尺》“寒熱身痛而色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也”是中醫(yī)學有關黃疸病名的最早記載,雖勾勒了黃疸病身黃、目黃、尿黃的臨床特征,卻無黃疸病的臨床分類?！督饏T要略》則以病因、病機為依據(jù),開黃疸病分類之先河,分類范圍不僅涵蓋身黃、目黃、尿黃之狹義黃疸,還涉及燥結發(fā)黃、虛勞萎黃等皮膚發(fā)黃類疾患,即狹義黃疸、廣義黃疸皆有之。2.1女勞瘺病之臨床病理以病因為依據(jù),《金匱要略》將黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸3種類型。谷疸,乃飲食不節(jié)(潔)使然,“寒熱不食,食即頭眩,心胸不安”、“小便不通”、“身體盡黃”的臨床特征,與現(xiàn)代醫(yī)學的黃疸型肝炎相吻合。酒疸,為嗜酒過度所致,“心中懊噥而熱,不能食,時欲吐”的臨床特征,與現(xiàn)代醫(yī)學的酒精性肝病相吻合。女勞疸,因房勞過度而發(fā),“額上黑,微汗出,手足中熱,薄暮即發(fā),膀胱急,小便自利”的臨床特征,雖非真正的黃疸病,卻可歸屬虛勞發(fā)黃范圍,類似于現(xiàn)代醫(yī)學慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥之色素沉著。谷疸、酒疸、女勞疸病久不愈,邪入血分,瘀血內(nèi)阻,皆可轉(zhuǎn)變?yōu)椤澳壳嗝婧?心中如啖蒜虀狀,大便正黑,皮膚爪之不仁,其脈浮溺,雖黑微黃”之黑疸。上述病因分類法,對臨床防治黃疸類疾患有著重要指導價值。上世紀80年代,以黃疸為主要表現(xiàn)的甲型病毒性肝炎大流行,即飲食不節(jié)(潔)、食用毛蚶而引發(fā),通過健康飲食文化的大力倡導,近30年來我國再未出現(xiàn)過大面積甲型病毒性肝炎流行。近年來,國人酒文化繁榮,其中因嗜酒過度而引發(fā)肝損傷性黃疸者不時現(xiàn)身,如何倡導健康的酒文化,任重而道遠。臨床上,因房勞過度而引發(fā)女勞疸者雖不多見,但面部色素沉著的女性病例卻不乏其人,其中部分患者因追求養(yǎng)顏美容效果而長期服用含類固醇激素保健品而出現(xiàn)腎虛浮熱之候,此與女勞疸之房勞傷腎相去不遠,亦引起關注。2.2對類型病的解以病機為依據(jù),《金匱要略》將黃疸分為6類:濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、火劫發(fā)黃、燥結發(fā)黃、女勞發(fā)黃、中虛發(fā)黃。濕熱發(fā)黃:濕熱發(fā)黃是《金匱要略》論治黃疸的主要類型,可能與仲景勤求古訓于《素問·六元正紀大論》“濕熱相搏,民病黃疸”的記載有關。以“脾色必黃,瘀熱以行”的病機路徑為導向,脈證特點為“脈沉,渴欲飲水,小便不利,發(fā)黃”的濕熱發(fā)黃,可分解為濕熱俱盛而見“寒熱不食,食即頭眩,心胸不安”的茵陳蒿湯證、濕重于熱的茵陳五苓散證、熱盛里實而見“黃疸腹?jié)M,小便不利而赤,自汗出”的大黃消石湯證及酒疸熱盛而見“心中懊噥或熱痛”的梔子大黃湯證。濕熱發(fā)黃的病機分類構,成就了后世黃疸陽黃證的劃分。寒濕發(fā)黃:寒濕發(fā)黃乃脾胃寒濕內(nèi)盛、濕郁脾色外現(xiàn)而致,脈證特點為“食難用飽,飽則發(fā)煩頭眩,小便必難”、“腹?jié)M”、“脈遲”。寒濕發(fā)黃的病機分類,成為后世陰黃證的主體內(nèi)容?；鸾侔l(fā)黃:火劫發(fā)黃的脈證特點為“發(fā)熱煩喘,胸滿口燥。一身盡發(fā)熱而黃,肚熱,熱在里”,乃誤用火劫致使熱邪壅盛,濕從燥化而成里熱壅盛之候。本證病情急劇,與現(xiàn)代醫(yī)學重癥肝病并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的臨床特征十分相近。燥結發(fā)黃:燥結發(fā)黃是津枯血瘀、胃腸燥結所致,乃針對萎黃而言,而非身黃、目黃、尿黃的黃疸病。女勞發(fā)黃:女勞發(fā)黃即“女勞疸”,《金匱要略》首先將其納入病因分類,強調(diào)房勞傷腎的內(nèi)在病因,其綜合病機為房勞傷腎、陰虛熱浮,兼濕熱瘀血,并可轉(zhuǎn)變?yōu)楹陴恪Ｖ刑摪l(fā)黃:中虛發(fā)黃乃脾胃虛弱、氣血虧虛所致,以“男子黃,小便自利”為脈證特點,與濕無關,屬于廣義黃疸的虛黃證、萎黃證范疇。3病因病機之組《金匱要略》“諸病黃家,但利其小便”的論述,揭示了黃疸病的治療當清熱利濕為引領,如此則可切中“黃家所得,從濕得之”、“脾色必黃,瘀熱以行”的病因病機關鍵。然而黃疸之成因非濕熱一端,故仲景根據(jù)表、里、寒、熱、虛、實之不同,以清熱利濕為主,汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法兼?zhèn)?詳盡論述了黃疸病的治療。3.1補虛固表以養(yǎng)血黃疸病篇“諸病黃家,但利其小便,假令脈浮,當以汗解之,宜桂枝加黃芪湯主之”的論斷,體現(xiàn)了汗法在黃疸病治療中的應用。通利小便雖為黃疸病的正治法,但若黃疸初起,有惡寒發(fā)熱、脈浮自汗的表虛證,而非內(nèi)熱影響者,則當汗解,宜用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以解表,加黃芪扶正以祛邪。此汗法為變法,治療黃疸的大法仍為利小便。然而,桂枝加黃芪湯終為補虛固表之方,只適用于表虛而濕熱不重的黃疸病患者。若為表實而濕熱內(nèi)郁的黃疸病患者,則需問道《傷寒論》“傷寒瘀熱在里,身必發(fā)黃,麻黃連紹赤小豆湯主之”。如此則表虛表實各一方,黃疸病兼表虛者用桂枝加黃芪湯,黃疸病兼表實者用麻黃連翹赤小豆湯,盡仲景黃疸病汗法之變。3.2《機理大論》再論“越之”《金匱要略》運用吐法論治黃疸病,僅見于酒疸病且病位在上脘者,原文論曰:“酒黃疸者,或無熱靖言,小腹?jié)M,欲吐,鼻燥,其脈浮者,先吐之”、“酒疸,心中熱,欲吐者,吐之愈”。此乃嗜酒過度,濕熱內(nèi)蘊而致;脈浮、欲嘔,病在上脘有上涌之勢,可因而越之,采用吐法。由此,可管窺仲景對《素問·陰陽應象大論》中“其高者,因而越之”經(jīng)典理論的深刻解析和應用。至于方藥,則可宗篇后附方“瓜蒂湯治諸黃”,方用瓜蒂水煎頓服催吐,使邪從上解。直接應用吐法治療黃疸病,目前臨床雖較少應用,但有研究報道證實,甜瓜蒂經(jīng)鼻黏膜給藥治療頑固性黃疸有效;此外,瓜蒂中的活性成分-葫蘆素,因有護肝、抗肝纖維化的作用而應用于慢性肝病的治療,可謂中醫(yī)經(jīng)典繼承與現(xiàn)代創(chuàng)新的例證,亦可理解為吐法論治黃疸病的異曲同工。3.3治黃酶之里,宜有硝石湯《金匱要略》論曰:“黃疸腹?jié)M,小便不利而赤,自汗出,此為表和里實,當下之,宜大黃硝石湯”,此為下法在黃疸病論治中的運用。其中,“黃疸腹?jié)M,小便不利而赤”一語,可測知黃疸病里內(nèi)濕熱結滯之盛實、陽明腑實之“成熟”;而“此為表和里實”一句,則知此類黃疸病的論治無須徘徊于外有表邪誤下而致外邪內(nèi)陷之患,只需專注于里實即可。既然如此,何不當機立斷?“當下之,宜大黃硝石湯”,腑熱得泄,濕隨熱除,則黃疸可退。此大黃硝石湯之下法方可謂治療黃疸病真正意義上的“下法”,因其主要功用在于蕩滌胃腸積滯之濕熱之實;而其他治療黃疸病含有大黃的方劑諸如茵陳蒿湯、梔子大黃湯等,雖有大黃之“下”,但其主要功用則專注于釜底抽薪之清泄熱邪,屬“清”法范疇,臨床應用不可不知。3.4小柴胡湯和胡湯和養(yǎng)肝木湯《金匱要略》“諸黃,腹痛而嘔者,宜柴胡湯”之論,暗藏玄機,直指黃疸病的又一論治方法-和法。從病機分析,黃疸病“腹痛而嘔”,乃少陽樞機不利、肝木犯胃使然,取和法解樞機不利、調(diào)肝木橫逆,理直氣壯。從方藥辨析,“宜柴胡湯”則襯映和法,因柴胡之輩,乃和解之品。其柴胡湯之用,可遵仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”之訓,或予和解少陽之小柴胡湯,或予兩解少陽陽明同病之大柴胡湯,甚則調(diào)和肝脾之四逆散、逍遙散等柴胡類方劑,亦不犯古。目前,“柴胡湯”類方劑已廣泛應用于易發(fā)生黃疸的肝膽胰等?？萍不嫉闹委?臨床療效可圈可點,此為師古不泥古、繼承當發(fā)揚的最好詮釋。3.5“不可下也,于用之也?！睂ひ挕督饏T要略》黃疸病篇,但見溫法之理,原文論曰:“陽明病,脈遲者,食難用飽,飽則發(fā)煩頭眩,小便必難,此欲作谷疸。雖下之,腹?jié)M如故,所以然者,脈遲故也?！逼渲?“脈遲”二字最為關鍵,寓寒濕蘊脾“欲作谷疸”之理,僅此而已,無法無方。然而,讀《金匱》豈能忘《傷寒》?《傷寒論》“傷寒發(fā)汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在里不解故也。以為不可下也,于寒濕中求之”一論,精妙漸露,“于寒濕中求之”,何法堪當?溫法是也。原文雖未提及方藥,但后世據(jù)此演繹了當今臨床廣泛應用的“陰黃”的黃疸分類,厘定了溫化寒濕的治法及仲景理中湯、四逆湯等加茵陳的方藥,影響深遠。3.6不同盛之同一,均在同一社會生活中運作之不同清法即清熱利濕法,為《金匱要略》論治黃疸的重頭戲,是治療黃疸病的主要方法?？v觀仲景所論黃疸病之諸多證型,以濕熱發(fā)黃最為多見,臨證時要辨別濕盛、熱盛或濕熱兩盛之不同,并在“諸病黃家,但利其小便”總原則的指導下,隨證治之。濕熱俱盛者,用茵陳蒿湯,即原文之“谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發(fā)黃,為谷疸,茵陳蒿湯主之”;熱偏盛者,用梔子大黃湯,即原文之“酒黃疸,心中懊憹或熱痛,梔子大黃湯主之”;濕偏盛者,用茵陳五苓散,即原文之“黃疸病,茵陳五苓散主之”,此為以方測證。其中,茵陳蒿湯可謂治黃之第一方,在此基礎上運用現(xiàn)代科技手段開發(fā)的茵梔黃注射液、茵梔黃顆粒等新型制劑,則更是當今治療黃疸類疾患不可或缺的重要品種。3.7血血虧虛之候《金匱要略》論治黃疸病之補法,似乎僅為氣血不足之虛黃(萎黃)而設,因原文論曰:“男子黃,小便自利,當與虛勞小建中湯”。但若仔細琢磨,則未必盡然。身黃、目黃、尿黃之黃疸病,若病情遷延不愈,則氣血精微虧虛之候在所難免。諸如部分頑固性慢性乙型肝炎、肝硬化患者,每可察見黃疸纏綿不退的征象,臨床上此類患者在進行中醫(yī)病名診斷時或可冠以“虛勞病”病名;部分手術治療的阻塞性黃疸患者,術后黃疸殘留,亦可顯現(xiàn)氣血虧虛之象,等等。凡此種種,以小建中湯為主方,略配清淡之清熱利濕之品,或可柳暗花明。因此,該補法既適用于虛黃(萎黃)證,還可靈活應用于身目黃染的黃疸病。此外,僅適用于津枯血瘀、胃腸燥結、肌膚失養(yǎng)之萎黃證的豬膏發(fā)煎,因具有補虛潤燥、滑腸通便的效用,故亦可納入補法范疇。3.8小麥粥顧護胃氣《金匱要略》論治黃疸病消法之用,當推硝石礬石散證。硝石礬石散具有消瘀散結、清熱化濕之功,專為瘀血內(nèi)阻之黑疸而設,方中石類藥物易傷胃氣,需用大麥粥顧護脾胃,故不適用于脾腎兩傷之腹?jié)M證。由于黑疸是由女勞疸轉(zhuǎn)變而來,因此若要治療女勞疸本證,則需針對女勞疸腎虛的病機要點而施以補腎方藥,臨證須仔細甄別。4小加快治療患者中黃酶原證的治療《金匱要略》“黃疸病,小便色不變,欲自利,腹?jié)M而喘,不可除熱,熱除必噦。噦者,小半夏湯主之”一段,論述了寒濕黃疸病誤用清法后變生呃逆的證治。其小半夏湯之用,乃針對黃疸誤治變證之標-“噦”,屬治標之法,而非黃疸病正治之方,“噦”證消除后,則仍需專注于黃疸病本證的治療。臨床上,寒濕黃疸病誤用清法致“噦”尚可辨別,而濕熱黃疸重用、過用清法致“噦”難免疏略。濕熱黃疸用清法施治,屬正治治本之法,但重用、過用苦寒清解之品,則留苦寒傷陽之弊,若有“噦”變,小半夏湯亦可。尚須識此,勿令誤也。5基于病史、疾病位置和副作用的眼色藝術黃疸的預后5.1治未病學思想“黃疸之病,當以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇為難治”,是《金匱要略方論》根據(jù)病程判斷黃疸病預后的名言。其中,“十八日為期”乃土旺之期,因土無定位,寄望于四季之末各十八日,與《臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》篇首“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之”、“故實脾,則肝自愈”等警句,前后呼應,蘊涵了中醫(yī)學豐富的治未病學思想。而“治之十日以上瘥,反劇為難治”,則與現(xiàn)代醫(yī)學對黃疸型肝炎肝衰竭發(fā)生時限的界定十分吻合,足見仲景之圣。因此,臨床上對于黃疸病應早期施治,并最大限度縮短自然病程,避免病情惡化。5.2黃酶病的預后“……,發(fā)于陰部,其人必嘔;陽部,其人振寒而發(fā)熱也”,是《金匱要略方論》根據(jù)病位判斷黃疸病預后的論述。其中,“陰部”是為脾胃之里、“陽部”則指營衛(wèi)之表,陰部之“嘔”、陽部之“振寒而發(fā)熱”分別指示了黃疸病病位之深淺,病位深者難醫(yī),病位淺者可治。5.3滿者難