急性心梗致心源性休克行主動脈球囊反搏術急救護理

急性心梗致心源性休克行主動脈球囊反搏術急救護理

急性心臟?。╥a）患者的死亡率約為5%10%，通常發(fā)生在40%以上的心肌壞死區(qū)域。死亡率高達80%95%，單純藥物治療的長期生存率僅為10.15%。動脈內(nèi)皮細胞（iap）是目前臨床應用廣泛、有效的機械輔助循環(huán)裝置。1967年,Kantrowitz首次將IABP應用于臨床并獲得成功。IABP是再灌注治療的重要輔助治療手段,可以有效提高患者的生存率,其治療機理為IABP球囊在心臟舒張期充氣,心臟收縮前放氣,由此產(chǎn)生雙重血流動力學效應,使心肌供血供氧增加,心肌耗氧量下降,以達到改善心功能的目的。但在使用IABP術中,約為10%～15%的患者會出現(xiàn)并發(fā)癥,如出血、栓塞、感染及球囊破裂等,影響治療,細致的護理可預防或及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以做出相應處理。現(xiàn)將筆者于2009年在北京安貞醫(yī)院進修時所遇急性心梗致心源性休克行IABP術急救護理報道如下。1臨床數(shù)據(jù)本組患者8例,男6例,女2例,年齡55～81歲,平均62.8歲。其中5例為急性廣泛前壁心肌梗死,3例為下壁、右室心肌梗死。2方法2.1bp治療的意義嚴密觀察生命體征變化,按醫(yī)囑調(diào)整升壓藥物的濃度及輸液速度,使血壓維持在90/50mmHg以上。向患者做好解釋工作,告知患者IABP治療的重要意義,用通俗易懂的語言解釋手術過程及術后恢復過程以取得合作。如果患者煩躁,可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。右股動脈穿刺術區(qū)備皮。備好主動脈球囊反搏導管,肝素沖洗液(生理鹽水500ml+肝素鈉5000U),2%利多卡因,急救藥品,除顫器,檢查反搏儀器是否處于工作狀態(tài),報警裝置是否打開,所用氦氣瓶氣體是否充足。按醫(yī)囑抽血檢查血常規(guī)、出凝血時間、動脈血氣,檢查靜脈留置針通路是否通暢。2.2球囊導管接反采血協(xié)助醫(yī)生打開反搏導管盒,右股動脈穿刺部位碘伏消毒,鋪無菌洞巾,2%利多卡因局麻后由醫(yī)生穿刺股動脈,從股動脈插入球囊導管,床旁X線下證實球囊導管尖端置于左鎖骨下動脈開口下方2～3cm后,球囊導管尾端接反搏儀。操作過程中護士應嚴密觀察心電示波、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。選擇合適的體表心電圖導聯(lián)觸發(fā),使之與心動周期同步。反搏比從1∶1開始,病情好轉后調(diào)整反搏比至1∶2或1∶4,然后撤機。3組患者術后總體情況見表16例患者在使用IABP治療后心率逐漸恢復正常,血壓逐漸上升,周圍循環(huán)狀況得到明顯改善,尿量明顯增加,四肢逐漸回暖,升壓藥物的用量逐漸遞減。1例患者出現(xiàn)術側肢體足部動脈搏動較弱,1例患者出現(xiàn)尿量明顯減少均予及時糾正。本組患者無肢體嚴重缺血、栓塞、大出血、腎功能衰竭、球囊破裂等其它并發(fā)癥的發(fā)生。4護理4.1肌梗死疾病的預防由于應用IABP患者都住在重癥監(jiān)護病房內(nèi),治療時患者需絕對臥床,穿刺側下肢平伸,以防導管打折,加上心肌梗死疾病本身引起的身體不適,如胸痛、呼吸困難等,患者大多產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理,患者常感到孤獨而表現(xiàn)憂慮心理狀態(tài),所以在使用前要反復向患者及家屬解釋其必要性、有效性和安全性。應給予患者安慰,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時盡量減輕患者不適,如使用氣墊床,左右肩背部輪換墊軟枕,按摩受壓皮膚,床鋪整潔,室內(nèi)溫度適宜等。4.2反索壓過高或過低,及時通知醫(yī)生監(jiān)測血壓,使反搏壓維持高于血壓1.33～2.66kPa,才能起到輔助循環(huán)的效果,如反搏壓過高或過低應及時通知醫(yī)生。再有就是密切觀察壓力曲線的變化,當壓力曲線不良時,要檢查球囊導管各連接系統(tǒng)是否連接好,有無漏氣;球囊管是否脫出、移位;球囊管中心管腔是否阻塞,檢查無誤,壓力曲線仍無改善應立即通知醫(yī)生,看是否需調(diào)節(jié)球囊充氣量,導管型號是否恰當?shù)取?.3外固定導管的內(nèi)固定術妥善固定球囊導管,術側肢體用寬膠布沿大腿縱向固定,術側肢體保持伸直,嚴格制動。限制翻身,翻身時應保持術側下肢與身體呈一直線,避免穿刺側屈曲受壓。并以向術側翻身為主且不超過40°?；颊弑３制脚P位或床頭抬高,但不應>30°,術側下肢平伸(踝部可用約束帶固定)。密切觀察IABP外固定導管內(nèi)有無血跡,每隔半小時肝素鹽水沖管1次,防止血栓。根據(jù)激活凝血時間(ACT)值調(diào)節(jié)肝素用量,使ACT值保持在正常值的1.5～2.0倍,即180～240秒。為確保管道通暢及壓力穩(wěn)定,每班護士接班后,對壓力轉換裝置重新校零,調(diào)壓力,隨時觀察導管連接處有無血液返流,保持管內(nèi)無血,防止血栓。妥善固定遠端導管,以防導管扭曲、移位、脫出。壓力換能器的位置在患者腋中線水平,妥善固定在床邊。導管的位置不能移位,若球囊過高可影響左鎖骨下動脈血流,導管尖端可能損傷主動脈內(nèi)膜造成主動脈夾層;導管位置過低可導致腎灌注不足而出現(xiàn)腎功能不全。4.4足背動脈采血的臨床處理及尿量的發(fā)生肢體嚴重缺血、栓塞、大出血、腎功能衰竭、球囊破裂、感染、升主動脈夾層動脈瘤等是IABP的主要并發(fā)癥。其中,下肢缺血發(fā)生率最高,一般發(fā)生在IABP的輔助治療的早期,IABP導管置入后影響了下肢動脈血供,使術側肢體發(fā)生缺血。因此筆者在護理中應嚴密觀察足背動脈搏動情況,觀察并比較雙側足背搏動的強弱、溫濕度、皮膚顏色、體表痛覺,及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況,及時處理。本組病例中,有1例患者出現(xiàn)術側肢體足背動脈搏動較弱,肢端皮膚溫度明顯低于另一側,及時發(fā)現(xiàn)后立即采取保溫、被動活動肢體、抬高肢體15°等措施,癥狀很快好轉。IABP置管后腎功能改變也較常見,而尿量是反映腎功能最簡單直觀的數(shù)據(jù)?；颊咴谑褂肐ABP期間應密切觀察尿量變化,準確記錄每小時的尿量和24h的總量。尿量明顯減少可能是氣囊尿管壓迫腎動脈開口,此時應降低反搏比例,改為1∶2或降低氣囊導管的充氣量。本組資料中有1例患者出現(xiàn)尿量明顯減少,匯報醫(yī)生后予降低反搏比例,尿量很快恢復正常。4.5iabp的觸發(fā)測量血壓和心率,1次/15min,平穩(wěn)后每30min測1次;觀察心電圖變化,確保以R波為主的ECG,注意心率、心律變化,及時發(fā)現(xiàn)心律紊亂。IABP主要是依據(jù)ECG的QRS綜合波中的R波觸發(fā)球囊周期性啟動,應固定好心電圖電極片,避免因患者躁動,搬抬患者和患者出汗過多,使心電圖電極片脫落,造成IABP終止啟動。護理巡視病房時勤觀察電極片是否牢固,心電圖的異常變化和IABP工作是否正常,以確保IABP的有效觸發(fā)。IABP最有效的心律是竇性心律,心率80～110次/min,IABP反搏效果有賴于QRS波的波幅(R波的波幅<0.5mv不能正確有效觸發(fā)),心跳的節(jié)律和頻率。嚴重心動過速(HR>150次/min),心動過緩和QRS波幅多變及室顫均可影響球囊反搏效果甚至停搏,護理中要注意患者的心電圖變化,特別是心律、心率及QRS波群的動態(tài)變化,這是筆者術后監(jiān)控的重要指標。4.6心電監(jiān)護的管理保持病房絕對安靜,謝絕探視。患者絕對臥床休息,保持床鋪清潔整齊,及時更換濕污的床單、被套、病員服。妥善固定心電監(jiān)護儀導管、IABP導管、輸液管、氧氣管等。股動脈穿刺處每天用安爾碘消毒,更換敷料,觀察穿刺處有無紅腫、滲血等情況,并遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染。加強患者的營養(yǎng)支持,予低鹽、低脂、高蛋白、易消化的食物,進食新鮮蔬菜水果,少量多餐,保持大便通暢。適當按摩和被動活動肢體,以預防褥瘡。4.7撤除iabp當患者精神狀態(tài)良好,組織灌注佳,四肢溫暖,生命體征平穩(wěn),已停用升壓藥物,收縮壓>13.3kPa,平均動脈壓>9.33kPa,無惡性心律失常時,患者可撤除IABP。撤機應逐漸進行,由1∶1(氣囊充氣:心率)降至1∶2和1∶3,反搏氣囊容量由40ml減至30ml,再逐漸減至20ml,嚴密觀察24～48h,血流動力學穩(wěn)定后停用肝素4～6h,ACT降至200秒以下時拔管。在排盡球囊內(nèi)氣體后,手指按壓穿刺處上方,將球囊導管連同套管一起拔出,并讓動脈血沖出數(shù)秒,將可能附著在管壁的血栓輕輕帶出,然后徒手按壓穿刺處30min,然后彈力繃帶加壓包扎6～8h,并絕對臥床24h,解除制動,逐漸下床活動。5iabp治療并發(fā)癥的臨床應用隨著IABP應用范圍不斷擴大,自20世紀80年代用于心血管內(nèi)科患者的輔助治療。IABP的使用對搶救心肌梗塞并心源性休克患者,在短時間內(nèi)起到了改善血流動力學的作用,能有效恢復梗塞區(qū)心肌早期灌注,