前列腺癌的放射治療進展-羅文廣

前列腺癌的放射治療進展安徽省立醫(yī)院放療科羅文廣1前列腺癌根治術后放療前列腺癌的根治性放療晚期前列腺癌姑息性放療前列腺癌近距離放療2.必要性適應癥輔助放療挽救性放療放療技術劑量范圍前列腺癌根治術后放療3.前列腺癌根治術后放療輔助性放療(ART)是指，對前列腺癌根治術后存在局部復發(fā)高危因素的患者，在PSA復發(fā)前，給予前列腺瘤床預防性輔助放療以降低復發(fā)風險。挽救性放療(SRT)4.5.SWOG-8794?術后放療（n=214）vs.術后觀察（n=211）?入組條件：至少包括pT3（侵透包膜、侵犯精囊）、切緣陽性一項?放療劑量：60-64Gy?放療-手術間隔時間：≤16w?中位隨訪12.6年ThompsonIM,JUrol,181;956,20096.術后觀察組無遠處轉移生存 （MFS）放療觀察放療觀察總生存（OS）P=0.016P=0.023結論：輔助RT可降低pT3或切緣陽性前列腺癌患者的遠處轉移率，改善總生存。

7.WiegelT,etal,JCO,27:2924-2930,2009?術后放療（n=193）vs.觀察（n=192）?入組條件：pT3-4N0M0?放療劑量：60Gy?放療-手術間隔中位時間：81days?中位隨訪53.7個月ARO9602/AUOAP09-958.結論：輔助RT改善了未測出PSA的pT3前列腺癌患者的無生化失敗生存。

無生化失敗生存（術后未測出PSA）放療觀察72%54%無生化失敗生存（所有患者）放療觀察9.?術后放療（n=502）vs.術后觀察（n=503）?入組條件：至少包括pT3（包膜、精囊侵犯）、切緣陽性一項，年齡≤75歲?放療劑量：60Gy/6w?放療-手術間隔中位時間：90days?中位隨訪10.6年EORTC-22911BollaM,TheLancet,19October201210.術后放療顯著改善了患者的生化無進展生存BollaM,TheLancet,19October2012觀察39.4%5年10年觀察無生化進展生存率PFS（PSA＞0.2ng/ml為生化進 展）

RT RT61.8%11.必要性適應癥輔助放療挽救性放療放療技術劑量范圍前列腺癌根治術后放療12.13.2018-EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer14.15.前列腺癌根治術后放療輔助性放療挽救性放療是指，在前列腺癌根治術后PSA復發(fā)（PSA≥0.2ng/ml）、但無遠處轉移的情況下，給予前列腺瘤床或瘤床與周圍淋巴引流區(qū)的局部補救性放療。對于前列腺癌根治術后生化復發(fā)或臨床局部復發(fā)的患者，只要無遠處轉移，應當及時給予挽救性放療，生化復發(fā)患者PSA越低，挽救性放療療效越好。16.術后生化復發(fā)定義17.2018-EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer18.?UltrasensitivePSA:可以精確到0.01ng/ml以下?入組條件：72例高?；颊撸╬T3或切緣+）行術后輔助放療，所有患者均無淋巴結轉移，且均未行內分泌治療。?觀察指標：生化復發(fā)(BCR)，并分析BCR與術后

uPSA、包膜受侵、精囊受侵、GS及切緣的關系?中位隨訪52個月。超敏感性PSA(uPSA)在高危前列腺癌術后放療中的重要作用C.R.KingUniversityofCaliforniaLosAngeles19.術后PSA水平術后2年無生化復發(fā)生存率術后5年無生化復發(fā)生存率PSA≤0.02ng/ml96%85%PSA≥0.03ng/ml71%40%?結果：?術后uPSA≥0.03ng/ml和GS8-10的患者生化復發(fā)率明顯增高。?術后首次uPSA＞0.03ng/ml患者的中位生化復發(fā)時間是17-25個月。C.R.KingUniversityofCaliforniaLosAngeles20.?結論：?1）uPSA≥0.03ng/ml提示進展為生化復發(fā)危險性很高。?2）通過檢測uPSA，可早期開始挽救放療，改善預后。C.R.KingUniversityofCaliforniaLosAngeles21.放療后生化復發(fā)定義2018-EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer22.術后輔助放療術后挽救放療收錄研究收錄病例4項92410項1885分析術后放療前PSA水平與bNED的關系

Kingc.IJROBP,80:1-3,201123.術后輔助性放療結果Kingc.IJROBP,80:1-3,201124.術后挽救性放療結果作者Kingc.IJROBP,80:1-3,201125.5y無生化復發(fā)生存隨著放療前PSA增高而下降Kingc.IJROBP,80:1-3,201126.Thepre-SRTPSAlevelandSRTdosebothcorrelatedwithBCR,showingthatrelapse-freesurvivaldecreasedby2.4%per0.1ng/mLPSAandimprovedby2.6%perGy.27.2018-EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer28.必要性適應癥輔助放療挽救性放療放療技術劑量范圍前列腺癌根治術后放療29.術后放療劑量輔助/挽救放療試驗患者數量中位放療劑量（Gy）5年無生化失敗生存率

King等

Catton等

Tsien等

Chawla等

Stephenson等EORTC-22911 Buskirk等

SWOG-8794 Anscher等Kalapurakal等

Spiotto等

Taylor等

38 28 57 5415401005 368 425 89 41 84 7160（60-64）60（54-65）65（60-75）64.8（60.4-64.8）64.8（63-66）6064.8（54-72.4）60-6466（54.6-70）65（60-70）70（67.8-70）70（60-78）25%29%35%35%37%45%46%47%50%57%58%66%30.Ohri.EurJCancer.2011.放療劑量每增加1Gy，5年無生化失敗生存增加2.6%Ohri等對25項研究共3828例前列腺癌患者資料進行了meta分析31.術后放療范圍前列腺床±盆腔淋巴結區(qū)32.前界：膀胱后壁1-2cm側界：骶恥直腸生殖部筋膜后界：直腸系膜筋膜恥骨聯合上緣以上MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361–368,201033.恥骨聯合上緣以下前界：恥骨聯合后邊界側界：閉孔內肌、肛提肌后界：直腸前壁MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361–368,201034.MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361–368,2010上界：恥骨聯合上方3-4cm膀胱尿道吻合口下界：膀胱尿道吻合口下8-12mm1.膀胱尿道吻合口（VUA）在CT上難以辨認，在MRI上易識別；如果VUA仍然顯示不清，下界定于尿道球上方。2.CTV上界不超過輸精管斷端；有時輸精管難以辨認，如沒有肉眼可見病變或殘留精囊，上界不超過恥骨上3-4cm。35.注意：1、是否照射淋巴結引流區(qū)——存在爭議2、具體情況靈活處理（切緣陽性、精囊殘存）3、輔助與挽救放療均適用-Roach公式（盆腔淋巴結轉移經驗公式）

LN+=2/3PSA+(GleasonScore-6)×10-臨床上多采用：LNM＞15%或高危，建議照射盆腔術后放療范圍——盆腔36.前列腺癌根治術后放療時機：ART在術后4~6個月（通常在泌尿功能恢復后），SRT在PSA≥0.2ng/ml后盡早開始。照射范圍：前列腺瘤床±盆腔淋巴引流區(qū)劑量：大多數研究DT60~70Gy，ART中位DT61Gy，SRT中位DT65Gy。（NCCN推薦DT64~72Gy,EauSRT>66,USASRT>64-66Gy.)37.前列腺癌根治術后放療前列腺癌的根治性放療晚期前列腺癌姑息性放療前列腺癌近距離放療38.前列腺癌的根治性放療概述前列腺癌放療新進展放療技術（外照射）照射靶區(qū)劑量39.GroupMSKCC

(T1-T21819)ClevelandClinicFoundation(localizedprostatecancer1682)

Cases7-yearbRFSCases8-yearbRFSBrachy73374%EBRT34077%62870%,RP74679%105472%P=0.1P>0.05RadiotherOncol.2004Apr;71(1):29-33.

JClinOncol.2002Aug15;20(16):3376-85.

40.JAMA：體外放療+雄激素剝奪治療+近距離治療是Gleason評分9-10分前列腺癌患者最佳治療方案

12個醫(yī)療中心開展回顧性隊列研究共1809名Gleason評分9-10分前列腺癌患者前列腺根治術(RP)、體外放療(EBRT)+雄激素剝奪治療、EBRT+雄激素剝奪+近距離治療(EBRT+BT)患者腫瘤特異性死亡、遠處轉移以及總生存期的影響JAMA.

March6，2018

41.各組調整后5年前列腺癌特異性死亡率為12%、13%以及3%，EBRT+BT治療對降低前列腺癌特異性死亡風險效果最為顯著(HR0.38)。不同療法5年的遠處轉移風險分別為24%、24%和8%，EBRT+BT治療遠端轉移風險最低(HR0.27)。不同療法患者7.5年的全因死亡率分別為17%、18%和10%，在首個7.5年的隨訪期間，EBRT+BT治療患者全因死亡風險最低。對于接受EBRT或RP治療的患者，腫瘤特異性死亡、遠端轉移以及全因死亡風險在治療后7.5年內以及7.5年后差異不顯著。JAMA.

March6，2018

42.接受根治性前列腺癌切除術的患者，尿漏的中度或嚴重問題與接受放射治療的患者相比幾乎增加了三倍（分別為14％和5％）。CEASAR研究調查了2011年和2012年被診斷患有前列腺癌的2,550名男性，結果發(fā)現接受根治性前列腺癌切除術的男性患者報告的泌尿和性功能下降程度大于接受放射治療的患者。值得注意的是，本研究中77％的接受手術治療的患者接受了機器人手術治療。

JAMA.2017;317:1126-40

前列腺癌哪種治療方式可以提高生活質量：放療or手術？43.盡管接受手術的男性平均年齡比接受放療的男性年輕6歲（62歲vs68歲）,有較好的基線功能，但與放療相比接受根治性前列腺癌切除術的男性更多的受到性功能障礙的困擾，（44％vs28％;P<0.001）。關于腸道功能方面，前列腺癌切除術與放療相比，腸道打結，便血和腸道緊迫性頻率相似。與放療相比，根治性前列腺癌切除術治療的男性在3年內排便困難幾率較低（3％vs7％）

JAMA.2017;317:1126-40

44.Chen等最近也開展了一項前瞻性隊列研究，在2011年至2013年間北卡羅萊納州的1141位前列腺癌患者接受了治療，前列腺癌切除術后24個月的性功能差，57.1％的男性報告了正常的基線性功能，27.2％的男性接受了放療。在基線尿控制正常的男性中，前列腺癌切除術后24個月僅有34.3％報告正常，而放療組則為73％。對于腸功能，基線功能正常的男性中，57.4％在前列腺癌切除術后功能正常，放療后為42.7％。

JAMA.2017;317:1141-50

45.Wilt：前列腺癌各治療手段的副作用單純手術單純放療內分泌治療

尿失禁 便頻性功能障礙35% 1%56%12% 3%43%11% 3%86%

對于局限期前列腺癌，放射治療與根治性前列腺切除療效相當，損傷減少46.2023/11/2847.前列腺癌放療新技術進展圖像引導：在線糾正擺位誤差TOMOTherapy水凝膠間隔物電磁定位器4D實時追蹤技術（calypso）大分割放療與SBRT48.圖像引導放射治療（IGRT）患者接受分次治療的過程中，存在擺位誤差，靶區(qū)形狀以及與周圍危及器官的位置關系會發(fā)生變化，影響治療的精確性。最常用的處理方法是對臨床靶區(qū)外放一定的間距，間距的寬度足以保證在有擺位誤差和靶區(qū)運動情況下，靶區(qū)不會漏照。但它是以更大范圍的周圍正常組織、尤其是危及器官的被照射為代價的。圖像引導放療(Image-GuidedRadiotherapy,IGRT)新技術可以較為有效地解決上述問題，提高放療的準確性和精確性。圖像引導放療將直線加速器和CT機完美結合，在治療前和治療中獲取病人的解剖信息。對擺位誤差和分次間的靶區(qū)移位采用在線校位，提高放療的準確性和精確性，顯著減小臨床靶區(qū)需要外放的間距。49.這種成像技術是目前應用最廣的圖像引導技術，它使用大面積非晶硅數字化X射線探測板，機架旋轉一周就能獲取和重建一定體積范圍內的CT圖像。這個體積內的CT影像重建后的三維影像模型，可以與治療計劃的患者模型匹配比較,并自動計算出治療床需要調節(jié)的參數。錐形束CT（ConeBeamCT,CBCT）50.前列腺癌患者調強放療和圖像引導放療的效果，前列腺和精囊腺靶區(qū)的等效均勻劑量（EUD）分別為96.8%和96.9%，直腸EUD分別為70.1%和47.3%，膀胱EUD分別為79.4%和72.2%。圖像引導放療對正常組織器官的保護明顯優(yōu)于調強放療，提示了圖像引導放療的優(yōu)越性。51.TOMOTherapy螺旋斷層放射治療系統(tǒng)TOMO是集IMRT（調強適形放療）、IGRT（影像引導調強適形放療）、ART

(自適應放療）、DGRT（劑量引導調強適形放療）于一體，其獨創(chuàng)性的設計使直線加速器與螺旋CT完美結合，突破了傳統(tǒng)加速器的諸多限制，在CT引導下360度聚焦斷層照射腫瘤，對惡性腫瘤患者進行高效、精確的治療。52.它有51個弧，可進行360度旋轉聚焦斷層照射，在標準治療時間內，產生形成千上萬個照射子野，以螺旋方式包繞腫瘤病灶實施精準照射等中心誤差可小于±0.1毫米，比普通直線加速器精確了5到10倍。靶區(qū)邊緣劑量下降梯度陡峭，正常組織受量有限。用MVCT收集影像，不僅能矯正擺位誤差，還可計算當天照射的實際劑量分布，用來評估和調整以后分次治療的計劃，即為ART或DGRT。53.JCancerResTher.

2014Jul-Sep;10(3):575-82.

54.JCancerResTher.

2014Jul-Sep;10(3):575-82.

55.SpaceOAR水凝膠顯著降低了與前列腺癌放射治療相關的直腸和尿毒性以及性功能喪失的風險

IntJRadiatOncolBiolPhys.2017;97:976-85

水凝膠間隔物56.直腸前間隙1.6vs12.63.9mm直腸劑量明顯下降V70(12.4%to3.3%,P<.0001).降低了晚期直腸毒性(3-15months)，2.0%and7.0%(P=.04），沒有超過1級的反應。MRI掃描在12個月時完全吸收。IntJRadiatOncolBiolPhys.2015;92:973-8057.At3years,moremeninthecontrolgroupthaninthespacergrouphadexperiencedaMIDdeclineinbowelQOL(41%vs14%;P=0.002)andurinaryQOL(30%vs17%;P=0.04).

IntJRadiatOncolBiolPhys.2017;97:976-85

Atotalof222menwererandomized2:1tothespacerorcontrolgroupandreceived79.2Gy.

58.Calypso系統(tǒng)用兩個或多個Beacon應答器來進行對治療等中心的精準持續(xù)定位。Beacon應答器用于通過輻射照相和電磁方法對要接受治療的軟組織進行標記。永久Beacon應答器要永久植入前列腺和前列腺周組織（即前列腺床）。電磁定位器追蹤技術（calypso）59.在每次治療前，用Calypso系統(tǒng)進行目標定位，在治療過程中持續(xù)進行實時靶區(qū)跟蹤。所有治療規(guī)定的閾值為2毫米；這樣，如果目標在任何方向上移動超過2毫米，就中止治療，或調整患者的位置以繼續(xù)治療.60.大分割放療與SBRT61.前列腺癌哪種治療方式可以提高生活質量：放療or手術？放療在泌尿和性功能方面優(yōu)于手術。雖然放療后腸道毒性可能會惡化，但現在這種毒性作用可以通過使用現代放射技術（如圖像引導）大大減輕。隨著放射治療技術的進步，放療后患者的生活質量不斷提高，而前列腺癌手術（盡管已經開展了較新的技術，如腹腔鏡或機器人輔助前列腺癌根治術）會長期影響患者的生活質量。62.63.前列腺癌的根治性放療概述前列腺癌放療新進展放療技術（外照射）照射靶區(qū)劑量64.放射治療技術—外照射常規(guī)放療精確放療：3DCRT(三維適形放療）IMRT（適形調強放療）IGRT（影像引導的放射治療）VMAT（容積旋轉調強放射治療）TOMO（螺旋斷層放射治療）65.步驟體位固定及定位CT掃描圖像傳輸至計劃系統(tǒng)靶區(qū)和危及器官勾畫放療計劃制定及評估計劃驗證同機CBCT掃描，在線糾正擺位誤差實施治療66.放療靶區(qū)勾畫GTV（大體腫瘤區(qū)）:前列腺及包膜CTV（臨床靶區(qū)）:低危CTV同GTV（前列腺及包膜）中危CTV為前列腺及包膜+1cm精囊根部±盆腔淋巴結引流區(qū)高危CTV為前列腺及包膜+2cm精囊根部+盆腔淋巴結引流區(qū)，T3b期（精囊受侵）CTV為前列腺及包膜+全部精囊+盆腔淋巴結引流區(qū)外照射—靶區(qū)勾畫

LNM%=2/3(PSA)+(GS–6)x1067.

PTV（計劃靶區(qū)）=CTV+0.5cmmargin（前后左右），向上下方向方向外放1cm.

盆腔淋巴引流區(qū)PTV=CTV+前后0.8～

1cm，左右0.7～0.8cm，頭尾0.5～1cm外照射—靶區(qū)勾畫68.69.70.RTOG盆腔淋巴引流區(qū)勾畫指南

盆腔淋巴結包括:

遠端髂總S1-S3骶前 髂外 髂內閉孔IJROBP,200871.72.劑量(Gy)%局部控制率照射劑量和局部控制率曲線LevegrunS,2000MSKCC73.照射劑量對生存率的影響RCTAuthorsYearNoStagePSAng/mlDoseRTPFS/bNEDOS(5-y)MDACCPollack2000150151cT1-3N0M070Gy78Gy常規(guī)適形69%*79%PROG95-092004197195cT1b-T2bN01570.2GyE79.2GyE質子+光子66%*86%NACanada20055351cT2-3pN0M066Gy75Gy常規(guī)IM+常規(guī)29%#61%94%92%Dutch2005669T1-4N06068Gy78Gy常規(guī)常規(guī)+IMRT*P<0.05,#為生化失敗率74.

盆腔淋巴引流區(qū)預防45~50Gy

前列腺+精囊腺劑量78~81Gy外照射—照射劑量正常組織限量直腸50Gy≤50%70Gy≤20-25%膀胱50Gy≤50%70Gy≤30%股骨頭35Gy100%45Gy60%60Gy30%RTOG:<5%@50Gy小腸

0%@52Gy;V50<5%結腸

0%@55Gy;V50<10%75.局限期前列腺癌依據風險程度放療建議

低危T1–T2aPSA<10ng/mLGS≤63DCRT/IMRT=78Gy

中危T2b–T2cPSA10–20ng/mLGS73DCRT/IMRT≧78Gy+新輔助及輔助內分泌治療4-6個月

高危T3–T4PSA>20ng/mLGS8–103DCRT/IMRT≧80Gy +新輔助及輔助內分泌治療2-3年，18個月？76.前列腺癌根治術后放療前列腺癌的根治性放療晚期前列腺癌姑息性放療前列腺癌近距離放療77.轉移性前列腺癌姑息放療晚期前列腺癌局部侵犯，或淋巴結轉移，遠處轉移等可能導致疼痛、血尿、尿路梗阻和下肢水腫等相應癥狀；姑息減征，權衡獲益。骨轉移（可能導致疼痛、病理骨折和脊髓壓迫征等）78.前列腺癌骨轉移的治療內分泌治療化療免疫治療外放射治療靶向治療:地諾單抗核素治療：氯化鐳-223止痛藥物破骨細胞抑制劑治療79.放射治療骨轉移適應證：骨疼痛負重部位骨轉移的預防性放療減少病理性骨折（負重部位骨轉移的病理性骨折發(fā)生率約為30