事故傷害 報告表_第1頁
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文檔簡介

事故傷害報告表單位名稱單位性質(zhì)單位地址聯(lián)系電話性別身份證號碼出生年月工種參加工作時間事故發(fā)生時間事故發(fā)生地點(diǎn)傷害部位同意（單位公章）年月日注：1.事故發(fā)生24小時內(nèi)報人力資源和社會保障局工資股、工傷保險所各一份。2.提交此表只表明向社會保險行政部門告知發(fā)生事故，是否申請工傷認(rèn)定以提交《職工工傷認(rèn)定決定書》為準(zhǔn)。用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害或者被診斷為職業(yè)病之日起30日內(nèi)向人力資源和社會保障局提交《職工工傷認(rèn)定決定書》，未按時提交的，提交《職工工傷認(rèn)定決定書》前的全部費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。3.此表一式四份（可以打印、不得復(fù)寫）：人力資源和社會保障局工資股、工傷保險所、用人單位、受傷職工各一份。

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