護(hù)理不良事件報告單

護(hù)理不良事件報告單填單日：年月日科室：床號：姓名：性別：年齡：住院號：在下面合適的□內(nèi)打√1、入院日期：年月日發(fā)生日期：年月日時分2、值班人員：3、不良事件類型：□運送中病情變化□誤吸/窒息□院內(nèi)褥瘡□墜床□跌倒□走失□自殺猝死□導(dǎo)管脫出/拔出□咽入異物□識別患者錯誤□給藥錯誤□輸血錯誤□輸液反應(yīng)感染□暴力行為□針刺傷□咬破體溫表□割傷□外傷/燙傷□燒傷（□火□電）□失竊火災(zāi)□蓄意破壞□醫(yī)療材料故障□儀器故障□爭吵/打架□藥物外滲□其他4、不良事件發(fā)生前診斷5、患者情況：不良事件發(fā)生前不良事件發(fā)生后生命體征BpmmHgP次/分R次/分T℃BpmmHgP次/分R次/分T℃精神狀況神志清□有定向力□不安□無定向力半昏迷□昏迷□其他：神志清□有定向力□不安□無定向力半昏迷□昏迷□其他：運動□獨立□輔助支持□限制在床/輪椅□獨立□輔助支持□限制在床/輪椅殘疾無□聽力下降□行動不便□視力缺損其他：無□聽力下降□行動不便□視力缺損其他：其他說明6、不良事件發(fā)生前24h用藥：□無□利尿劑□尼古丁/鎮(zhèn)靜□抗高血壓□抗抑郁□其他7、不良事件發(fā)生前采取特殊預(yù)防措施：□無□陪伴□已告知□床邊扶欄□動作設(shè)備□床邊便器□標(biāo)識□躁動約束□填報不良事件報告表□其他：8、不良事件發(fā)生地點：□病房□治療室□換藥室□處置室□走廊□廁所□病區(qū)外□其他：9、不良事件發(fā)生原因：□患病生理因素（□年老體弱□久病不愈□病情惡化）□病患心理因素（□情緒不穩(wěn)□精神失常）□人為因素□醫(yī)療材料故障□儀器故障□設(shè)備故障□場地□環(huán)境因素酒癮□毒癮□與制度有關(guān)□與流程有關(guān)□其他：10、損傷認(rèn)可：□無明顯外傷□擦傷□撞傷□燒傷/燙傷□關(guān)節(jié)脫位□骨折□出血□刺傷□挫傷潰爛□其他：11、不良事件目擊：□無□有，目擊者：12、不良事件發(fā)生的事實（包括不良事件發(fā)生經(jīng)過、發(fā)生后治療、發(fā)生后護(hù)理及發(fā)生后檢查結(jié)果等情況）：13、是否通知家屬：□是于時分通知家屬?！醴裨?4、不良事件發(fā)生時護(hù)士在病區(qū)：□做治療護(hù)理□交接班□巡視病房□護(hù)理文件書寫□其他15、不良事件發(fā)生時的處理：（當(dāng)班護(hù)士填寫）□立即通知醫(yī)生，時間：于時分通知醫(yī)生；醫(yī)生于時分看望患者?！趿⒓赐ㄖā蹩剖易o(hù)士長□值夜班護(hù)士長□行政總值護(hù)士長□行政總值班□保安）收繳危險物品□加強護(hù)理防范□予以勸慰及支持□請家屬親友多注意□其他：16、不良事件發(fā)生后處理方法：（科室護(hù)士長填寫）報告護(hù)理部□報告質(zhì)控科□報告院感辦□報告醫(yī)務(wù)科□報告相關(guān)職能科室□個別培訓(xùn)□在職教育□個案分析□科室護(hù)士討論□常規(guī)/流程/政策改變□其他：17、科室是否發(fā)生過類似事件：□是（本年度次）），□否環(huán)境因素物品因素18、討論分析：按魚骨頭分析圖進(jìn)行分析人的因素管理因素19、排列圖原因票數(shù)百分比累計數(shù)累計百分?jǐn)?shù)注：累積三等分?jǐn)?shù)＜80%為主要，80%~90%為次要因素，90%~100%為相關(guān)因素。20、改進(jìn)意見（科室護(hù)士長填寫）：21、安全小組調(diào)研意見：